1　引言

1.1　選題背景

1.1.1　理論背景

公共醫(yī)療保險政策應(yīng)當(dāng)在權(quán)衡效率損失與福利收益的基礎(chǔ)上確定最優(yōu)保障水平。從效率損失看，公共醫(yī)療保險的引入，使參保個體不必為所使用的醫(yī)療服務(wù)支付全部的邊際成本，使其醫(yī)療服務(wù)需求量超過最優(yōu)水平，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費及醫(yī)療費用的上漲，這一參保個體的行為扭曲即是需方道德風(fēng)險；而醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)提供方，在醫(yī)療信息壟斷優(yōu)勢下，決定著參保個體醫(yī)療服務(wù)的使用量及醫(yī)療支出額，醫(yī)生誘導(dǎo)需求將造成醫(yī)療保險的福利損失。為解決需方道德風(fēng)險，公共醫(yī)療保險在設(shè)計時通常采用共付制度對參保患者的醫(yī)療費用進(jìn)行補(bǔ)償，不過共付比率不能一直提高，這樣會降低保險的風(fēng)險分擔(dān)效果；為解決醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題，醫(yī)療保險管理方通過不同的費用支付方式（或結(jié)算方式）改革對供方費用進(jìn)行控制。

另外，醫(yī)療保險也具有較大的福利價值，例如，醫(yī)療保險使得被保險者獲得預(yù)算約束外的醫(yī)療服務(wù)，提高了購買醫(yī)療服務(wù)的支付能力，降低了參保者醫(yī)療支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而有利于改善健康水平；醫(yī)療保險使資金從收入的邊際效用較低的健康群體轉(zhuǎn)移到邊際效用較高的患者手中，降低了患者的收入約束，帶來了醫(yī)療服務(wù)利用的增加，是社會福利的提升；醫(yī)療保險還有助于疾病及經(jīng)濟(jì)風(fēng)險防范。同時，醫(yī)療保險由于進(jìn)行了健康與疾病狀態(tài)間的收入轉(zhuǎn)移，緩沖了患病后的消費波動，有利于增強(qiáng)參保個體的消費平滑能力，進(jìn)而減少參保者的預(yù)防性儲蓄并促進(jìn)消費。

因此，尋找合理的制度安排，使其既能通過干預(yù)醫(yī)療需求來規(guī)避道德風(fēng)險，又能引導(dǎo)合理的醫(yī)療消費提升保險的福利水平，具有重要的理論意義及很強(qiáng)的應(yīng)用價值。這就需要在確定最佳醫(yī)療保險共付率（報銷率）時，在福利損失與福利收益之間，即在保險給農(nóng)村居民帶來的消費平滑這一福利效果與保險帶來的行為扭曲或道德風(fēng)險這一福利成本之間進(jìn)行權(quán)衡，將有利影響與不利影響置于統(tǒng)一框架下進(jìn)行研究。

總之，我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度開展已有近20年的時間，其評估結(jié)果有好有壞，但指明有利影響或不利影響不是政策評估以及醫(yī)療保險改革的根本，核心議題應(yīng)是如何在權(quán)衡利弊之后做出最優(yōu)決策。最優(yōu)報銷率不僅涉及參保者切身利益，也是醫(yī)療保險制度福利性的落腳點，因而在統(tǒng)一的框架下找出最優(yōu)報銷率無疑可以對醫(yī)療保險制度的完善以及農(nóng)村居民福祉增進(jìn)發(fā)揮重大作用。

1.1.2　實踐背景

1.1.2.1　疾病模式轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療費用上漲加重了就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

