1　麻醉科質量控制專家共識（2014）

于布為　王保國　田鳴　朱斌　嚴敏　李天佐（執筆人）　姚尚龍　黃宇光（負責人）

麻醉科作為臨床二級學科，承擔著臨床麻醉、急救復蘇、重癥監護、疼痛治療等臨床工作和相應的教學、科研任務，其業務場所包括手術室內和手術室外。隨著臨床醫學的發展，麻醉科在醫療機構中的重要作用越來越凸顯，特別是在醫療安全保障、運行效率方面發揮著平臺和樞紐作用，在舒適化醫療方面起著主導作用。安全與質量管理是麻醉學科管理的重點內容，涉及制度、規范、流程、硬件、人員管理等多個方面。

一、基 本 要 求

（一）總體要求

1.麻醉科應設立“科室質量與安全工作小組”。科主任（或負責人）為質量控制與安全管理的第一責任人，應有專人負責麻醉質控相關報表及登記。科室應制定相應的工作制度，定期和不定期召開質量控制小組會議并有開展工作的記錄。定期開展麻醉質量評估，將麻醉并發癥的預防措施與控制指標作為科室質量安全管理與評價的重點內容。

2.建立麻醉信息系統并納入醫院信息系統，并以此為麻醉科質量控制的技術平臺。麻醉科質量控制小組應對涉及麻醉質量的相關指標建立月年度統計檔案，并促進各項指標不斷改進和提高。

3.麻醉科質量控制工作應涵蓋麻醉及其相關的工作場所，包括手術室、手術室外實施麻醉的醫療單元、麻醉科門診、疼痛門診、PACU、麻醉準備室等。

（二）人員要求

1.人員資質

（1）從事臨床麻醉及相關工作的醫護人員應具有相應的資格證書、執業證書和相關崗位培訓的合格證書，定期考核合格。

（2）按照醫療機構的分級實行相應的麻醉醫師資格分級授權管理制度，并落實到每一位麻醉醫師。麻醉醫師資格分級授權管理應執行良好、無超權限操作情況。定期對麻醉醫師執業能力評價和再授權，并有相關記錄。

2.技術力量配備

麻醉醫師及相關人員的數量須與麻醉科開展的業務范圍、手術醫師數量、手術臺數、年手術總量和手術臺周轉等情況相適應。總體上，手術室內麻醉應按照麻醉科主治（含主治）醫師以上與手術醫師（術者）的數量之比不低于13配備，手術室外麻醉及門診需另外配備人員。每臺手術的麻醉均需合理配備有效技術力量以保證麻醉的安全和質量。麻醉醫師連續工作時間應小于8小時，以免過度疲勞或消耗過大的體力。

3.崗位職責與人員培訓

麻醉科應建立并履行各級各類人員崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。應有相應的設施、資金和時間用于專業培訓。應有各級各類人員培訓方案，包括崗前培訓、住院醫師培訓、繼續教育培訓、新藥使用培訓、新技術培訓、新設備使用培訓等。

（三）設備及耗材管理要求

1.設備管理

（1）麻醉科應設專人（可兼職）負責麻醉科儀器設備的檢查、保養、報修和消毒。貴重儀器應建立使用檔案，包括購買時間、價格、驗收報告、啟用時間、使用說明書、維修記錄等內容。

（2）所有儀器設備應定期檢查，其中麻醉機、監護儀等設備每日麻醉前均需檢查，保證處于完好狀態且隨時備用。

（3）按要求對設備、設施（如中心供氧、中心負壓吸引、麻醉廢氣等）進行質量檢查。應有任何情況下設備出現故障時的應急預案和措施，確保患者安全。

2.設備配備

（1）基本設備（必備項目）

A.手術間及手術室外麻醉場所

每一個手術間及手術室外麻醉或疼痛治療操作場所應配備以下設備和設施：高流量（>10L/min）供氧源及吸氧裝置、麻醉機、多功能監護儀（至少可監測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度）、氣道管理工具、吸引器、簡易人工呼吸器、應急照明設施等；全身麻醉需配備呼氣末二氧化碳監測儀；兒童和嬰幼兒須配備專用的氣管插管裝置、可用于小兒的麻醉機和監護儀。

