1　引言

1.1　選題背景

1.1.1　理論背景

公共醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)當(dāng)在權(quán)衡效率損失與福利收益的基礎(chǔ)上確定最優(yōu)保障水平。從效率損失看，公共醫(yī)療保險(xiǎn)的引入，使參保個(gè)體不必為所使用的醫(yī)療服務(wù)支付全部的邊際成本，使其醫(yī)療服務(wù)需求量超過最優(yōu)水平，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)用的上漲，這一參保個(gè)體的行為扭曲即是需方道德風(fēng)險(xiǎn)；而醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)提供方，在醫(yī)療信息壟斷優(yōu)勢(shì)下，決定著參保個(gè)體醫(yī)療服務(wù)的使用量及醫(yī)療支出額，醫(yī)生誘導(dǎo)需求將造成醫(yī)療保險(xiǎn)的福利損失。為解決需方道德風(fēng)險(xiǎn)，公共醫(yī)療保險(xiǎn)在設(shè)計(jì)時(shí)通常采用共付制度對(duì)參保患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，不過共付比率不能一直提高，這樣會(huì)降低保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)效果；為解決醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題，醫(yī)療保險(xiǎn)管理方通過不同的費(fèi)用支付方式（或結(jié)算方式）改革對(duì)供方費(fèi)用進(jìn)行控制。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有較大的福利價(jià)值，例如，醫(yī)療保險(xiǎn)使得被保險(xiǎn)者獲得預(yù)算約束外的醫(yī)療服務(wù)，提高了購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的支付能力，降低了參保者醫(yī)療支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而有利于改善健康水平；醫(yī)療保險(xiǎn)使資金從收入的邊際效用較低的健康群體轉(zhuǎn)移到邊際效用較高的患者手中，降低了患者的收入約束，帶來了醫(yī)療服務(wù)利用的增加，是社會(huì)福利的提升；醫(yī)療保險(xiǎn)還有助于疾病及經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)防范。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)由于進(jìn)行了健康與疾病狀態(tài)間的收入轉(zhuǎn)移，緩沖了患病后的消費(fèi)波動(dòng)，有利于增強(qiáng)參保個(gè)體的消費(fèi)平滑能力，進(jìn)而減少參保者的預(yù)防性儲(chǔ)蓄并促進(jìn)消費(fèi)。

因此，尋找合理的制度安排，使其既能通過干預(yù)醫(yī)療需求來規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，又能引導(dǎo)合理的醫(yī)療消費(fèi)提升保險(xiǎn)的福利水平，具有重要的理論意義及很強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。這就需要在確定最佳醫(yī)療保險(xiǎn)共付率（報(bào)銷率）時(shí)，在福利損失與福利收益之間，即在保險(xiǎn)給農(nóng)村居民帶來的消費(fèi)平滑這一福利效果與保險(xiǎn)帶來的行為扭曲或道德風(fēng)險(xiǎn)這一福利成本之間進(jìn)行權(quán)衡，將有利影響與不利影響置于統(tǒng)一框架下進(jìn)行研究。

總之，我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度開展已有近20年的時(shí)間，其評(píng)估結(jié)果有好有壞，但指明有利影響或不利影響不是政策評(píng)估以及醫(yī)療保險(xiǎn)改革的根本，核心議題應(yīng)是如何在權(quán)衡利弊之后做出最優(yōu)決策。最優(yōu)報(bào)銷率不僅涉及參保者切身利益，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度福利性的落腳點(diǎn)，因而在統(tǒng)一的框架下找出最優(yōu)報(bào)銷率無疑可以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善以及農(nóng)村居民福祉增進(jìn)發(fā)揮重大作用。

1.1.2　實(shí)踐背景

1.1.2.1　疾病模式轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療費(fèi)用上漲加重了就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

