當病變位置深在或病灶位于重要皮質區，手術會帶來巨大危險時，有的學者提倡保守觀察的做法，保守觀察延遲了無癥狀病人的治療相關風險。但可能增加腫瘤進展的風險，隨之而來的是新的神經功能缺失癥狀、頑固性癲癇以及腫瘤去分化的風險。由于最初的影像學診斷可能不正確，而且腫瘤生長速度是無法預測的，有時腫瘤體積突然的增大可使得手術效果急劇的下降，使得原本可切除的而且對放療有效的病灶變成難以切除的對后續治療抵抗的病灶。觀察等待做法的另一個弊端是病人對疾病的無法預知性所帶來的心理壓力，可能導致病人的抑郁，從而使得病人的生活質量下降。

外科干預包括：開顱手術切除病灶、開顱活檢或立體定向病灶活檢術。具體方式由病人狀態、病灶位置、外科醫師習慣而定。外科干預目的包括：確立診斷、減輕神經系統癥狀、減輕腫瘤占位效應、減少腫瘤負荷。

立體定向或影像學引導下的活檢可以通過最小的創傷得到病理診斷。早期活檢的好處是可以早期發現潛在惡性傾向的病灶以避免不必要的觀察等待，為下一步治療方案的選擇提供依據。活檢相關的手術風險較低，發生率和死亡率不足1%。活檢的缺點由于腫瘤的異質性所導致的誤診或者腫瘤的分級不準確。在體積較大的腫瘤中，活檢與開顱手術標本所得的病理結果一致率較低。多點活檢也許對這部分病人有幫助。

①腫瘤破壞或壓迫重要功能區；②引起局部神經功能缺失；③腫瘤在隨訪過程中生長加快；④腫瘤所致顱內壓增高甚至腦疝；⑤腫瘤產生頑固性癲癇等情況，此時需要開顱病灶切除術。

①取得足夠量的標本和有代表性的組織，明確組織和分子診斷；②減少腫瘤負荷，以阻斷其復發和惡變的發生率，從而可能提高總生存率；③減輕腫瘤占位效應，改善神經系統癥狀；④控制癲癇發作。

行最大限度腫瘤切除。大量的文獻證實：最大程度的擴大切除可能提供更好的預后。最大程度的擴大切除也降低惡性轉化的風險。手術切除程度與術后膠質瘤的去分化過程、復發時間、病人生存情況及預后等有著密切關系。大量回顧性文獻證實最大限度的外科開顱切除腫瘤手術能夠有效減少腫瘤復發，延長生存率和改善預后。Smith等回顧性分析了從1989年到2005年之間在UCSF216例低級別膠質瘤手術病人得出結論：病灶切除程度與總生存率明顯相關。在切除率為97%病人中五年生存率至少為90%，而在切除率不足90%的病人中，五年生存率為76%。在一項1996—2007年Johns Hopkins醫院的研究當中，McGirt等發現，與近全切除相比，完全切除是一項獨立的提高總生存與無進展生存的指標。完全切除與近全切除的五年生存率分別為：95%、70%，中位進展期分別為7、3.5年。

術中超聲、功能腦電圖、無框架導航、術中實時影像技術等可幫助神經外科醫師更廣泛地切除病灶。術中超聲技術提供實時數據，可明確腫瘤的邊界，區分腫瘤及瘤周水腫、囊變、壞死、或鄰近正常腦組織。盡管超聲的作用受到手術創傷帶及血性液體的干擾，術后磁共振顯示的腫瘤邊界與術中超聲所探及的基本相符合。術中磁共振可使得腫瘤切除更徹底，特別是肉眼難以區分的腫瘤浸潤組織。皮質功能電刺激技術對于位于皮質及皮質下重要功能區的腫瘤可減少致殘率。對于語言通路上的腫瘤，術中喚醒監測技術仍是最低致殘率并最大范圍切除腫瘤的最佳辦法。多種手段的應用使得神經外科醫師根據不同腦功能結構個體化的切除，將永久性神經功能缺失減小至2%以下，從而使得患者的生活質量得以保護。特別是在皮質電刺激下的膠質瘤手術顯著降低永久神經功能缺失，提高腫瘤全切除率、生存獲益。皮質電刺激技術可以監測到病人個體化的腦功能結構動態變化，從而可以采用分期手術的方法進行更廣泛的腫瘤切除。