農(nóng)村居民健康面臨著雙重疾病威脅，一是傳染性疾病，包括病毒性肝炎、艾滋病、結(jié)核病以及一些新發(fā)現(xiàn)的傳染病等；二是慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病），包括循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病等。慢性病已經(jīng)成為威脅農(nóng)村居民健康的最主要疾病。根據(jù)2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告，從患病率來看，2003—2013年，農(nóng)村居民兩周患病率由14%增加到20.2%，慢性病患病率由15.3%增加到29.5%（見表1-1）。2013年，超過77%的兩周患病是慢性病，在城市，這一比例更是超過了80%。同時，這10年間城鄉(xiāng)居民慢性病患病率快速上升，農(nóng)村增長幅度（92.8%）大于城市（32.5%），農(nóng)村地區(qū)與城市地區(qū)慢性病患病率差距縮小，僅相差7.2%。從兩周患病疾病譜來看（見表1-2），2013年農(nóng)村排位前6名的疾病占總患病率的71.4%，其中，高血壓、糖尿病、腦血管病等慢性病占47.6%（城市為62%）。與2008年相比，農(nóng)村地區(qū)前兩類疾病呈增加趨勢：高血壓在兩周患病構(gòu)成中提高了25.6%（增長率為217%），糖尿病提高了5.8%（增長率為386%）。從疾病死亡率及死因構(gòu)成來看（見表1-3），2014年農(nóng)村疾病死亡率及死因構(gòu)成排位前5名的疾病是：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒，構(gòu)成了88.03%的死因（城市為89.2%）。其中，惡性腫瘤、心臟病、腦血管病等慢性病導(dǎo)致的死亡占67.6%（城市為68.7%）。而傳染病造成的死亡比率很低，農(nóng)村僅為1.19%（城市為1.08%），這說明20世紀(jì)六七十年代威脅國民健康的傳染病再也不是中國的主要疾病模式，慢性病已經(jīng)成為中國國民的健康殺手。2015年4月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱衛(wèi)計委）發(fā)布的《中國疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展報告》（2015年）顯示，“腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡人數(shù)的86.6%”。

惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等慢性病已成為威脅農(nóng)村居民健康的主要病種，其患病率隨著年齡的增加而提高（見表1-4），對中老年人口的影響較大。根據(jù)《第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》，農(nóng)村60歲及以上老年人兩周患病率為45.8%，慢性病患病率為61.6%，分別是樣本總體（見表1-1）的2.3倍和2.1倍；農(nóng)村各年齡組兩周患病率、慢性病患病率差異明顯，45歲以后差距加大，60歲后患病風(fēng)險明顯提高，但80歲后有所降低。總體而言，45歲及以上的農(nóng)村中老年居民患病風(fēng)險遠(yuǎn)高于45歲以下群體，75～79歲群體兩周患病率、慢性病患病率分別是25～34歲組的10倍和17倍。另外，農(nóng)村60歲及以上老年人兩周患病率及慢性病患病率隨時間的推移不斷提高（見表1-5）。以慢性病患病率最高的70～79歲年齡組為例，其患病率由2003年的34.9%增加至2013年的69.5%，10年提高了2倍，增速迅猛。同時，老年人存在疾病交疊現(xiàn)象，有16.2%的老年人患有兩種及以上慢性病，患病率最高的三種慢性病是高血壓、糖尿病和腦血管疾病。

隨著中國國民疾病模式由傳染性疾病向慢性病的轉(zhuǎn)變，中國疾病負(fù)擔(dān)構(gòu)成也發(fā)生了變化。2009年世界衛(wèi)生組織對中國的研究發(fā)現(xiàn)，傳染病、產(chǎn)科病、圍產(chǎn)期疾病和營養(yǎng)不良在疾病負(fù)擔(dān)中所占比例為17.9%，傷害為13.4%，慢性病為68.7%；2015年慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)所占比例更是提高至70%。同時，疾病也造成了巨額經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)世界衛(wèi)生組織測算，2005—2015年，心血管疾病、中風(fēng)和糖尿病帶來了5500億美元的經(jīng)濟(jì)損失，⁽¹⁾其中，慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分沉重（見表1-6）。