B.PACU基本設備配備

PACU應配備如下設備：麻醉機或呼吸機（至少一臺）、吸引器、急救車、氣道管理工具、簡易人工呼吸器，除顫儀等。每張PACU床位須配備吸氧裝置和監護儀。

（2）急救設備（必備項目）：

每一個麻醉治療區域均應配備急救設備并保證功能完好，包括搶救車、困難氣道處理工具、除顫儀等。

（3）專用設備：

根據開展臨床麻醉的特色、特殊手術和患者病情的實際情況，可選擇下列專用設備：有創血流動力學監測儀、心輸出量監測儀、呼吸功能監測儀、體溫監測及保溫設備、肌松監測儀、麻醉深度監測儀、麻醉氣體監測儀、血氣分析儀、自體血回收機、出凝血功能監測儀、血細胞比容或血紅蛋白測定儀、滲透壓檢測儀、血糖監測儀、超聲定位引導裝置、經食管心臟超聲檢查設備、神經刺激器、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、困難氣道處理裝置、轉運危重患者使用的轉運呼吸機和監護儀、麻醉機專用消毒機等。

3.麻醉耗材管理要求

建立麻醉耗材管理制度，并指定專人負責。

（四）麻醉藥品管理

1.制定麻醉藥品管理制度，實行基數管理。對藥品領用、存儲、標識、發放、回收實施監管。藥品管理應有醫院職能部門的督導、檢查、總結、反饋記錄，并有改進措施。

2.建立新藥使用管理制度。

3.搶救藥品應由專人負責，所有藥品要定期清查有效期，隨時進行補充和更換。

4.建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。

二、麻醉科制度與規范建設

（一）麻醉科制度

1.麻醉科應建立完善的管理制度，保證日常工作有序、高效運行。各項制度裝訂成冊，便于員工查閱和執行。

2.重點制度應包括（但不限于）：麻醉醫師分級授權管理制度、三級醫師負責制、主麻醫師負責制、麻醉前訪視與討論制度、患者知情同意制度、麻醉風險評估制度、麻醉前準備和檢查制度、病歷書寫規范與管理制度、麻醉管理制度、手術安全核查制度、死亡和疑難危重病例討論制度、麻醉科院內感染管理制度、麻醉不良事件上報制度、危重患者搶救制度、臨床用血管理制度、人員培訓和準入制度、儀器設備維修保養制度、麻醉用具消毒保管制度、藥械準入制度、新技術和新項目準入制度、藥品管理制度、交接班制度、麻醉后恢復室管理制度、手術室外麻醉管理制度、疼痛治療管理制度等。

3.建立科室突發事件處理流程、制度和預案，及時有效處理各種意外事件。制定相應的逐級呼叫機制，科室成員需提供應急通訊方式，確保麻醉科應急預案與其他科室及醫院應急預案的無縫對接。主要內容應包括：醫療糾紛處理、群體傷搶救、火災、地震、爆炸、停電、停水等緊急情況的處理預案。應定期對相關應急預案進行培訓和演練，不斷提高抵御風險的能力。

4.應定期對制度進行增補、修訂，以適應發展需要。應保證全員知曉制度并有效執行。

（二）麻醉科技術規范

1.麻醉科應有相關操作的技術規范和管理規定。

2.各級人員應在技術規范指導下開展相關臨床工作。

3.建立技術規范的培訓制度，并有相關培訓記錄。

4.麻醉科應不斷完善各項技術操作和臨床管理規范。

（三）流程管理

1.建立麻醉科相關工作流程，以促進科室高效運行。包括（但不限于）門診流程、會診流程、暫停手術流程、接臺手術流程、急診手術流程、術后鎮痛管理流程等。

2.不斷完善和優化各項流程。

（四）重點環節控制

對于涉及麻醉安全隱患的重點環節須加強管理和控制，降低麻醉風險。重點環節主要包括：麻醉誘導期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術室外麻醉等環節。

三、麻醉前質量控制

1.麻醉安排

麻醉科接到手術通知單后，由專門負責的麻醉醫師根據麻醉醫師資質、手術種類、麻醉難易程度、患者狀況、麻醉醫師的技術水平及業務能力予以合理安排，必要時向科主任報告麻醉安排情況。

2.麻醉前評估

（1）麻醉醫師于術前對患者情況及手術風險進行評估，分析麻醉和圍手術期間可能發生的問題和防治方法，對患者全身情況和麻醉風險進行分級。擬定麻醉方案，并填寫術前訪視評估記錄。

