1.1.2　改革開放以來中國醫療保險制度改革回顧

一、基本醫療保險制度

（一）城鎮職工基本醫療保險

計劃經濟時期，我國實施的是勞保醫療和公費醫療，勞保醫療主要是解決企業單位的職工工傷、疾病方面的保障問題，并為職工家屬提供部分補助；公費醫療是一項為國家工作人員提供低費或免費醫療服務的保障制度，1952年公費醫療制度正式實施。但是勞保醫療和公費醫療都存在資金不足、資源浪費、缺乏合理的費用約束機制等問題。

改革開放后，我國開始對勞保醫療和公費醫療進行改革。1988年衛生部牽頭的多部門成立國家醫療制度改革研討小組，并起草了《職工醫療保險制度改革設想（草案）》，1989年在遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石和湖南株洲四個市進行醫療保險制度改革試點，重點是控制醫療費用。1992年勞動部發出《關于試行職工大病醫療費用社會統籌的意見的通知》（勞險字〔1992〕25號），按照“以支定籌、略有結余”的原則籌集和使用基金；1993年黨的十四屆三中全會提出城鎮職工醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合的辦法；1994年國家體改委、財政部、勞動部等發布了《關于職工醫療制度改革的試點意見》，對試點的內容、政策等提出相關要求，經國務院批準，江蘇鎮江和江西九江開始醫療保險改革試點，12月“兩江”方案正式實施；1994年至1998年間試點又擴展到更多的地區，在試點的基礎上，1998年年底國務院發出《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），提出了建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則、覆蓋范圍、繳費辦法、健全基金監管、加強醫療服務管理等。2003年原勞動與社會保障部頒布了《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》（勞社廳發〔2003〕10號），將靈活就業的人員也納入到城鎮職工基本醫療保險的范疇。

（二）城鎮居民基本醫療保險

由于城鎮職工基本醫療保險只是針對有單位的職工，那些非就業人口則被排斥在外，為了解決這部分人的基本醫療保險問題，2006年十六屆六中全會提出“完善城鎮職工基本醫療保險，建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”，2007年國務院頒布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），試點的目標是：2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。這一政策的制定和實施標志著我國建立起覆蓋城鄉全體居民的醫療保險體系。2010年和2011年人社部相繼發布了《關于做好城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，進一步對城鎮居民基本醫療保險工作的實施做出具體規定。2012年國家發展改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部和保監會發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。

（三）農村合作醫療保險

農村合作醫療建立較早，但初期的合作醫療只是自主自愿、互助合作的形式，中華人民共和國成立初期，隨著農業合作化的發展，農村合作醫療制度才得到肯定和發展，1968年毛主席批示湖北長陽樂園公社合作醫療“解決了農民群眾看不起病、吃不起藥的困難”，號召全國學習這一做法，由此農村合作醫療達到高潮。[5]70年代隨著家庭聯產承包責任制的實行，以集體經濟為依托的合作醫療也開始衰落，直到90年代才重新認識到農村醫療保險的重要性。1993年《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》提出要發展和完善農村合作醫療制度；1994年，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國27個省14個縣（市）開展“中國農村合作醫療制度改革”試點及跟蹤研究工作；1997年國務院批轉衛生部等部門《關于發展和完善農村合作醫療若干意見的通知》，堅持“民辦公助、自愿量力、因地制宜”的原則舉辦農村合作醫療。[6]

進入21世紀，農村“看病難、看病貴”的問題日益凸顯，農村醫療衛生工作卻還存在各種問題，制度建設不完善、資金投入不足、基礎設施落后、衛生人才匱乏等。2002年《關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出，逐步建立新型農村合作醫療制度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題；2003年衛生部、財政部和農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》獲批，對新型農村合作醫療參保、籌資、管理、實施等方面做了具體安排，2003年浙江、湖北、云南和吉林開始新農合試點；2004年國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》，對試點的具體工作做出安排，隨后試點不斷推廣開來；2006年衛生部等《關于加快推進新農合醫療試點工作的通知》，在已有的試點基礎上對新農合工作的進一步開展提出具體要求。新農合制度的建立對農村居民醫療衛生服務的發展帶來重要影響。

二、補充醫療保險制度

補充醫療保險是基本醫療保險制度以外的醫療保險形式，主要包括以下幾種：

（一）職工大額醫療費用補助

職工大額醫療費用補助是指各醫療保險統籌地區在已建立基本醫療保險制度的基礎上，強制性地要求基本醫療保險所覆蓋的人群參加的一種補充性醫療保險項目。[7]職工大額醫療費用補助主要針對除公務員以外的城鎮職工醫療保險參保者，參加大額醫療費用補助的前提是已經參加了基本醫療保險制度，醫療費用的資金來源于單位繳納或單位和個人共同繳納，而且基金采取單獨管理的方式，不與基本醫療保險相混淆，基金的運營可以通過社會保險部門管理，也可以委托商業保險公司管理。目前，國家沒有出臺明確的關于職工大額醫療費用補助的政策文件，但是許多地區都建立自己的制度，如《吉林省省直單位職工大額醫療費用補充保險和補助辦法（試行）》（吉政辦發〔2001〕55號）、《陜西省城鎮職工大額醫療補助暫行辦法》（陜勞社發〔2001〕308號）、《山西省城鎮職工大額醫療費用補助暫行辦法》（晉政辦發〔2002〕25號）等。

（二）企業補充醫療補助

企業補充醫療補助是指用人單位根據自身的經濟狀況，采取自愿的原則籌集資金、獨立運營，為職工基本醫療保險以外的醫療費用提供補助。1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》提出，“為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險，企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本”。2002年財政部、勞動保障部發出《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》（財社〔2002〕18號），對企業補充醫療保險的相關問題做了進一步規定。企業補充醫療保險制度的建立對職工醫療保障水平的提升有重要意義。

（三）公務員醫療補助

公務員醫療補助政策是在基本醫療保險制度基礎上專門針對國家公務員的一項補充性醫療保險項目，其目的是保障公務員隊伍的穩定、廉潔，保證政府高效運行。1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》提出，“國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策”。2000年《關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》（國辦發〔2000〕37號）對醫療補助的辦法、范圍、經費來源與使用等方面做出具體規定。

（四）商業健康保險

在商業健康保險自身發展的同時，國家和社會也越來越認識到商業保險是社會保障的重要補充，并積極提倡社會保障與商業保險的合作與互補。1993年中共十四屆三中全會《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中提出，要建立多層次的社會保障體系，發展商業性保險業，作為社會保險的補充。1994年《關于職工醫療制度改革的試點意見》中提出，發展職工醫療互助基金和商業性的醫療保險，作為社會醫療保險的補充，以滿足國家規定的基本醫療保障之外的醫療需求。2006年國務院《關于保險業改革發展的若干意見》提出，加快保險業改革發展，鼓勵和引導人民群眾參加商業養老、健康等保險，大力推動健康保險發展，支持相關保險機構投資醫療機構。2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求；鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。

（五）職工互助醫療保險

職工互助醫療保險以職工自籌資金為主、性質補助和工會資助為輔，通常通過職工互助會進行管理。從保障內容看，職工互助保險主要是職工及家庭成員患大病、重病時，享受基本醫療保險待遇后個人負擔的醫療費用仍然很高，通過互助保險金給予一定的資助，減輕病人的經濟負擔。[8]我國的職工互助醫療保險是職工自愿參加的，國家尚沒有統一的制度安排，但其發揮了重要的補充作用。