- 解讀自殺：中國文化背景下的社會心理學研究
- 張杰
- 14846字
- 2019-12-13 20:38:37
第一節 中國的自殺現狀簡介
一、中國的自殺率
自殺率指的是自殺人數與總人口之比，通常以十萬分之幾來計算。在不同的歷史時期，每個社會都有特定的自殺傾向，這種傾向的相對烈度就可以通過自殺率來衡量。一般將每年自殺率在9.0以下者歸為自殺率較低的國家，將每年自殺率在10.0~19.0之間者歸為自殺率居中的國家，將每年自殺率超過20.0者列為高自殺率國家。
由于中國死亡登記制度尚不完善，自殺率目前還缺乏全國性的全面系統的統計資料，已有的相關自殺率的流行病學調查都比較分散。加上自殺死亡原因的特殊性和中國的政治文化背景，自殺死亡報告中存在一定的錯報、漏報問題，所以數字波動比較大，這種情況在全球的死因報告中都存在（王黎君、費立鵬、黃正京等，2003）。由于數據來源及所采用的統計方法的不同，關于中國自殺率的報道也有較大的差異。
根據世界衛生組織（WHO）的數據推算，中國的自殺率在20世紀七八十年代為18.4/100000，1979年為14.46/100000，1989年為17.18/100000，1988年為17.1/100000，1994年為13.9/100000（趙梅、季建林，2000）。美國哈佛大學研究人員在一項“全球疾病負擔”（GBD）的研究中估算1990年中國的自殺率為30.3/100000（謝立中，2015）；而中國官方報道的自殺率則為22.2/100000（Zhang，Jia，Wieczorek et al.，2002）。上述兩個結果均低于世界衛生組織及國外研究機構對中國1998年自殺死亡人數的估計（41萬）（WHO，1999）。
自20世紀80年代起，就有中國學者陸續報告國家、省區市及縣各級地區自殺率的統計數據。1996年在第三屆全國危機干預暨自殺預防學術會議上，學者何兆雄報告中國內地1989年的自殺率為17.07/100000，并指出長江河谷有一個自殺帶，上中下游各省自殺率在20/100000以上（何兆雄，2008）。1999年為13.9/100000，世界排名第28位；2006年為7.44/100000，城市自殺率為5.02/100000（男性為5.39/100000，女性為4.61/100000），農村自殺率為9.26/100000（男性為9.56/100000，女性為8.95/100000），世界排名第57位。
1997年，楊功煥等根據全國145個監測點的疾病監測系統數據，統計估計中國1991—1995年的年均自殺率為19.58/100000，其中城市的自殺率為6.56/100000，農村的自殺率為22.89/100000（楊功煥、黃正京、陳愛平，1997）。2004年，楊功煥等再次報告，1991—2000年的年均自殺率為16.81/100000（楊功煥、周靈妮、黃正京等，2004）。1999年，張敬懸等提出山東省1989—1994年的年均自殺率為13.35/100000（張敬懸、唐濟生、翁正等，1999）。2001年，季建林認為江西省1997—1998年的年均自殺率為10.45/100000；安徽省1990—1995年的年均自殺率為22.7/100000；武漢市1988—1997年的年均自殺率為6.99/100000（趙梅、季建林，2000）。
迄今為止，中國全國的自殺數據只能依靠兩個系統估算，即通過原衛生部主管的死因登記系統或者中國疾病預防控制中心主管的疾病監測系統來推算包括自殺在內的各種原因的死亡率。前者的樣本約為中國總人口的十萬分之一，后者的樣本約占中國總人口的百萬分之一。早期中國的死因登記系統中沒有把自殺作為死亡的原因，直到1983年之后，才將自殺包含在內，因此只能估算出1983年以后中國人口自殺的死亡率。
1991—2000年，中國疾病監測系統從全國各省區市抽取了樣本，對疾病狀況進行監控，根據10年監控數據以及更早年代的數據，楊功煥編著了《中國人群死亡及其危險因素流行水平、趨勢和分布》一書，勾畫了中國人群的“死亡地圖”，描述了中國人群行為危險因素的分布圖譜。
來自加拿大的學者費立鵬（Michael Phillips）所報道的自殺率是基于中國原衛生部所提供的1995—1999年的中國約1.1億人口的死因監測數據，2002年，根據上述兩個系統的樣本數據，費立鵬等將原衛生部死亡登記系統1995—1999年的死亡率數據推算到全人群，進行性別、年齡別、地區別的自殺率標準化，通過對比人口統計局估計的總死亡人數和原衛生部數據推算得出總死亡人數的漏報率，再根據估計的該系統死亡案例的漏報率將死亡率向上調整，得到中國總的自殺率。根據他2002年發表在英國醫學雜志《柳葉刀》上的文章《中國的自殺率：1995—1999》（Phillips，2002），中國的自殺死亡率1995—1999年為23/100000，相當于美國的兩倍，是全球自殺率最高的國家之一；中國每年有28.7萬人死于自殺，約占全球自殺數的1/3，中國每兩分鐘就有1人自殺死亡，8人自殺未遂。其中男性自殺率為20.7/100000，女性為25.9/100000，男女比率為0.80；農村為27.1/100000，城市為8.3/100000，農村對城市比率為3.27；15~34歲、35~59歲、60~84歲年齡組的自殺率分別為26.0/100000、24.5/100000，68.0/100000（Phillips，Li and Zhang，2002）。這個數據與中國原衛生部死因監測系統資料進行調整后得到的自殺率和死亡人數非常接近，略高于原衛生部報告的25萬人。不過，原衛生部也指出，自殺是中國第五位重要的死亡原因，是15～34歲人群首位死亡原因（李晨）。