（2）急診患者根據病情由有資質的麻醉醫師決定術前評估內容和時間。

（3）非住院手術患者應在門診完成術前評估，并預約手術日期。

（4）對擇期手術疑難病例，手術科室應提前請麻醉科會診或共同進行術前討論。

（5）麻醉醫師應與患者或家屬溝通，說明擬定的麻醉方法、監測方法、有創操作、術后鎮痛方法、自費項目、可能發生的并發癥和意外，以及所采取的預防措施和備選麻醉方案等。指導患者如何配合麻醉，并告知禁食水的時間等。麻醉知情同意書由患者或被委托人、麻醉醫師簽字后存入病歷。

3.上報及討論制度

（1）術前訪視患者時若發現特殊疑難情況，應及時向上級醫師匯報。

（2）對術前準備不充分、需補充或復查必要的檢查項目者，麻醉醫師應向手術醫師提出建議，推遲或暫停手術，完善術前準備。

（3）對高危或麻醉處理十分復雜的病例，麻醉科應于術前向醫務科（處）報告，必要時由醫務科（處）組織有關科室共同進行術前討論。

4.麻醉前準備

（1）麻醉方案準備：

根據手術要求、患者身體狀況、本單位設備條件并考慮患者權益，選擇合適的麻醉方式，制定麻醉計劃，包括意外情況處理預案。

（2）患者準備

A.根據手術要求和麻醉方案對患者進行麻醉前準備工作。嚴格執行術前禁食水規定，指導患者停用或繼續服用常規用藥，盡可能改善患者全身情況，控制感染等并發癥。

B.所有接受麻醉的患者麻醉前均應建立靜脈通路（小兒可以在吸入麻醉下建立靜脈通路）。

（3）麻醉藥品與相關物品準備

A.用注射器抽好的各種藥品應有正確的標簽標注藥品名稱、劑量、濃度、抽取時間、患者姓名等，并集中放好，急救藥品應備好。

B.麻醉前準備好相關耗材和用品，包括：面罩、吸引裝置、氣管導管或喉罩、導引鋼絲、通氣道、牙墊等。

（4）麻醉設備準備

A.每一例麻醉均應常規準備麻醉機、監護儀、氧氣和吸氧裝置、吸引器。

B.對相應設備進行氣源、電源、耗材的連接。

C.按設備的要求開機、檢測，調整相關參數。麻醉前所有儀器設備應處于完好待用狀態。

（5）手術安全核查制度、手術風險評估制度與工作流程

A.建立并切實履行手術安全核查制度、手術風險評估制度與流程。

B.實施麻醉前、手術開始前和患者離開手術室前，麻醉醫師、手術醫師和手術室護士按《手術安全核查制度》有關要求進行三方核對，包括核對患者身份、手術部位等，并填寫手術安全核查表。

四、麻醉過程中質量控制

1.具有主治醫師及以上專業技術職稱任職資格的麻醉科醫生才能獨立實施麻醉，不具備獨立從事臨床麻醉工作資質的醫師應在上級醫師的指導下開展相應的工作。

2.實施麻醉時，嚴格執行診療規范和技術操作常規。所實施的醫療技術應符合《醫療技術臨床應用管理辦法》的規定。

3.任何情況下均應確保患者氣管通暢和有效通氣，包括自主呼吸和人工通氣。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。

4.應按照術前擬定的計劃實施麻醉。麻醉實施前變更麻醉方式、方法應有科學依據。科室應對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結和分析，并有持續改進措施。

5.對所有接受麻醉的患者全程監測脈搏血氧飽和度、心電圖、無創或直接動脈血壓。

6.術中應嚴密監測患者，關注手術進程，隨時與術者保持有效溝通。

7.建立緊急搶救情況下使用口頭醫囑的制度和相關流程。

8.切實執行手術中用血的相關制度與流程，嚴格掌握術中輸血適應證，有手術用血前評估和用血后療效評估。合理、安全輸血，積極開展自體輸血。

9.建立防范患者墜床的相關制度。特別是在特殊體位下和麻醉恢復期應密切看護患者，防止發生墜床。

10.出現并發癥或意外情況，應按麻醉前準備的預案采取必要的救治措施，并馬上通知上級醫師，全力保證患者安全。

11.應按照《病歷書寫基本規范》、《麻醉記錄單》（衛生行業標準WS329-2011）、《手術安全核查制度》要求填寫麻醉知情同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查表、麻醉記錄和麻醉后訪視記錄等醫療文書。