在手術時機的選擇上仍存在爭議。一種觀點為觀察等待策略。歐洲癌癥治療中心在22 845例低級別膠質瘤的回顧性研究中將①年齡＜40歲；②腫瘤最大直徑＜3cm；③影像學上腫瘤無強化；④無神經功能損害；⑤僅有癲癇發作且藥物能夠有效控制的病人列為低危險組，其他為高危險組。在低危險組病人中早期手術治療并未顯著性改善存活時間及預后。因此在影像學和臨床資料能確定高度符合彌漫性星形細胞瘤的情況下采用延遲手術并進行動態觀察（每3～6個月復查MRI）的方法對此低危險組病人可能更為適宜。此即為近年來國外研究中強調的觀察等待策略。在隨訪過程中如果1年內影像學顯示病灶明顯增大，則應積極采取手術治療。而目前另一種觀點認為大部分彌漫性星形細胞瘤在惡變前一直在持續性生長，隨著時間的推移將發展為惡性膠質瘤，傾向更早期治療。早期手術的潛在優勢即減少惡性去分化的風險，減少發展為頑固性癲癇的風險，明確診斷，使合適的治療計劃早期完成。

全切除或者近全切除術后并不一定必須要立即行術后放療。①病人年齡大于40歲；②腫瘤無法完全切除；③術前有神經功能缺失癥狀被認為是復發或進展的高危因素，一般給予術后立即放療。一般認為年輕病人只有在復發時才考慮放療而不應該術后立即放療。術后行立即放療與腫瘤進展時再行放療相比可以延長無進展生存期，而對總生存期并無改善。

一項EORTC隨機試驗對放療的時機做了研究，340例病人隨機分成兩組，一組為術后立即給予放療，另一組為術后直到影像學或臨床腫瘤進展后再給予放療。盡管術后立即放療組無進展生存期較長（5.3年vs．3.4年，P＜0.0001）但兩組的總生存期未見統計學差異（7.4年vs．7.2年，P = 0.872）。

歐洲癌癥治療研究組織（EORTC） 首先發表了關于低級別星形細胞瘤是否存在放療療效的劑量相關性的前瞻性隨機臨床研究。在此項研究中379例開顱病灶切除或活檢的低級別膠質瘤病人隨機分為低劑量組（5周內給45Gy）和高劑量組（6.6周內給59.4Gy）。隨訪74個月后，低劑量組與高劑量組在5年生存率、無進展生存率上均無差異。North Central Cancer Treatment Group（NCCTG）和the European Cooperative Oncology Group（ECOG）于2002年發布了一個關于放療效果與劑量依賴關系的類似隨機對照臨床試驗研究結果，從1986年到1994年間203例病人被隨機分成低劑量和高劑量放療兩組，低劑量組分為28次給予50.4Gy，高劑量組分為36次給64.8Gy。隨訪6.4年，未見劑量相關效應。高劑量組發生放射性壞死的危險增高。

綜上所述：彌漫性星形細胞瘤未見存在放療效果與劑量依賴關系，放療的最佳劑量為50～54Gy，每次1.8Gy。到目前為止，無臨床證據表明立體定向放射治療對彌漫性星形細胞瘤有作用。

化療在彌漫性星形細胞瘤中并不強調，或僅在手術中發現可疑間變病灶或非手術治療的病人或病灶復發時應用。化療方案一線用藥為替莫唑胺，50～200mg/m ²連續5天，每隔28天1次。二線用藥包括：①單用亞硝基脲類：卡莫司汀（BCNU）靜滴，210 mg/m ²每6周1次；羅莫司丁（CCNU）口服，110mg/m ²，每6周1次；②聯合化療方案：PCV：丙卡巴肼（procarbazine） + 羅莫司丁（CCNU）+ 長春新堿（vincristine）。

治療流程見圖1-7。