在患病率提高及其所造成的社會疾病負(fù)擔(dān)上升的同時，醫(yī)療費用的持續(xù)增長也使農(nóng)村中老年居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益沉重。以人均住院費用為例，2014年人均住院費用（7832.3元）較1990年（473.3元）定基增長了16.5倍，與農(nóng)村居民人均純收入定基增速持平（16.6倍），相當(dāng)于居民收入增長被醫(yī)藥費用上漲所抵消。從自付費用來看，2013年農(nóng)村次均住院費用為6762元（比2008年增加了3077元），次均自付住院費用為3528元，自付費用占比為52%；從家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來看，次均住院費用是農(nóng)村居民家庭年均純收入（8896元／年）的76%，次均自付住院費用是農(nóng)村居民家庭年均純收入的40%，住院醫(yī)療支出將導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，甚至引發(fā)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出。復(fù)旦大學(xué)健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心的一項研究也表明，⁽²⁾隨著醫(yī)療費用的上漲，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率不斷提高，1991年，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（家庭衛(wèi)生保健支出超過家庭年可支配支出一半以上）為10.73%，2015年達(dá)到13.02%，2020年將達(dá)14.27%。

目前，農(nóng)村社會基本醫(yī)療保險可以幫助農(nóng)村居民分擔(dān)醫(yī)療費用，減輕部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)《第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》，2013年新農(nóng)合住院病例中有91.1%的病人獲得報銷，實際報銷費用比為50.1%，比2008年的26.6%增加了23.5個百分點；次均自付費用占家庭人均年收入的33.0%，比2008年下降了23個百分點。然而，仍有28.2%的住院病人對住院服務(wù)持“不滿意、一般”態(tài)度，主要原因即醫(yī)療費用高，認(rèn)為新農(nóng)合報銷是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼，參保者難以受益，醫(yī)療保險補(bǔ)貼的實質(zhì)是對醫(yī)療服務(wù)供方而非需方進(jìn)行補(bǔ)貼。確實，農(nóng)村社會基本醫(yī)療保險覆蓋率雖然高達(dá)99%，但保障水平不高，實際報銷比率仍舊較低，浪費式的支付方式帶來的道德風(fēng)險及醫(yī)療費用上漲仍舊存在，醫(yī)療保險發(fā)揮的風(fēng)險分擔(dān)作用十分有限，農(nóng)村中老年居民家庭因病致貧、返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。必須通過改善農(nóng)村社會基本醫(yī)療保險來控制不合理的醫(yī)療費用上漲，只有這樣才能減輕農(nóng)村居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，解決農(nóng)村居民支付能力有限與醫(yī)療費用日益上漲的矛盾，滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求。

因此，在我國慢性非傳染病負(fù)擔(dān)日益加重、醫(yī)療費用上漲的背景下，研究農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險對農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響，確定農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險的最優(yōu)支付水平，尋求完善醫(yī)療保險制度的途徑以期控制醫(yī)療費用的上漲，緩解農(nóng)村居民看病貴的問題，不僅直接關(guān)系到農(nóng)民的健康和切身利益，也是醫(yī)療體制改革和社會保障制度發(fā)展的重要內(nèi)容，更是中央解決“三農(nóng)”問題的關(guān)鍵決策之一，對于建設(shè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度具有重要的現(xiàn)實意義。

1.1.2.2　完備的醫(yī)療保險可以促進(jìn)消費

消費具有拉動經(jīng)濟(jì)增長的作用。合理引導(dǎo)6.2億農(nóng)村居民消費、啟動農(nóng)村市場，可以擴(kuò)大國內(nèi)商品需求、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。然而農(nóng)村居民目前的整體消費水平較低，對國民經(jīng)濟(jì)的直接推動力和貢獻(xiàn)較弱。

從消費水平（農(nóng)村居民人均消費支出）來看，雖然年均消費支出由2010年的4941元增加到2014年的8744元，但與城鎮(zhèn)居民相比水平較低（見表1-7），城鎮(zhèn)居民人均消費支出是農(nóng)村居民的3.14倍。消費差距來源于收入差距，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是農(nóng)村居民人均純收入的2.99倍。