此前費立鵬也報告過中國自殺的一些數據，1999年報告中國的自殺率為33.5/100000，居世界第四位，該數據基于1995年牛津大學出版的《世界精神衛生》所列的23國數據統計（費立鵬、劉華清、張艷萍，1999）。此后，他陸續報告的中國自殺率為30.3/100000、28.7/100000及33.0/100000。
但是廣西社會科學院的何兆雄研究員認為費立鵬教授的估算過高（何兆雄，2008）。他認為費立鵬教授于1999年報告的自殺率中國排名世界第四是基于23國統計量這個小樣本，據何兆雄報告，中國內地1994年自殺率為16.78/100000，比臺灣略高，也略高于香港。
因為《柳葉刀》雜志的權威性和影響力及數據來源于國家統計局，費立鵬發表的中國自殺率的相關數據十幾年來一直被作為權威數據被國內外官方、非官方媒體反復引用，而現實是中國的自殺率在十幾年來已發生了非常重大的變化。香港大學的研究表明，從2009年至2011年，中國的年平均自殺率在短短三年間下降了58%，最近的數據是每10萬人中有9.8人自殺，接近國際平均數。
最新研究數據表明，中國的自殺率在過去20多年中呈下降趨勢，全國總自殺率從1987年的17.65/100000降到了2008年的6.60/100000，前者大約是后者的2.7倍。其中農村的降幅大于城鎮，女性的降幅大于男性，農村女性在1987年的自殺率是2008年自殺率的4.1倍（張杰、景軍、吳學雅等，2011）。
中國的自殺率在過去的20多年中有明顯的下降趨勢，而且逐年持續下降。最新的世界衛生組織和中國官方資料表明，中國已經從高自殺率國家變為低自殺率國家。表1—1呈現了全球177個國家和地區最新的自殺率統計數據，可作比較之用。中國內地以平均6.9/100000的自殺率排在世界上所有統計的國家和地區的第102位。中國香港的年自殺率是12.2/100000，排在全球第51位。而中國臺灣是15.1/100000，排在第33位。
表1—1 不同國家和地區每年每10萬人中的自殺平均人數
二、中國人自殺現象的基本特征
世界上幾乎其他所有國家都是城市地區的自殺率高于農村地區的自殺率，男性自殺率高于女性自殺率，自殺人群以高年齡段人群為主。西方社會對自殺的研究開展得較早，大量的資料和數據證實了這些特征。即使跟中國同屬東方社會的國家也是如此，比如日本，其男性自殺比例長期高于女性，男性占自殺人數的絕大多數，2003年高達24963人，自1998年男性在自殺人數中所占的比例首次超過70%以來，之后一直保持在70%以上，2009年達到71.5%（王淑沅，2011）。
相反，中國的自殺現象具有完全不同于世界上多數國家自殺現象的特點。一是女性自殺率高于男性。中國是世界上唯一一個報道女性自殺率比男性自殺率高的國家，女性的自殺率是男性的1.25倍，在農村年輕女性中這一比例更高。二是農村地區自殺率高于城市地區。農村地區的自殺率是城市地區的3倍，全國93％以上的自殺發生在農村。三是年齡特征總體呈現雙峰型。第一個自殺高峰為15~34歲，第二個高峰為60歲以上（Phillips,Li and Zhang,2002）。近幾年中國自殺率呈下降趨勢（Wang,Chan and Yip,2013; Yip,Liu,Hu et al.,2005），自殺者在性別構成上趨向于男高女低，自殺率的城鄉差距有所減小，但是得到公認的是農村自殺率仍然遠遠高于城市自殺率，并存在15~34歲的年齡高峰。
此外，還有學者研究發現，在中國內部不同地區自殺現象的差異也很大，北方農村、中部農村與南方農村的自殺現象都有各自不同的特點。北方農村地區老年人的自殺相對其他地區較少，中部江漢平原農村地區因子女不孝而導致的絕望和孤獨型自殺相對較多，南方農村地區因代際關系沖突導致的激憤型自殺相對較多（劉燕舞，2010）。
根據世界衛生組織提供的自殺數據，在39個國家和地區中，中國是唯一報告女性自殺率高于男性的國家。中國女性自殺率約高出男性25%，且農村女性自殺率比男性高出66%（費立鵬，2004）。而大部分其他國家男性自殺率約為女性的3倍（Pritchard，1996）。在美國，男性自殺約占所有自殺的78.8%。一項由世界銀行、世界衛生組織及哈佛大學主持的疾病負擔研究表明，中國女性自殺人數占全球女性自殺總數的56.6%，而中國女性僅占全球女性總數的21%；中國女性自殺率約為全球女性自殺率的5倍（Macleod，1998）。有學者對全球43個國家提供的自殺死亡率資料進行分析發現，中國農村女性自殺死亡率處于世界最高水平（安琳、賈會學，2007）。這再次凸顯了世界上所有國家的自殺率均為男性高于女性，而中國卻是例外（季建林、趙靜波，2007）。