農(nóng)村居民健康面臨著雙重疾病威脅，一是傳染性疾病，包括病毒性肝炎、艾滋病、結(jié)核病以及一些新發(fā)現(xiàn)的傳染病等；二是慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱慢性病），包括循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病等。慢性病已經(jīng)成為威脅農(nóng)村居民健康的最主要疾病。根據(jù)2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告，從患病率來看，2003—2013年，農(nóng)村居民兩周患病率由14%增加到20.2%，慢性病患病率由15.3%增加到29.5%（見表1-1）。2013年，超過77%的兩周患病是慢性病，在城市，這一比例更是超過了80%。同時(shí)，這10年間城鄉(xiāng)居民慢性病患病率快速上升，農(nóng)村增長(zhǎng)幅度（92.8%）大于城市（32.5%），農(nóng)村地區(qū)與城市地區(qū)慢性病患病率差距縮小，僅相差7.2%。從兩周患病疾病譜來看（見表1-2），2013年農(nóng)村排位前6名的疾病占總患病率的71.4%，其中，高血壓、糖尿病、腦血管病等慢性病占47.6%（城市為62%）。與2008年相比，農(nóng)村地區(qū)前兩類疾病呈增加趨勢(shì)：高血壓在兩周患病構(gòu)成中提高了25.6%（增長(zhǎng)率為217%），糖尿病提高了5.8%（增長(zhǎng)率為386%）。從疾病死亡率及死因構(gòu)成來看（見表1-3），2014年農(nóng)村疾病死亡率及死因構(gòu)成排位前5名的疾病是：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒，構(gòu)成了88.03%的死因（城市為89.2%）。其中，惡性腫瘤、心臟病、腦血管病等慢性病導(dǎo)致的死亡占67.6%（城市為68.7%）。而傳染病造成的死亡比率很低，農(nóng)村僅為1.19%（城市為1.08%），這說明20世紀(jì)六七十年代威脅國(guó)民健康的傳染病再也不是中國(guó)的主要疾病模式，慢性病已經(jīng)成為中國(guó)國(guó)民的健康殺手。2015年4月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委）發(fā)布的《中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展報(bào)告》（2015年）顯示，“腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%”。

惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等慢性病已成為威脅農(nóng)村居民健康的主要病種，其患病率隨著年齡的增加而提高（見表1-4），對(duì)中老年人口的影響較大。根據(jù)《第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》，農(nóng)村60歲及以上老年人兩周患病率為45.8%，慢性病患病率為61.6%，分別是樣本總體（見表1-1）的2.3倍和2.1倍；農(nóng)村各年齡組兩周患病率、慢性病患病率差異明顯，45歲以后差距加大，60歲后患病風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，但80歲后有所降低。總體而言，45歲及以上的農(nóng)村中老年居民患病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于45歲以下群體，75～79歲群體兩周患病率、慢性病患病率分別是25～34歲組的10倍和17倍。另外，農(nóng)村60歲及以上老年人兩周患病率及慢性病患病率隨時(shí)間的推移不斷提高（見表1-5）。以慢性病患病率最高的70～79歲年齡組為例，其患病率由2003年的34.9%增加至2013年的69.5%，10年提高了2倍，增速迅猛。同時(shí)，老年人存在疾病交疊現(xiàn)象，有16.2%的老年人患有兩種及以上慢性病，患病率最高的三種慢性病是高血壓、糖尿病和腦血管疾病。

隨著中國(guó)國(guó)民疾病模式由傳染性疾病向慢性病的轉(zhuǎn)變，中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)構(gòu)成也發(fā)生了變化。2009年世界衛(wèi)生組織對(duì)中國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，傳染病、產(chǎn)科病、圍產(chǎn)期疾病和營(yíng)養(yǎng)不良在疾病負(fù)擔(dān)中所占比例為17.9%，傷害為13.4%，慢性病為68.7%；2015年慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)所占比例更是提高至70%。同時(shí)，疾病也造成了巨額經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)世界衛(wèi)生組織測(cè)算，2005—2015年，心血管疾病、中風(fēng)和糖尿病帶來了5500億美元的經(jīng)濟(jì)損失，⁽¹⁾其中，慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分沉重（見表1-6）。