12.臨床科研項目中使用的醫療技術應嚴格執行相關管理制度并履行審批流程。

13.使用新開展的技術、手段和新藥前，應嚴格執行新技術管理規定，預先做好培訓，并有發生風險和并發癥的處理預案。

五、麻醉后質量控制

（一）恢復場所的選擇

1.所有患者麻醉后均應在適當場所進行恢復。

2.危重患者或術后需要較長時間連續監測生命體征的患者應轉送至重癥監護室進行恢復。

3.其他患者麻醉后應在PACU進行恢復。

4.部分非全身麻醉患者，手術結束后即達到出PACU標準，可直接送返病房觀察。

（二）PACU管理

1.應按床位數配備有資質的麻醉醫師和經過專業培訓的麻醉科護士。

2.建立健全PACU各項規章制度，應有患者轉入、轉出標準與流程。

3.由負責麻醉的醫師向PACU人員交班，并對患者入室情況進行共同評估。交接內容涉及：生命體征（血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸、意識等）、術中情況（手術方式、術中失血及補液情況、術中特殊情況處理及術中用藥等）及術后可能出現的問題與注意事項等。

4.PACU醫師和護士繼續對患者進行生命體征監測。密切觀察患者，預防和處理相關并發癥，如意識和精神障礙、呼吸抑制、循環波動、體溫波動、疼痛、惡心嘔吐、傷口出血等。如需專科醫師協助，可根據情況通知術者或請專科醫師會診。

5.患者在離開PACU前，應由麻醉醫師進行評估，符合離開PACU或離院條件的，由麻醉科相關人員負責送離手術室，或由陪護人員陪同離院。

6.記錄患者在術后恢復階段的生命體征、階段性評估情況以及患者進、出PACU的時間，并作為病歷的一部分，與病歷一同保存。

（三）患者轉入重癥監護室注意事項

1.手術結束前，由麻醉醫師根據患者情況與手術醫師協商決定是否進入重癥監護室。

2.轉入重癥監護室的患者由麻醉醫師、外科醫師、手術室護士共同轉送。轉送途中應連續監測生命體征，一旦出現意外情況由麻醉醫師和外科醫師共同負責處理。

3.患者平穩轉運至重癥監護室后繼續監測生命體征，由麻醉醫師和外科醫師分別向重癥監護室醫師和護士交班后，由重癥監護室醫師和護士負責患者的后續治療與恢復。

（四）術后隨訪

1.麻醉醫師根據不同情況對患者進行術后隨訪。

2.術后隨訪應重點關注麻醉恢復情況、鎮痛效果和并發癥。

3.術后出現并發癥應及時有效處理，并執行上報制度。

4.填寫麻醉術后訪視記錄，記錄生命體征、麻醉恢復情況、鎮痛效果和并發癥及處理情況。

（五）術后鎮痛管理

1.建立術后鎮痛管理相關制度和規范。

2.應有專人或實施術后鎮痛的麻醉醫師進行管理。

3.術后鎮痛隨訪重點為鎮痛效果及相關并發癥。應及時調整藥物劑量，在確保鎮痛效果的同時預防和處理相關并發癥。

六、妥善處理與麻醉相關的醫療安全（不良）事件

1.建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程。

2.建立網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。

3.麻醉科工作人員對不良事件報告制度知曉率應達到100%。

4.需持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。對于嚴重不良事件，需溯源分析并制定防范措施。

七、慢性疼痛治療和重癥監測治療的醫療安全管理

1.由麻醉科負責疼痛門診和疼痛病房時，應根據衛生行政管理部門的相關規定制定疼痛診療的具體管理規定，并遵照執行。

2.由麻醉科負責重癥監測治療單元時，應根據衛生行政管理部門的相關規定制定重癥患者診療的具體管理規定，并遵照執行。

八、建立質量控制和改進管理制度

1.科室應從麻醉工作量、麻醉質量、麻醉意外和并發癥等各方面入手，建立質量數據庫，設立若干質量監控指標，日常收集數據，定期開展質量評估，實施持續質量改進。

2.科室應有專人負責組織實施持續質量改進項目，經常性對科室管理相關制度、日常工作程序等進行質量管理。改進項目應提交科室質量控制小組討論、組織、實施、總結、標準化，制定相應的工作制度規范。

3.質量改進的基本模式是PDCA循環：計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處置（Action）等四個階段。科室管理應遵循PDCA的科學程序。

4.每次的質量改進管理過程，都應記錄在案，并整理為《持續質量改進記錄表》歸檔，科室應有專人負責資料的整理收集工作。科室每年至少要完成1項持續質量改進項目。