患者，男性，37歲。

主訴：“陣發(fā)性頭暈2年余，頭痛2個月”。

患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，陣發(fā)性。休息后可緩解，患者未給予診治。無頭痛，無惡心嘔吐，無視物不清，無四肢乏力，無肢體抽搐，無意識喪失。近2個月來患者出現(xiàn)無明顯誘因間斷性頭痛，以雙側(cè)額部明顯，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。性質(zhì)為鈍痛，無搏動，無放射性。休息后緩解不明顯，服用止痛藥物可緩解。

既往：2009年因右腮腺腺泡癌于外院行手術(shù)治療。余（?）。

查體：生命體征平穩(wěn)，神清，語利，粗測視力、視野無異常，雙瞳孔左∶右 = 3mm∶3mm，光反應靈敏，面紋對稱，粗測聽力正常，伸舌居中。肢體活動可，肌力、肌張力正常。深淺感覺未及異常，共濟協(xié)調(diào)；生理反射存在，病理反射未引出。病理征（?）。

MRI顯示：平掃：左側(cè)額葉內(nèi)見類圓形淺分葉狀長T ₁長T ₂信號，邊界清，大小約30mm × 29mm × 40mm，其內(nèi)信號欠均勻，可見條狀稍短T ₁等T ₂信號，周邊無明顯水腫；雙側(cè)側(cè)腦室額角受壓變形；中線結(jié)構(gòu)居中，腦溝和腦裂無異常發(fā)現(xiàn)。

增強：左側(cè)額葉病灶未見強化，見圖1-16。

MRI診斷：左側(cè)額葉占位：星形細胞瘤可能性大。

初步診斷：左額占位性病變，星形細胞瘤。

經(jīng)術(shù)前準備后行：冠切左額開顱腫瘤切除術(shù)。以病變投影為中心取發(fā)際內(nèi)冠狀切口，局麻后切開頭皮，皮瓣翻向鼻側(cè)，暴露顱骨，顱鉆鉆2孔后，銑刀銑下骨瓣約5cm × 6cm大小。見硬腦膜張力中等，骨窗四周懸吊硬腦膜，弧形剪開硬腦膜，翻向中線側(cè)，見左額上回皮質(zhì)呈灰白色，無明顯腦水腫，搏動可，張力中等。術(shù)中行超聲定位，腫瘤位于左額葉，沿縱裂向下分離，見腫瘤位于扣帶回上方，色白，質(zhì)軟，血供豐富，與腦組織邊界不清。顯微鏡下小心分離腫瘤與腦組織，切除腫瘤，保留額葉皮質(zhì)，腫瘤約4cm × 5cm × 5cm大小，左側(cè)大腦前動脈保護完整。術(shù)區(qū)細致止血，效果滿意后速即紗貼覆，腦壓不高。人工硬腦膜修補，減張縫合硬腦膜，以4枚鈦片固定骨瓣，縫合皮下，頭皮皮內(nèi)縫合術(shù)畢。術(shù)中出血約100ml。

病理報告：星形細胞瘤，WHOⅡ級（圖1-17）。

術(shù)后予以脫水、激素、抗癲癇、止血、抑酸、抗生素預防感染、對癥支持治療。患者恢復可，無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后查體基本同術(shù)前，無明顯神經(jīng)功能缺失癥狀及體征。切口愈合Ⅰ/甲。

術(shù)后72小時之內(nèi)復查磁共振：

平掃：左額可見開顱痕跡，局部骨板下可見薄層混雜信號。左額鐮旁可見片狀類CSF信號，邊界清，周邊環(huán)繞少量類水腫信號。腦室系統(tǒng)形態(tài)可，中線結(jié)構(gòu)居中，幕上腦溝裂池變淺。

增強：注藥后，左額病灶周邊及局部腦膜增厚強化（圖1-18）。

患者于術(shù)后7天出院。未給予放療及化療。定期隨訪，每3個月行MRI檢查。

術(shù)后3個月復查：

平掃：額骨呈術(shù)后狀態(tài)，左側(cè)額葉可見片狀長T ₁、T ₂信號影，局部腦溝顯示不清，左側(cè)側(cè)腦室額角略受壓，中線結(jié)構(gòu)居中，蝶鞍不大，垂體信號均勻，頭皮軟組織無腫脹。

增強：術(shù)區(qū)腦膜線狀強化（圖1-19）。

術(shù)后半年復查顯示：

平掃：左額骨質(zhì)連續(xù)性中斷，左額可見片狀長T ₁長T ₂信號影，邊界不清，信號不均，中線結(jié)構(gòu)基本居中，腦室系統(tǒng)大小尚可，左右對稱，局部腦溝略淺。

增強：左額局部可見輕度線性強化（圖1-20）。

患者為男性，37歲，從發(fā)病年齡上來講為星形細胞瘤高發(fā)年齡。患者慢性起病，術(shù)前無神經(jīng)功能缺失癥狀、無癲癇發(fā)作，僅為非特異性癥狀：頭暈，頭痛。查體無陽性體征。WHOⅡ級星形細胞瘤往往無特異性癥狀，起病隱匿。此病人KPS評分為90分，術(shù)前KPS評分高者，預后亦佳。

影像學MRI：長T ₁長T ₂信號，無明顯水腫，增強：病灶未見明顯強化。符合典型的彌漫性星形細胞瘤表現(xiàn)。腫瘤邊界的確認往往需要在T ₂WI上。

根據(jù)腫瘤位置，選擇冠切左額開顱，入路選擇經(jīng)縱裂暴露腫瘤。利用腦組織自然間隙入路可最大限度地減少腦組織損傷，是微創(chuàng)理念的關(guān)鍵。手術(shù)中應用超聲定位，較導航定位更為方便。目前術(shù)中超聲在腫瘤邊界確定方面基本與術(shù)中MRI導航相符合，且操作簡便，故有較大的應用前景。手術(shù)中腫瘤邊界確認除了超聲外還要根據(jù)腫瘤與腦組織的色澤差異、質(zhì)地差異等辨認腫瘤邊界，位于額部的腫瘤由于處于相對非重要功能區(qū)，可以稍擴大切除達腫瘤邊界外1～2mm，直到鏡下看到正常質(zhì)地的腦組織。而處于頂葉、丘腦及島葉等功能區(qū)的膠質(zhì)瘤則盡可能地在瘤內(nèi)切除，避免擴大至腫瘤邊界外，以免影響功能區(qū)。腫瘤切除后復測超聲，直到超聲顯示腫瘤切除徹底為止。術(shù)中超聲需與顯微鏡下所見結(jié)合，有時超聲邊界與肉眼所看不相符合，需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗判斷。

此患者年齡小于40歲，手術(shù)切除徹底，術(shù)后病理報告為：星形細胞瘤WHOⅡ級，無間變。術(shù)后未給予放療及化療。定期隨訪。未見腫瘤復發(fā)。