在患病率提高及其所造成的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)上升的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)也使農(nóng)村中老年居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益沉重。以人均住院費(fèi)用為例，2014年人均住院費(fèi)用（7832.3元）較1990年（473.3元）定基增長(zhǎng)了16.5倍，與農(nóng)村居民人均純收入定基增速持平（16.6倍），相當(dāng)于居民收入增長(zhǎng)被醫(yī)藥費(fèi)用上漲所抵消。從自付費(fèi)用來看，2013年農(nóng)村次均住院費(fèi)用為6762元（比2008年增加了3077元），次均自付住院費(fèi)用為3528元，自付費(fèi)用占比為52%；從家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來看，次均住院費(fèi)用是農(nóng)村居民家庭年均純收入（8896元／年）的76%，次均自付住院費(fèi)用是農(nóng)村居民家庭年均純收入的40%，住院醫(yī)療支出將導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，甚至引發(fā)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出。復(fù)旦大學(xué)健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心的一項(xiàng)研究也表明，⁽²⁾隨著醫(yī)療費(fèi)用的上漲，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率不斷提高，1991年，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（家庭衛(wèi)生保健支出超過家庭年可支配支出一半以上）為10.73%，2015年達(dá)到13.02%，2020年將達(dá)14.27%。

目前，農(nóng)村社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以幫助農(nóng)村居民分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，減輕部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)《第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》，2013年新農(nóng)合住院病例中有91.1%的病人獲得報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用比為50.1%，比2008年的26.6%增加了23.5個(gè)百分點(diǎn)；次均自付費(fèi)用占家庭人均年收入的33.0%，比2008年下降了23個(gè)百分點(diǎn)。然而，仍有28.2%的住院病人對(duì)住院服務(wù)持“不滿意、一般”態(tài)度，主要原因即醫(yī)療費(fèi)用高，認(rèn)為新農(nóng)合報(bào)銷是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼，參保者難以受益，醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼的實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方而非需方進(jìn)行補(bǔ)貼。確實(shí)，農(nóng)村社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率雖然高達(dá)99%，但保障水平不高，實(shí)際報(bào)銷比率仍舊較低，浪費(fèi)式的支付方式帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用上漲仍舊存在，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用十分有限，農(nóng)村中老年居民家庭因病致貧、返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。必須通過改善農(nóng)村社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)來控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用上漲，只有這樣才能減輕農(nóng)村居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，解決農(nóng)村居民支付能力有限與醫(yī)療費(fèi)用日益上漲的矛盾，滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求。

因此，在我國(guó)慢性非傳染病負(fù)擔(dān)日益加重、醫(yī)療費(fèi)用上漲的背景下，研究農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響，確定農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最優(yōu)支付水平，尋求完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的途徑以期控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，緩解農(nóng)村居民看病貴的問題，不僅直接關(guān)系到農(nóng)民的健康和切身利益，也是醫(yī)療體制改革和社會(huì)保障制度發(fā)展的重要內(nèi)容，更是中央解決“三農(nóng)”問題的關(guān)鍵決策之一，對(duì)于建設(shè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1.1.2.2　完備的醫(yī)療保險(xiǎn)可以促進(jìn)消費(fèi)

消費(fèi)具有拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的作用。合理引導(dǎo)6.2億農(nóng)村居民消費(fèi)、啟動(dòng)農(nóng)村市場(chǎng)，可以擴(kuò)大國(guó)內(nèi)商品需求、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。然而農(nóng)村居民目前的整體消費(fèi)水平較低，對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的直接推動(dòng)力和貢獻(xiàn)較弱。

從消費(fèi)水平（農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出）來看，雖然年均消費(fèi)支出由2010年的4941元增加到2014年的8744元，但與城鎮(zhèn)居民相比水平較低（見表1-7），城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出是農(nóng)村居民的3.14倍。消費(fèi)差距來源于收入差距，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是農(nóng)村居民人均純收入的2.99倍。