2006年的數據表明，自殺率男女性別比例最小的前十個國家分別為圣多美和普林西比民主共和國（0，非洲）、中國（0.88，亞洲）、塔吉克斯坦（1.26，亞洲）、印度（1.34，亞洲）、阿爾巴尼亞（1.42，歐洲）、馬耳他（1.43，歐洲）、菲律賓（1.47，亞洲）、新加坡（1.64，亞洲）、科威特（1.79，亞洲）、秘魯（1.83，南美洲）；其中5個為亞洲國家，占50%。而亞洲國家總數僅占所有參加統計的國家的21%。
這種自殺率的低性別比在亞洲的聚集，可能與這些國家受儒學文化影響較深有關（Zhang，2006）。另外，比較有趣的是，中國香港地區是除上述10個國家之外，自殺率男女性別比例最低的，為2.03。這是否與香港受儒家文化與英國等國殖民文化的雙重影響有關，后續將會討論。
中國自殺率女性高于男性在20世紀80年代表現得最為突出，但自90年代以來，中國自殺率的性別比開始發生變化。資料表明，1991—2000年，中國自殺率男性為15.69/100000，女性為17.94/100000，女性自殺率高出男性14%，10年內基本保持水平趨勢，其中，15～34歲年齡組農村女性自殺率還存在下降趨勢（楊功煥、周靈妮、黃正京等，2004）。根據《2007年衛生統計年鑒》數據（中華人民共和國衛生部，2007），城市居民自殺率為5.02/100000，其中大城市男性自殺率為5.39/100000，女性為3.20/100000；中小城市男性自殺率為4.03/100000，女性為6.52/100000；農村居民自殺率為9.26/100000，其中男性自殺率為9.56/100000，女性為8.95/100000。自殺率的男女性別比城市為115.9，農村為106.8，表現出男性自殺率高于女性的趨勢。2004年，中國香港地區自殺率男性為16.7/100000，女性為9.8/100000，男女性別比為1.7∶1。還有研究表明，中國農村自殺率為城市的3.27倍，中國約70%的農村人口，卻在自殺總數中占了93%；而這與西方國家普遍的城市高自殺率不同（Jianlin，Kleinman and Becker，2001; Phillips，Yang，Zhang et al.，2002）。
中國的城市與農村間的生活條件差距要比西方大很多，農民的生活較為貧窮，由經濟貧窮所造成的壓力要比福利制度相對較為完善的西方發達國家大；相對貧困或相對剝奪有可能是這種城鄉差別的重要原因之一（Zhang，2005）。另外，中國農村對農藥的管理尚缺乏嚴格的規范制度以及農村衛生急救體系與設施的缺乏也是中國農村自殺死亡率高的原因之一（Phillips，Yang，Zhang et al.，2002）。
綜合中國過去20年前的自殺率，青年高于壯年，女性高于男性，農村高于城市，最危險的群體便是農村年輕女性。有研究表明，中國農村平均每年自殺死亡人數為303047人，每100000農村人口中有28.72人因自殺而死亡。其中，農村婦女自殺死亡人數為173230人，每10萬農村婦女中有38.77人因自殺死亡。而每10萬城市婦女中，只有10.65人因自殺死亡。這表明中國農村婦女自殺死亡率遠遠高于城市婦女，也遠遠高于城市男性以及農村男性。除匈牙利、斯里蘭卡外，中國農村婦女的自殺死亡率比其他國家均高出數倍，中國出現的女性自殺率高于男性的現象，在世界各國中是絕無僅有的。根據測算，中國15～39歲的農村婦女平均每年有99266人自殺死亡（60歲以上農村老年婦女自殺死亡人數為19309人），約占全國自殺死亡總人數的31%（康瓊，2002）。
在中國農村，婦女自殺現象相當普遍。在農村生活過的人一般都會了解，只要是聽聞自殺的消息，主角基本都是女人，在中國她們是生活在社會底層的一個群體，而她們的自殺則集中反映出其生存的艱難。
由于中國特有的社會文化結構與人格結構上的差異，中國社會的自殺與西方社會有著顯著的差異。根據Durkheim的研究，在西方社會中，城市的自殺率要遠遠高于農村，而男性的自殺率也始終高于女性（盡管女性中企圖自殺者比男性多）；而在中國實際的情況卻是農村的自殺率高于城市，女性的自殺率高于男性，特別是農村婦女這一群體的自殺率遠遠高過男性。
目前國內涉及這一主題的主要是醫學、心理學與社會學三大學科。其中既有實證方面的研究，也有理論上的分析與探索。實證方面主要是圍繞農村婦女自殺問題所進行的一系列較大規模的社會調查，這類調查主要集中在醫學領域內，比較有影響和代表性的如第一軍醫大學南方醫院醫教部、同濟大學公共衛生學院與第一軍醫大學基礎部在湖北麻城所做的“湖北麻城農村婦女自殺情況的流行病學調查分析”，他們選擇湖北麻城市屬5個鄉84個村為調查單位，以1992—1994年之間15歲以上的自殺婦女作為研究對象，進行了較大規模的調查，并最終分析總結出當前農村婦女自殺問題的現狀以及婦女的自殺方式、自殺誘因和顯現的特征等（楊云濱、劉筱嫻、陳輝，1999）；還有李建華等在云南做的“云南晉寧縣自殺死亡調查”等。這些調查不僅讓我們對當前中國農村社會的婦女自殺現象有了更加全面和直觀的了解，也為我們分析這一問題提供了充分的準備資料。與其相比較，心理學與社會學的實證研究較少，而且這兩類學科廣泛采用個案的研究方法，并不具備代表性。理論方面的研究主要集中于婦女自殺現象背后的原因分析。不同學科由于理論出發點不同，其關注的重點、分析方式以及最終的結果是存在較大的差異的。心理學主要通過研究個體的心理過程，從自殺者的人格氣質方面對個體的自殺行為進行解釋，將自殺行為歸于精神疾病的范疇。但是目前中國的心理學界對于農村婦女自殺現象的關注較少，他們更多關注的是城市社會中的自殺。在社會學家的眼中，自殺更多被看成Durkheim所說的“社會事實”，而較少是個人行為，所以主要從社會背景與環境這個角度對自殺現象進行分析。
