1.3.2　中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革展望

一、發(fā)揮三層次保障制度的聯(lián)動(dòng)作用

我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中，收入差距的拉大是必然結(jié)果，收入再分配的功能就在于縮小貧富差距、促進(jìn)社會(huì)公平。人們的收入水平不同意味著需求的有所不同，同樣需求狀況下人們的經(jīng)濟(jì)承受力也不同，因此，在醫(yī)療保障方面，國(guó)家提倡建立多層次的保障制度，既要關(guān)注低收入階層的醫(yī)療困難，又要重視中等收入階層的收入水平不高與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增長(zhǎng)迅速之間的矛盾，還要滿(mǎn)足高收入階層的特殊醫(yī)療服務(wù)需求，由此，發(fā)揮三層次醫(yī)療保障的聯(lián)動(dòng)作用是滿(mǎn)足不同收入群體需求的重要舉措。

醫(yī)療救助制度是醫(yī)療保障體系的底線(xiàn)部分，對(duì)緩解弱勢(shì)群體的醫(yī)療困難發(fā)揮著重要作用，因此，在現(xiàn)有的制度基礎(chǔ)上國(guó)家要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療救助制度的作用，使更多的困難群體能夠獲得救助?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保障體系的核心，其發(fā)展關(guān)系著整個(gè)社會(huì)群體的健康與安全，必須不斷夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地位，改善制度中存在的不足，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的效果。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保障制度的重要補(bǔ)充，對(duì)解決特殊人群的需求有重要意義，在發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上要重視補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，并將更多的人群納入補(bǔ)充保險(xiǎn)的范圍。發(fā)揮三層次的醫(yī)療保障制度共同作用是我國(guó)醫(yī)療保障體系未來(lái)發(fā)展的方向，也是促進(jìn)國(guó)民健康水平提升的重要環(huán)節(jié)。

二、完善醫(yī)療救助制度建設(shè)

第一，擴(kuò)大覆蓋范圍。救助范圍的擴(kuò)大一方面在于擴(kuò)大覆蓋對(duì)象，使更多的社會(huì)成員進(jìn)入救助體系，這就需要提高直接救助比例?，F(xiàn)有的醫(yī)療救助資金很大一部分是用于為經(jīng)濟(jì)困難者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高補(bǔ)助，而直接救助的比例不高，增加直接救助的比例和金額對(duì)因病陷入困難的社會(huì)成員有更加直接的作用；同時(shí)，加大醫(yī)療救助制度的靈活性，采取動(dòng)態(tài)的救助方式，及時(shí)把最需要得到救助的人口納入救助范圍，增強(qiáng)其抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，這就需要主管部門(mén)深入了解本地區(qū)困難群眾的生活，掌握詳細(xì)的資料。[79]另一方面，擴(kuò)大覆蓋范圍還在于增加救助的種類(lèi)，例如對(duì)人體健康危害較大、所需治療費(fèi)用較高的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等列入救助病種目錄，讓醫(yī)療救助制度惠及更多的困難居民。[80]

第二，拓寬資金籌集渠道。醫(yī)療救助制度的發(fā)展需要政府加大投入力度，保障基本的救助資金；同時(shí)，擴(kuò)展救助資金的籌集渠道是擴(kuò)大救助范圍的保障。進(jìn)一步加大宣傳力度，廣泛動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善機(jī)構(gòu)、單位和個(gè)人多渠道募集救助資金，取得有經(jīng)濟(jì)能力的私人、企業(yè)或團(tuán)體的支持。[81]擴(kuò)展資金籌集渠道的另一個(gè)方面是建立資金增長(zhǎng)機(jī)制，醫(yī)療救助管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)基金的管理，包括籌集、運(yùn)營(yíng)、分配和使用，提高基金增值空間。

第三，提高救助水平。救助水平的提高依賴(lài)于三個(gè)方面，一是逐步取消起付線(xiàn)，財(cái)政條件有限的地區(qū)可從降低起付線(xiàn)做起，將最困難、最需要幫助的那部分人群納入救助范圍；二是適當(dāng)提高救助比例，由于救助對(duì)象貧困程度各不相同，應(yīng)該按照對(duì)象經(jīng)濟(jì)水平給予補(bǔ)貼水平的救助比例[82]；三是適當(dāng)增加次均救助金額，尤其是對(duì)患病嚴(yán)重而家庭經(jīng)濟(jì)特別困難的人群，次均救助金額應(yīng)該保證其享受基本醫(yī)療服務(wù)，保障基本健康。