從農(nóng)村居民消費(fèi)率（消費(fèi)占GDP的比重）來看，從1979年的31.0%下降到2014年的8.5%，而同期城市居民消費(fèi)率從18.8%提高至29.4%，農(nóng)村居民消費(fèi)率持續(xù)下降；從消費(fèi)對(duì)GDP的貢獻(xiàn)率（消費(fèi)增量占GDP增量的比重，按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算）來看，農(nóng)村居民消費(fèi)貢獻(xiàn)率從1979年的36.9%下降至2014年的10.1%，同期城市居民消費(fèi)貢獻(xiàn)率從21.1%提高至35.4%。從時(shí)間趨勢(shì)來看，1990年之前，農(nóng)村居民消費(fèi)貢獻(xiàn)率高于城鎮(zhèn)居民，1990年之后，低于城鎮(zhèn)居民。可見，20世紀(jì)90年代之后農(nóng)村居民消費(fèi)對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的直接貢獻(xiàn)下降很大。

從農(nóng)村居民占社會(huì)消費(fèi)品零售總額的比重來看，根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站月度數(shù)據(jù)，2015年社會(huì)消費(fèi)品零售總額為30.1萬(wàn)億元，其中，農(nóng)村在全社會(huì)消費(fèi)品零售總額中僅占13.9%，城鎮(zhèn)占86.1%。城鎮(zhèn)居民在社會(huì)消費(fèi)品零售總額中所占的份額是農(nóng)村居民的6.2倍，但城鎮(zhèn)人口在全國(guó)人口中所占比重僅為農(nóng)村人口的1.2倍。可見，占中國(guó)人口45.23%的農(nóng)村人口對(duì)社會(huì)消費(fèi)品的購(gòu)買量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于占人口比重54.8%的城鎮(zhèn)人口，城鄉(xiāng)消費(fèi)差距巨大。

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民消費(fèi)不足是多個(gè)因素共同作用導(dǎo)致的，農(nóng)村居民收入水平較低限制了消費(fèi)能力，流動(dòng)性約束較強(qiáng)制約了消費(fèi)市場(chǎng)的拓展，公共產(chǎn)品供給不足難以優(yōu)化農(nóng)村消費(fèi)環(huán)境，不確定性降低了農(nóng)村居民的消費(fèi)意愿及消費(fèi)能力。對(duì)于農(nóng)村居民而言，健康風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的未來醫(yī)療支出的不確定性是其降低現(xiàn)期消費(fèi)支出進(jìn)行預(yù)防性儲(chǔ)蓄的主要誘因。醫(yī)療保險(xiǎn)的完善可以化解醫(yī)療支出不確定性對(duì)農(nóng)村居民消費(fèi)的約束。然而，目前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給難以滿足農(nóng)村居民的需求：優(yōu)質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源缺乏，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)人員技術(shù)水平較低；村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件差，醫(yī)療水平、服務(wù)水平不能滿足居民需求；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是農(nóng)村居民的主要醫(yī)療服務(wù)供給者，但所提供的服務(wù)、藥品、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平與價(jià)格不匹配，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)高昂，農(nóng)村居民常常面臨看病貴、看病難的困境，農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷率不高，醫(yī)療費(fèi)用支付方式不合理，難以減輕農(nóng)村居民的看病負(fù)擔(dān)。因此，研究如何完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確定最優(yōu)保險(xiǎn)支付水平，對(duì)提升農(nóng)村居民消費(fèi)、釋放居民消費(fèi)潛力、減少不確定性帶來的消費(fèi)波動(dòng)，進(jìn)而提升消費(fèi)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)具有重要意義。

近代思想家梁?jiǎn)⒊壬裕骸扒笾袊?guó)國(guó)家之新生命必于其農(nóng)村求之，必農(nóng)村之有新生命而后中國(guó)國(guó)家乃有新生命焉。”《禮記·禮運(yùn)篇》中也有“使老有所終、壯有所用、幼有所長(zhǎng)、鰥寡孤獨(dú)廢疾者皆有所養(yǎng)”的美好構(gòu)想。農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)切合了“農(nóng)民”與“廢疾者有所養(yǎng)”的主題，在減緩健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊帶來的收入損失中發(fā)揮了重要作用。然而基本醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐過程中顯露出效率較低保障能力不足的問題，如何從全局視角下設(shè)計(jì)最優(yōu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平并且完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使其既不至于造成醫(yī)療開支的持續(xù)上漲，又可真正減輕參保居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而釋放消費(fèi)潛力，是研究的新高度，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展至今需要關(guān)注的重要問題。