比較有代表性的研究是上官子木的《中國人自殺現象的本土特點》和康瓊的《農村婦女自殺問題探析》，在上官的文章里，她根據目前國內所能搜集到的幾套自殺調查的統計數據對當前中國的自殺現象進行了分析，總結出其總體特征為：第一，農村地區自殺率高于城市；第二，青年人的自殺率高于老年人；第三，女性自殺率高于男性自殺率；第四，自殺誘因包括軀體疾病和精神疾病、家庭矛盾和人際糾紛；第五，自殺方式以服毒、自縊為主（上官子木，1995）。并將中國特有的社會文化結構與人格結構視為中國的自殺現象有別于西方的根本原因。文章中重點分析了中國農村社會婦女的自殺現象，分別從傳統、文化和社會因素的角度進行分析。康瓊認為當前農村婦女自殺問題是多種因素造成的，主要包括經濟變革、文化道德、社會責任與個性心理等，并在此基礎上提出了相應的建議與對策。兩人都從中國農村目前的社會環境出發，探討了目前農村婦女自殺問題的深層原因。
周沁、任忠臣等調查發現，一是農村女性的自殺人數明顯多于男性。其中女性自殺總人數是男性自殺總人數的2.9倍，女性自殺未遂人數是男性自殺未遂人數的3.8倍。二是自殺婦女的文化素質較低，受教育程度集中在初中以下文化水平。三是農村婦女自殺人群以青壯年居多，年齡集中在30~50歲。四是搶救不及時、搶救不成功以及無法搶救的人數是搶救成功人數的2.2倍（周沁、任忠臣，2008）。但也有不同的研究發現，2002—2007年寧波市自殺死亡率男性（7.68/100000）是女性（5.04/100000）的1.52倍（應焱燕、謝亞莉，2009），男性高于女性，與國內的大多數研究不符。參考楊云濱等學者的“湖北麻城農村婦女自殺情況的流行病學調查分析”，調查結果顯示，在199例自殺死亡婦女中，年齡分布為20~29歲組人數最多，其次是30~39歲組和60~69歲組，自殺人數分別為59人、41人和27人，構成比是29.60%、20.60%和13.57%（楊云濱、劉筱嫻、陳輝等，1999）。
為了更清楚地說明中國過去自殺率的特點，用以下兩個圖表加以比較。由圖1—1和圖1—2可以看出，一個是全球男性和女性分年齡組的自殺率，另一個是中國男性和女性分年齡組以及分城市和農村的自殺率。自殺率隨著年齡增長而上升是全球趨勢，而15～34歲的小高峰卻是中國特色。全球的自殺率男性高于女性，中國卻曾是例外。
圖1—1 2000年全球男性和女性各年齡組自殺率
圖1—2 中國1987—1994年年均自殺率（按年齡、性別和地區劃分）
三、中國人的自殺方式
中國人的自殺手段與西方有著很大差別。在美國，約60%以上的自殺者使用的是槍支（Klieve，Sveticic and De Leo，2009），而在中國多數自殺者使用的是化學農藥。何兆雄研究發現，中國自殺者使用最多的自殺手段為服毒和自縊，占總數的80%～90%（何兆雄，1997）。除此之外，還有高空墜落（跳樓、跳橋）、臥軌（火車、地鐵）、爆炸、自焚和剖腹等，近年來甚至還出現了“春運”自殺和“網絡自殺”現象。青少年自殺的手段主要有服毒、自縊、自溺、高空墜落、切刺、煤氣、撞車、割腕等。近年來，中國大學生較常見的自殺方式為跳樓，其次為服毒、自縊、自溺和切刺（李建軍，2008）。農村自殺者以服農藥為主，喝農藥甚至成為農村自殺的代名詞，主要為有機磷農藥和老鼠藥等。目前農村婦女一般都傾向于選擇服用毒性農藥自殺，參考李建華等的“云南晉寧縣自殺死亡調查”，其中關于農村婦女自殺方式的統計數據如下：服毒自殺人數占自殺婦女總數的75.6%（所服毒藥以毒性農藥為主，如敵敵畏、樂果等，占服毒者的91.3%）（李建華、萬文鵬，1987）。目前婦女用于自殺的農藥主要包括：敵敵畏、甲氨靈、六六六、滅害靈等。也有服用安眠藥的，但并不常見。對于中國農村來說，大部分地區農藥管理較為混亂，有輕生意識者很容易取得。城市服毒自殺者主要以鎮靜安眠類藥物為主，如巴比妥類、安定類、抗精神病藥類、抗抑郁藥類及化學試劑等。費立鵬等也研究發現農藥中毒是自殺最主要的方法，其中女性占71.6%，男性占61.5%（Phillips，Yang，Zhang et al.，2002）。