第四，強(qiáng)化保障制度之間的銜接。醫(yī)療救助制度實(shí)施中要與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助、社會(huì)救助等制度相聯(lián)系，這就需要增強(qiáng)救助制度的頂層設(shè)計(jì)，從全面、長(zhǎng)久、可持續(xù)的角度實(shí)現(xiàn)制度的融合與補(bǔ)充。醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接一方面是核實(shí)沒(méi)有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員的基本情況，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者提供救助，幫助其參保；另一方面，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)的剩余部分進(jìn)行核查，按比例提供救助，謹(jǐn)防造假行為。大病救助需要進(jìn)一步確定救助的范圍、對(duì)象和內(nèi)容，除特殊困難群體外，避免大病救助與醫(yī)療救助重復(fù)救助，將資源用于更多有需要的人群。社會(huì)慈善救助更具有靈活性，在醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，合理分配社會(huì)資源，擴(kuò)大救助范圍。

第五，規(guī)范醫(yī)療救助制度管理。完善醫(yī)療救助制度管理需要從多個(gè)方面入手。首先，加快法制化進(jìn)程，完善法律法規(guī)體系。醫(yī)療救助相關(guān)法律法規(guī)的建立有利于保障制度實(shí)施的權(quán)威性，使管理工作有規(guī)可循。其次，明確資金管理制度，做到專(zhuān)款專(zhuān)用?；鸬墓芾硎侵贫葘?shí)施的關(guān)鍵之一，建立多方參與的基金管理制度，加強(qiáng)行政部門(mén)的管理和基礎(chǔ)部門(mén)與群眾的監(jiān)督。最后，建立醫(yī)療救助信息管理制度，建立救助對(duì)象的信息庫(kù)，包括已被救助者和潛在救助對(duì)象，對(duì)他們的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)等信息進(jìn)行收集、核查，提高救助實(shí)施的效率與效果。[83]

三、改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

第一，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差距已經(jīng)造成醫(yī)療服務(wù)的不公平，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的差異首先要打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，將保險(xiǎn)制度與人們的醫(yī)療服務(wù)需求相結(jié)合，而不是以身份差異決定保障不同，逐步取消醫(yī)保制度與戶(hù)籍制度的關(guān)聯(lián)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)是提高保障基金統(tǒng)籌層次，過(guò)低的統(tǒng)籌層次給我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)各種困難，如轉(zhuǎn)移接續(xù)不暢通，異地就醫(yī)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)成本增加等。我國(guó)可以采取信息化的科學(xué)管理模式，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次，如可以先以省轄市為統(tǒng)籌單位，再逐步過(guò)渡到省級(jí)統(tǒng)籌。[84]

第二，完善基本保險(xiǎn)資金籌資、使用和管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，建立多元化的籌資渠道是必要選擇，政府需要發(fā)揮市場(chǎng)作用，整合社會(huì)各界的力量，促進(jìn)第三方支付機(jī)制的發(fā)展。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民和財(cái)政能力，強(qiáng)化政府責(zé)任，建立保險(xiǎn)基金的籌資穩(wěn)定增長(zhǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制。此外，作為“第三方付費(fèi)”主體，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)履行維護(hù)參保人員利益的職責(zé)，運(yùn)用談判的方式有效監(jiān)督醫(yī)藥提供方，這就需要確定統(tǒng)一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理制度。[85]同時(shí)，在保障基金安全的基礎(chǔ)上應(yīng)加強(qiáng)基金的投資運(yùn)營(yíng)，在投資渠道的選擇上要注重價(jià)值投資，長(zhǎng)期投資一些有升值潛力的股票、基金和債券，規(guī)范投資市場(chǎng)，而在投資項(xiàng)目上可優(yōu)先考慮與醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)相關(guān)的項(xiàng)目，支持衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而且政府應(yīng)該對(duì)基金的投資運(yùn)營(yíng)給予一定的政策傾斜和扶持。[86]