從農(nóng)村居民消費率（消費占GDP的比重）來看，從1979年的31.0%下降到2014年的8.5%，而同期城市居民消費率從18.8%提高至29.4%，農(nóng)村居民消費率持續(xù)下降；從消費對GDP的貢獻(xiàn)率（消費增量占GDP增量的比重，按當(dāng)年價格計算）來看，農(nóng)村居民消費貢獻(xiàn)率從1979年的36.9%下降至2014年的10.1%，同期城市居民消費貢獻(xiàn)率從21.1%提高至35.4%。從時間趨勢來看，1990年之前，農(nóng)村居民消費貢獻(xiàn)率高于城鎮(zhèn)居民，1990年之后，低于城鎮(zhèn)居民。可見，20世紀(jì)90年代之后農(nóng)村居民消費對國民經(jīng)濟(jì)增長的直接貢獻(xiàn)下降很大。

從農(nóng)村居民占社會消費品零售總額的比重來看，根據(jù)中國統(tǒng)計局網(wǎng)站月度數(shù)據(jù)，2015年社會消費品零售總額為30.1萬億元，其中，農(nóng)村在全社會消費品零售總額中僅占13.9%，城鎮(zhèn)占86.1%。城鎮(zhèn)居民在社會消費品零售總額中所占的份額是農(nóng)村居民的6.2倍，但城鎮(zhèn)人口在全國人口中所占比重僅為農(nóng)村人口的1.2倍。可見，占中國人口45.23%的農(nóng)村人口對社會消費品的購買量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于占人口比重54.8%的城鎮(zhèn)人口，城鄉(xiāng)消費差距巨大。

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民消費不足是多個因素共同作用導(dǎo)致的，農(nóng)村居民收入水平較低限制了消費能力，流動性約束較強(qiáng)制約了消費市場的拓展，公共產(chǎn)品供給不足難以優(yōu)化農(nóng)村消費環(huán)境，不確定性降低了農(nóng)村居民的消費意愿及消費能力。對于農(nóng)村居民而言，健康風(fēng)險引發(fā)的未來醫(yī)療支出的不確定性是其降低現(xiàn)期消費支出進(jìn)行預(yù)防性儲蓄的主要誘因。醫(yī)療保險的完善可以化解醫(yī)療支出不確定性對農(nóng)村居民消費的約束。然而，目前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給難以滿足農(nóng)村居民的需求：優(yōu)質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源缺乏，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)人員技術(shù)水平較低；村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件差，醫(yī)療水平、服務(wù)水平不能滿足居民需求；縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是農(nóng)村居民的主要醫(yī)療服務(wù)供給者，但所提供的服務(wù)、藥品、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平與價格不匹配，醫(yī)療服務(wù)收費高昂，農(nóng)村居民常常面臨看病貴、看病難的困境，農(nóng)村社會醫(yī)療保險報銷率不高，醫(yī)療費用支付方式不合理，難以減輕農(nóng)村居民的看病負(fù)擔(dān)。因此，研究如何完善基本醫(yī)療保險制度，確定最優(yōu)保險支付水平，對提升農(nóng)村居民消費、釋放居民消費潛力、減少不確定性帶來的消費波動，進(jìn)而提升消費對經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)具有重要意義。

近代思想家梁啟超先生曾言：“求中國國家之新生命必于其農(nóng)村求之，必農(nóng)村之有新生命而后中國國家乃有新生命焉。”《禮記·禮運篇》中也有“使老有所終、壯有所用、幼有所長、鰥寡孤獨廢疾者皆有所養(yǎng)”的美好構(gòu)想。農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險切合了“農(nóng)民”與“廢疾者有所養(yǎng)”的主題，在減緩健康風(fēng)險沖擊帶來的收入損失中發(fā)揮了重要作用。然而基本醫(yī)療保險在實踐過程中顯露出效率較低保障能力不足的問題，如何從全局視角下設(shè)計最優(yōu)的基本醫(yī)療保險支付水平并且完善基本醫(yī)療保險制度，使其既不至于造成醫(yī)療開支的持續(xù)上漲，又可真正減輕參保居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而釋放消費潛力，是研究的新高度，也是基本醫(yī)療保險發(fā)展至今需要關(guān)注的重要問題。