某市2008年1月至2010年10月間180例自殺死亡事件中，排在前五位的自殺方式依次為高空墜落、自縊、自溺、服毒和煤氣，分別占27.23%、25.57%、18.33%、15.00%和6.11%。男性選擇的自殺方式依次為高空墜落、自縊、自溺、服毒、煤氣、割腕、割頸、服藥和吸毒，女性為自縊、自溺、高空墜落、服毒、煤氣、割腕和割頸（陳軍、王潤、楊汝鵬等，2012）。另有學者對某醫院172例自殺出院患者進行問卷調查發現，農村主要以喝農藥為主，包括敵敵畏、除草劑、有機磷等，占80%；而城市主要以服用安眠藥、自縊、煤氣和自溺為主（王文志、董麗、崔玉蘭，2008）。某醫院急診科2006—2009年三年間救治的167例自殺患者中，服毒和服藥共有130例，占77.84%，其中服安眠藥99例（59.28%），服毒31例（18.56%）。女性多采取服安眠藥（66.19%）、服毒（農藥和鼠藥，17.27%）、割腕等；男性多采取吞安眠藥（25%）、吞異物、服毒和墜樓等（王蘇、方愛清，2010）。李中杰等選取全國6省市25家綜合性醫院急診科進行調查，發現98.4%的自殺方式為服毒，以農藥和藥物為主，省級醫院首位中毒物質是藥物，縣級醫院首位中毒物質是農藥（李中杰、陳曙旸、周靜等，2004）。近年來，官員自殺事件時常見諸報道。有學者調查的114例自殺官員當中，108例（94.7%）采取暴烈自殺方式，其中69名（60.5%）官員采取跳樓、跳橋的高空墜落方式，16人自縊，11人刀戕，7人投河，4人槍殺，1人臥軌。只有5人（4.4%）采取服毒或汽車廢氣兩種較不暴烈的自殺方式（方亮、肖水源，2015）。
調查發現，在國外中低收入國家，自殺未遂者主要為服毒自殺（Eddleston，Gunnell，Karunaratne et al.，2005; Fleischmann，Bertolote，De Leo et al.，2005）。有學者調查四川116例自殺住院病例發現，自殺死亡組中85.19%（46/54）的患者采取自縊、撞車、跳樓、自溺等暴烈自殺方式，14.81%（8/54）采取服毒、服藥、皮膚傷害、吞食異物等較溫和的方式；自殺未遂組中90.32%（56/62）采取暴烈自殺方式，只有9.68%（6/62）采取溫和的自殺方式（謝巧明，1997）。肖春玲等研究的617例留院觀察6小時以上的自殺未遂者中，75.8%（468/617）是服用農藥，主要是有機磷農藥，與上述結果相似。其他自殺方式有服用鎮靜催眠藥（占16.04%，99/617）、其他精神藥物（占3.2%，20/617）、割腕及上吊（占2.6%，16/617）等（肖春玲、李獻云、張艷萍等，2011）。城市和農村自殺未遂者自殺方式有所不同，如山東省的研究發現農村自殺未遂者自殺方式為服用農藥（賈存顯、趙仲堂、潘永峰等，2005；廉穎、賈存顯、邱惠敏等，2012），城市自殺未遂者的方式以服毒為主（劉連忠、肖水源，2002）；也有涵蓋農村和城市框架樣本的研究表明，服毒及服藥為自殺未遂的主要方式（孫秀麗、栗克清、崔利軍等，2010）。
我們的研究團隊對遼寧、山東和湖南三省農村自殺者的調查發現，最常用的自殺方式是服農藥或其他毒藥（73.5%，288/392），其中服農藥者占66.6%（261/392），服用其他毒藥者占6.9%（27/392）。其次是自縊（10.5%，41/392）。其他方法有自溺（4.8%，19/392）、高墜（1.8%，7/392）、窒息（0.5%，2/392）、割腕（0.3%，1/392）、煤氣（0.3%，1/392）、電擊（0.3%，1/392）、臥軌（0.3%，1/392）以及其他（4.8%，19/392）。本研究根據前人的分類方法，將服農藥、其他毒藥和過量用藥，煤氣，窒息歸為非暴力方法，自縊、自溺、高墜、割腕、電擊和臥軌歸為暴力方法。除未知的自殺方法外（4.8%，19/392），18.8%（70/373）的自殺者選擇暴力方法，81.2%（303/373）的自殺者選擇非暴力方法（Zhang and Xu，2007a）。研究還發現自殺方法有城鄉之別，城市更傾向于自縊和高墜，農村中的人更傾向于服毒（Jia and Zhang，2011）。精神狀態會影響自殺者自殺方式的選擇，沒有精神疾病的自殺者更有可能采取服農藥方式自殺，更有可能采取暴力方式自殺（31.4% vs. 16.2%），有精神障礙的比沒有精神障礙的更有可能選擇自縊自殺方式（Zhang and Li，2011）。不同性別自殺者選擇的自殺方式不同，男性的自殺方式主要為服農藥（66.8%）、自縊（11.7%）和自溺（5.1%），女性的自殺方式主要為服農藥（65.7%）、服其他毒藥（指老鼠藥）（10.7%）和自縊（9.0%）（孔媛媛、張杰，2011），這再次提示我們服農藥是農村青年男女自殺的主要方式，可能與農藥的高易得性有關。
另外，我們對某醫院急診科74例自殺未遂的患者的調查發現，最常用的自殺方式為安眠藥（64.9%，48/74），其次是割腕、服農藥和煤氣，分別占10.8%（8/74）、9.5%（7/74）、6.8%（5/74），還有跳樓、切腹、藥物加割腕，割耳或生殖器等方式。男性最常用的自殺方式排在前三位的是服安眠藥、服農藥和割腕，女性為服安眠藥、割腕、服農藥和煤氣（Zhang，Jia，Jiang et al.，2006）。
我們的團隊還發現，中國農村地區采用暴力方式發生的自殺常見于冬春季和戶外（Jia and Zhang，2011）。不同性別、年齡、地點和時間，自殺者的自殺方式也不同（Jia and Zhang，2011）（見表1—2）。
表1—2 392例中國農村自殺者自殺方式分布特點