第三，提高保險(xiǎn)水平。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的確定應(yīng)該深刻反映“保護(hù)與激勵(lì)”相統(tǒng)一的政府理念，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展與國(guó)民健康保險(xiǎn)需求達(dá)成平衡，同時(shí)必須在籌資與制度水平之間達(dá)到平衡。[87]基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平的提升需要建立一定的指標(biāo)體系，作為衡量醫(yī)療保險(xiǎn)水平的工具，直接反映保險(xiǎn)程度的高低，資金需求大小，政府、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的適應(yīng)度等。這些指標(biāo)體系的建立應(yīng)該將醫(yī)療保險(xiǎn)的收入、支出、結(jié)余、參保率、報(bào)銷(xiāo)比例、覆蓋病種、醫(yī)療費(fèi)用等，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)和人們的醫(yī)療服務(wù)需求相結(jié)合，真實(shí)地反映水平高低。

第四，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)管?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的管理需要與時(shí)俱進(jìn)，建立信息化的管理平臺(tái)，利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)將醫(yī)院的診療活動(dòng)、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)制度結(jié)合起來(lái)，全面、動(dòng)態(tài)地了解患者診療情況和費(fèi)用支出，以此規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，并監(jiān)督醫(yī)院的行為。

四、強(qiáng)化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用

第一，促進(jìn)基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之間的合作?；踞t(yī)療保障主要是國(guó)家主導(dǎo)的保障制度，堅(jiān)持的是“?；?、廣覆蓋、多層次和可持續(xù)”的原則，也就是保障廣大社會(huì)成員基本的醫(yī)療服務(wù)需求。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用在于滿(mǎn)足不同收入群體的不同需求，尤其是在基本以外滿(mǎn)足更高層次的需求?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)、保障功能、保障對(duì)象等多個(gè)方面存在差異，正因?yàn)槿绱?，更需要發(fā)揮二者的共同作用，促進(jìn)相互合作。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在基金的運(yùn)營(yíng)和管理方式方面應(yīng)該多向商業(yè)保險(xiǎn)學(xué)習(xí)，發(fā)揮市場(chǎng)作用，增加基金收益，提高制度實(shí)施的效率；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的市場(chǎng)，使更多的社會(huì)成員有機(jī)會(huì)參與，也為基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)以外的醫(yī)療費(fèi)用提供報(bào)銷(xiāo)渠道，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第二，擴(kuò)大補(bǔ)充保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象。現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)有限，保障人群的覆蓋面也比較小，因此其補(bǔ)充作用沒(méi)有很好地發(fā)揮。擴(kuò)大保障的范圍，首先要增加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(lèi)，從預(yù)防到康復(fù)護(hù)理再到保健服務(wù)都應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在市場(chǎng)，制定適合人群需要的險(xiǎn)種，每一個(gè)險(xiǎn)種又可以設(shè)置不同的保障層次，使不同收入的人群都有機(jī)會(huì)參加；其次，在補(bǔ)充保險(xiǎn)制度內(nèi)也可以通過(guò)降低起付線(xiàn)、提高封頂線(xiàn)等措施為更多的成員提供保障；最后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要發(fā)揮社會(huì)各界力量的參與，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的組織形式多樣化，這是社會(huì)不同力量的結(jié)果，將社會(huì)個(gè)體的力量集中起來(lái)，保障的能力就會(huì)增強(qiáng)，就能使更多的人受益。

第三，有效使用和管理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。首先，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金要做到專(zhuān)款專(zhuān)用，不同機(jī)構(gòu)和組織建立起來(lái)的保險(xiǎn)基金應(yīng)該直接用于相應(yīng)的參保者，保障基金安全；其次，促進(jìn)基金保值增值，保險(xiǎn)基金的投資分散化、多元化是保障基金安全的重要方式，例如購(gòu)買(mǎi)股票、投資股票、投資不動(dòng)產(chǎn)、貸款、存款、投資基金、投資基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等，擴(kuò)大基金的來(lái)源；再次，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的基金運(yùn)用相關(guān)人才，基金的運(yùn)用不同于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，需要更加專(zhuān)業(yè)的人才，在決策時(shí)能敏感發(fā)現(xiàn)投資風(fēng)險(xiǎn)，在投資時(shí)能進(jìn)行投資分析，及時(shí)抓住機(jī)遇，對(duì)投資項(xiàng)目有一定的預(yù)測(cè)性和前瞻性；最后，降低基金風(fēng)險(xiǎn)的重要方面還在于建立專(zhuān)門(mén)的基金管理機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)需要對(duì)市場(chǎng)的各種信息進(jìn)行分析和研究，才能做出科學(xué)的決策，投資于什么行業(yè)、如何分配投資比例、投資的期限、基金的核算等使資金的使用變得更加復(fù)雜，建立專(zhuān)門(mén)的基金管理機(jī)構(gòu)很有必要。