四、中國人的自殺原因
自殺原因就是指什么樣的事情會導致當事人選擇自殺。自殺的原因非常復雜。自殺原因有性別差異、城鄉差異、年齡差異、職業差異、地區差異，自殺行為可以說是生物、心理、社會三方面因素共同作用的結果。經過多年研究，心理學家認為，自殺行為會受到多種因素的影響，主要包括以下幾種：一是抑郁、焦慮、精神分裂癥、妄想癥等精神障礙性疾病。二是與生活方式、民族傳統、宗教信仰、教育水平等不同的社會文化背景有關。三是與一定的社會、政治、經濟因素有關。四是與精神刺激因素相關，如人際關系緊張、社會競爭激烈、經濟壓力較大等都可能促使當事人自殺。五是與個人對挫折的容忍力有關。在國外，自殺者有50%以上被認為與精神疾病或不正常的精神狀況有關，而在中國，自殺的危險因素有許多，包括曾有自殺未遂史，不良生活事件造成的嚴重急性或慢性應激反應，人際關系的緊張、矛盾激烈，人格缺陷，近期內嚴重的抑郁癥狀，生活處境困難，婚姻狀況，長期承受失業等巨大社會生活壓力等。
國外的研究大都表明，在自殺者中精神疾病患者高達90%。精神疾病患者總的自殺率為51/100000，較一般人口高6~12倍（翟書濤，1997）。據國外精神病學家的研究，約有47%的自殺者有抑郁癥或處于嚴重的抑郁狀態。精神分裂癥和人格障礙也和自殺企圖有聯系；在自殺死亡者中有大約25%的人是慢性酒精中毒患者。然而，在中國自殺死亡者中，精神障礙患者占64%，自未遂者中精神障礙患者占42%（北京回龍觀醫院臨床流行病學研究室，2000），明顯低于西方國家。河北省170例自殺未遂者的調查表明精神疾病是最主要的危險因素，這一群體精神疾病患病率高達52.9%（孫秀麗、栗克清、崔利軍等，2010）。也有學者認為，在中國，有50%~70%的自殺者可能患有抑郁癥或者其他精神疾病（Conner，Duberstein，Conwell et al.，2001; Phillips，Yang，Zhang et al.，2002; Zhang，Conwell，Zhou et al.，2004）。該研究還認為，自殺死亡案例最主要的自殺原因依次為抑郁癥和其他精神障礙、家庭矛盾、經濟困難、軀體疾病和其他原因，自殺未遂的自殺原因依次為家庭矛盾、抑郁癥和其他精神障礙及其他原因。但是，這并不能說明中國自殺者中精神疾病患者較少，因為中國精神衛生專業機構缺乏且分布不均（在自殺率較高的廣大農村地區更為突出），而且傳統上對精神疾病仍有歧視，許多患者沒有去醫療機構就診，延誤了病情，導致自殺。
對大連市66例自殺者的調查發現，自殺者中72.72%符合DSM-III-R精神疾病診斷標準，抑郁癥最多，占36.92%，其次為心境惡劣、焦慮癥、酒精依賴癥、腦器質性精神病、創傷后應激、精神分裂癥。抑郁和焦慮情緒、低收入和社會支持差是高危因素（p<0.05）；軀體功能活動受限制是自殺的誘因（28.75%）。另外，自殺組中的離婚、喪偶、寡居和單身率高于對照組，說明婚姻狀況也是自殺潛在的危險因素（孫月吉、劉啟貴、姜潮等，2003）。精神疾病患者的自殺誘因通常有精神疾病、軀體疾病導致久病厭世和家庭糾紛等，分別占30.0%、26.7%和13.3%（趙寶龍、楊棟元、施永斌等，2002）。對全國20個疾病監測點農村15~34歲青年男女的調查發現，與女性自殺者相比，男性自殺死亡者的主要特點是經濟困難（54.0%）、與父母不和（33.3%）、大量欠債（31.0%）、患軀體疾病（24.6%）、酒精濫用（18.3%）；夫妻矛盾可能是農村青年女性比男性更為重要的自殺危險因素。統計結果還表明夫妻吵架或不和是農村青年女性最主要的負性生活事件，提示夫妻矛盾可能是女性比男性更為重要的自殺危險因素（高士元、費立鵬、張艷萍等，2004）。夫妻矛盾或不和也是農村男女自殺未遂者負性生活事件最主要的誘因（李獻云、費立鵬、及惠郁等，2005；李獻云、許永臣、王玉萍等，2002）。但另一項針對4所市縣級綜合醫院收治的318例自殺未遂者的調查發現，多數自殺未遂行為屬于激烈的人際矛盾沖突誘發的沖動行為，這種人際矛盾不僅包括夫妻矛盾，還包括與父母、子女、同胞、親戚及其他人的矛盾，其次才是精神心理問題和經濟問題（李獻云、費立鵬，2008）。楊曦等對2010年1—5月期間富士康集團深圳工廠發生的12例自殺進行回顧性分析發現，自殺原因與精神障礙，應激性事件，因工作、家庭關系、經濟困難以及感情問題導致的心理壓力過大，理想破滅進而絕望和自卑等有關。其中6例可確診為精神疾病或有異常（李獻云、費立鵬，2008）。有關學者還對該“連跳”事件背后的深層次根源從管理、權利等方面進行了反思（鄧靜，2010）。
中國目前正處在一個社會轉型時期，經濟飛速發展，競爭日趨激烈，生活方式多樣，多種價值觀并存，自殺物品易得，社會保障不能及時跟進，這些都與自殺顯著相關，并使自殺的可能性大大增加。人的精神是理性和非理性的統一，除了動機、意志、欲望、情緒、幻想和信仰等非理性自殺精神誘因外，有學者還提出了以下可能造成自殺行為的非理性因素：自殺動機（一種是自殺意念強烈，真正想死的；一種是做出自殺姿態，以期懲罰或影響他人的）、絕對肯定自我的意志、求不得之欲望、被感染的情緒和幻想及非理性的信仰（吳寧、李海平，2005）。這些非理性因素作為一種消極因素，容易誘發自殺行為。Karen Springerr曾總結認為，除了常見的自殺危險因素外，無所畏懼、悲傷信號如家族史、致命的經歷如靜脈藥物注射、非自殺性的自我傷害以及不成功的自殺嘗試、能夠忍受疼痛等也與自殺密切相關（Karen Springerr，2012）。
中國自殺者的自殺原因林林總總，不一而足。但是研究中發現有比較集中的原因，如表1—3所示。
表1—3 中國自殺事件的可能原因及舉例
以上眾多的自殺原因均是自殺的相關因素，而本書認為真正的原因是心理扭力。扭力，即不協調的壓力，至少包含兩種壓力源或兩種相對立的社會體驗。與壓力是單向的不同，扭力至少包含兩種壓力或兩個變量，類似于認知協調的形成，但壓力的不協調要比認知不協調更嚴重，威脅性更強。解決不協調的極端方法就是發展成為精神疾病或者自殺。
我們的研究團隊在借鑒前人經驗的基礎上，提出了一種全新的自殺理論，即扭力理論。這一理論認為，在自殺前個體經受了特殊的心理壓力，這種心理壓力是由矛盾和相互競爭的壓力形成的。這種不協調的壓力源為：（1）相互沖突的價值觀；（2）愿望和現實的不一致；（3）相對剝奪；（4）危機和應對危機技能的缺乏。該理論可以解釋很多自殺者所經歷的生活事件（張杰，2005）。對遼寧、湖南和山東三省自殺者的大型心理解剖調查發現，患有精神障礙者占42.9%（45/105），所有的自殺者均經歷過至少一種扭力（經歷一種的占24.9%，兩種的占36.2%，三種的占32.4%，全部的占6.7%）。男性比女性自殺者經歷了更多的愿望扭力和相對剝奪扭力（Zhang，Dong，Delprino et al.，2009）。對于自殺與精神疾病，大量的研究結果證實了精神疾病是自殺非常重要的危險因素，如絕望。除此之外，自殺危險因素還有負性生活事件、從未結婚但約會、家族自殺史、缺乏積極應對技能、缺少社會支持、非功能性沖動和非黨員/團員（Zhang，Li，Tu et al.，2011；Zhang，Wieczorek，Conwell et al.，2011）。
我們分別就四種扭力與自殺的關系進行了深入研究。即使在控制了精神障礙診斷、年齡、受教育水平和宗教等因素后，愿望扭力、相對剝奪扭力、應對扭力仍是自殺強烈的指標（Zhang，Wieczorek，Conwell et al.，2011）。主要包括：（1）有價值觀沖突的個體容易導致精神病理表現即扭力，并且扭力水平越高，越容易患抑郁癥（Zhang and Zhao，2013）；（2）愿望扭力（理想和現實之間的差距）容易導致精神障礙，包括抑郁癥和自殺行為（Zhang，Kong，Gao et al.，2013）；（3）對北京某高校2007—2011年學生的研究發現，相對剝奪與抑郁癥呈正相關，與社會支持呈負相關，相對剝奪感越強，越容易感到抑郁，自殺意念的程度也就越高（Zhang and Tao，2013）；（4）缺乏應對某種扭力的技能不僅可能導致精神疾病，還有可能導致自殺行為（Li and Zhang，2012b）。應對技能包括積極應對和消極應對。有研究認為，消極應對技能而不是積極應對技能，可以緩和負性生活事件與自殺之間的關系（Sun and Zhang，2015c），個體遭遇的負性生活事件較多而消極應對技能水平較低時，自殺風險最高。
對于自殺者生前經歷的生活事件，有統計結果表明，92.3%的自殺者至少經歷過一種負性生活事件，自殺前一年最常見的負性生活事件涉及家庭（60.7%）、健康（53.8%）和婚姻/戀愛（51.3%）（Zhang and Ma，2012），對女性而言尤其如此。還有研究證實鄰里因素如社會結構性壓力也會增加自殺風險，某些社區行為問題如健康保健、酒精濫用、工作保障、家庭糾紛和交通都會在一定程度上增加自殺風險（Zhang and Wang，2012）。
自殺行為（包括自殺意念、自殺計劃和自殺未遂）是自殺的重要指標，自殺行為的危險因素包括自殺者的父母或配偶、女性、低教育水平及從未結婚（Zhang and Zhou，2011）。家中放有農藥和沖動性與低自殺企圖密切相關，也就是說，農藥和沖動性導致了那些并非真正想自殺的農村男女青年的死亡。另外，自殺企圖較高的人群與年齡較大、受教育程度較高、獨居和患有精神疾病密切相關（Sun and Zhang，2015）。
不同年齡組別的自殺危險因素不同。有研究表明，在中國農村，25~34歲的青年人比15~24歲的年輕人自殺風險高，即使在控制了相關社會因素后仍是如此。受教育程度、婚姻狀況、是否有子女、家庭地位、身體健康狀況、個人收入、年齡等相關因素對青年男女自殺風險均有不同程度影響。受教育水平較高、家庭地位高、身體狀況較好、經濟收入高、抑郁水平低、已婚和有子女，這類人群的自殺風險比較低（Zhao and Zhang，2015）。
總體來看，中國的自殺誘因以家庭矛盾、婚戀糾紛、人際關系不和以及精神障礙、軀體疾患為主。在性別方面，中國女性自殺誘因以家庭矛盾、婚戀糾紛為主，且所占比例超過50%，甚至高達80%。農村女性自殺者中，婚姻戀愛方面的負性生活事件是值得重視的誘因（張杰、李寧，2007）。而就男性來說，婚姻、家庭糾紛雖然是主要誘因，但所占比例較女性少，而疾病因素以及畏罪較女性多見。在農村，家庭矛盾、婚戀糾紛是引起女性自殺的主要誘因。而在城市，人際關系矛盾亦顯得較為重要（趙梅、季建林，2002）。
總之，自殺的原因有很多。人們一般看到的只是外因，即誘發因素，而真正決定自殺的，往往是內因。任何情況下，外因是通過內因起作用。人在本質上是一切社會關系的總和。人生在世，總會遇到這樣或那樣的生活事件，正所謂不如意事十之八九。如果遇到的是那些引起感情危機和情緒障礙的事情，就容易產生應激性反應。例如，失戀、背叛（離婚也屬于一種背叛）、父母責罵、朋友的不理解、分離（比如戀人分手、配偶或親人的意外死亡）等。有些人一時想不開，會覺得活著了無生趣。淺層的外因是由生活事件引起的感情危機和情緒障礙，深層內因是心理和社會因素或者是生理、心理和社會因素共同作用的結果。主要包括八個方面：第一，不同國家和民族不同的生活方式、民族傳統、宗教信仰、教育方式、倫理規范對自殺有不同的影響。第二，喪失人生目標。一個人遭受持續的挫折時，就會受到其負面的影響，總覺得自己生活在苦難之中，從而對人生失去信心或者悲觀厭世，而這種消極態度往往又會導致遇到更多更大的困難。如果任由這種不良情緒和認知累積，它就會變成一種潛在的危險因素，一旦達到不能承受的地步，就會導致悲劇的發生。第三，安全感和社會歸屬感的缺乏。法國的涂爾干認為，自殺并不是一種簡單的個人行為，而是社會的動亂和衰退造成了社會文化的不穩定狀態，破壞了對個體來說非常重要的社會支持與交往，因而也就削弱了人們生存的能力、信心和意志。也有研究表明，在大城市里低收入人群和經濟狀況走下坡路的人群具有相當高的自殺意念和企圖。一般認為，在經濟和政治劇變以及社會動亂時，并不是所有因素都會造成自殺，只有社會性的恥辱、失敗、遺棄和絕望等情緒體驗時才會導致自殺。第四，環境參照。如果一個人與周圍人群處境差別較大，他所體驗到的恥辱、憂傷和絕望的情緒就會特別強烈，甚至難以忍受，因而容易出現自殺現象；相反，如果大家境遇相似，即使是處在十分艱難的甚至非人的境況之中，人們也能忍受下來。這就是我們提出的自殺的扭力理論中的扭力之一——相對剝奪。第五，特定的人格。自殺一般是由于主觀上或客觀上無法克服的動機沖突或挫折情境造成。不過對于每個人來說，動機沖突和挫折情境都是很難避免的。但由此而產生自殺行為的人畢竟只是極少數，這里，顯然還有一個對動機沖突及挫折情境的耐受力問題，不同的個體差別很大。那些心理承受力過低，心靈脆弱，人格及情緒處理之方式較不成熟，環境適應能力及問題解決能力較弱的人在面臨挫折和困難的時候更容易自殺。有的人在極嚴重的挫折面前堅忍不拔、百折不撓；有的人則在挫折面前束手無策，頹廢沮喪，一蹶不振。當較大的挫折落到一個耐受力差的弱者身上，就有可能發生自殺的悲劇。那些情緒狀態偏于低落和抑郁的人，對緊張刺激的耐受力特別差。一個微不足道的刺激，對于情緒狀態偏于抑郁的人可能是一個無法忍受的打擊，足以使其走向自殺，所以情緒狀態偏抑郁、低沉而又內向的人，尤其是女孩子，自殺的可能性最大。第六，特定動機。自殺有不同的動機和目的。有人用自殺作為一種獻身的、進攻性的和追求某種心理滿足的手段。例如，有的人為了所追求的理想與正義事業而獻身，以死來喚起當權者或民眾的覺醒，如屈原投身汨羅江；虔誠的宗教信徒以死來超脫凡俗，進入“極樂世界”，如佛教徒的“坐化”。還有的人是為了對抗他所反對的勢力，以死來“示威”。也有人將其作為一種報復的手段，以自己的死來迫使對方承受法律的責任或道義和良心上的譴責。此外，自殺也可能是因外界或自身的心理、生理壓力而感到絕望，想由此解脫的一種手段；無法擺脫的生活問題、身體問題、事業失敗問題和前途問題等都可能成為自殺的誘因。第七，精神疾病。抑郁癥、精神分裂癥患者及酒精成癮者是自殺的高危人群，先前有過心理疾患的病人往往有較高的自殺率。第八，長期的疲勞和壓力過大所引發的異常焦慮和抑郁。長期的壓力會造成腦功能的變化，導致心境障礙。當外加壓力超過個人所能承受極限，尤其當患者神經系統或精神活動處于崩潰狀態時（神經癥性抑郁、精神病性抑郁），若得不到及時有效的治療和幫助，有可能會導致自殺發生。需要指出的是，抑郁造成的自殺并不是像人們想象的那樣抑郁到極點才會自殺，實際上極度抑郁者已缺乏足夠的精力來實施自殺，正處于抑郁加重狀態或力求擺脫又未能擺脫時自殺的危險性和可能性才最大。另外，還有一種自殺是假性自殺。有的人并非真的要自殺，但由于種種原因，擺出自殺的架勢，以達到別的目的。但是他們在作秀的過程中也可能發生意外，造成傷亡。如把自殺作為一種脅迫手段來討債、申冤等。近年來，這種類型的危險行為在青少年中有蔓延趨勢。另外，在現實中，還存在一些類似自殺的行為。這些本質上屬于事故，因為其動機不是死亡，而是追求快感或滿足其他心理需求。如“高處興奮體驗”、“速度沖動”和“窒息性快感”導致的意外死亡。這些行為從目的、動機或者行動上雖然都不是真正的自殺，但也有相當的數量，不可不防。
綜上所述，從國內的流行病學調查及一些研究資料可以發現自殺的原因非常復雜。總體來看，中國的自殺誘因以家庭矛盾、婚戀糾紛、人際關系不和、精神障礙以及軀體疾患為主。從對自殺誘因的分析可知，自殺人群中精神障礙者占有較大的比重。