前言

20世紀以來，世界范圍內的醫療衛生改革風起云涌，衛生投入績效低下成為世界各國政府共同應對的難題。契合這一時代背景，中國的醫療衛生改革方興未艾。改革開放至21世紀初期，市場化導向是我國醫療衛生改革的主要方向，但這一時期的改革卻為“看病難、看病貴”問題的形成埋下了伏筆；2003年后特別是2009年開始的新醫改又凸顯了政府主導和公益性、公平性的主旋律。然而時至今日，我國醫療領域的主要矛盾仍未化解，集中表現為醫療費用不斷上漲、就醫負擔較為沉重、居民健康水平未見提高、低收入群體醫療服務可及性不足。因此，繼續深化醫療衛生改革仍是我國社會建設、和諧發展的重要課題。醫改與和諧社會的建設當然離不開農村的發展和農村居民的安康，在農村未富先老的情形下，醫療支出攀升和農村居民疾病模式的迅速轉變對農村居民醫療保障提出了嚴峻挑戰。不斷完善基本醫療保險制度、控制醫療費用上升、提升保險的保障水平，可以為提升居民獲得感、建設健康中國做出貢獻。

那么，在權衡福利損失和福利收益的條件下，現有的醫療保險支付水平是否達到最優，農村居民醫療保險的報銷率是否有必要繼續提高；如何全面評估農村居民基本醫療保險制度，它產生了怎樣的有利影響和不利影響；醫療保險帶來的醫療支出上漲是供方道德風險還是需方道德風險，醫生、醫院、醫藥在其中扮演的角色是什么；預付制支付方式改革取得了怎樣的成效，是否能實現預定的控制醫療費用上漲的目標；農村居民基本醫療保險對災難性醫療支出的保障效果如何，是否提升了低收入農村居民的醫療服務水平。這些問題事關農村居民的切身利益，也是我國醫療衛生體制改革的重要內容；不僅是政府關注的焦點，也可為統籌城鄉的基本醫療保險制度發展提供有價值的參考。

鑒于此，本書使用CHARLS數據，基于社會保險最優支付水平理論，從考察農村居民基本醫療保險的道德風險出發，估計基本醫療保險造成的行為扭曲的總量，深入探討保險的供方與需方道德風險、流動性效應與純粹道德風險效應問題，使用準實驗方法識別保險的消費平滑效果，最后使用最優政策公式計算合意的報銷比率，在確定基本醫療保險最優支付水平的基礎上，為政策制定和醫療保險改革提供經驗研究支持。本書的主要研究工作如下：

（1）農村居民基本醫療保險道德風險總量研究

使用Panel Probit模型研究發現農村居民基本醫療保險不存在事前道德風險；使用IVprobit和Hauseman檢驗發現農村居民的參保行為不具有內生性。使用樣本選擇模型和四部模型，考察基本醫療保險所包含的門診統籌保險及住院統籌保險與農村居民醫療服務需求的關系。研究表明，參保者比未參保者的門診就診概率提高4.3%，住院服務利用率提高4.0%；門診報銷率提高至10%時，門診費用增加7.7%；以樣本平均門診支出719元／人為基礎，這意味著平均門診支出將增加55.4元／人；住院報銷率每提高10%，住院費用將增長3.82%；以樣本平均住院支出7034元為例，這意味著住院費用將增加268.7元。同時，醫療保險、醫藥及醫院是醫療費用上漲的重要渠道。

（2）評估預付制改革的成效，實現供方及需方道德風險的分離

利用2012年新農合支付方式由試點改革階段進入全面推進階段的一次自然實驗，使用DID模型分析表明，與未參合者相比，預付制支付方式使參合者住院醫療費用下降了65%，平均意義上使住院費用減少了1394.4元，但對門診醫療費用管控效果不顯著。在保險帶來的門診醫療支出的增長中，約71%來自供方道德風險，29%來自需方道德風險；在保險帶來的住院醫療支出增長中，85%來自醫院及醫生，15%來自農戶。可見道德風險主要來自醫療服務提供者。

（3）評估基本醫療保險對農村居民災難性醫療支出的保障能力

本書發現，對自付住院醫療費用占農村居民家庭平均收入的20%以下的群組而言，基本醫療保險的報銷率如果提高10%，自付醫療費用下降20.6%；對自付住院醫療費用占家庭平均收入的20%～40%的群組而言，自付醫療費下降26.9%；但對自付支出占家庭平均收入40%以上的群組而言，卻僅能下降14.4%。可見基本醫療保險對大額醫療費用的保障能力不足，主要用于分散一般疾病帶來的住院費用的經濟負擔，大病保險十分必要。

（4）考察基本醫療保險的流動性效應

使用風險分擔、低收入群體醫療服務需求滿足程度以及生存持續時間等三項指標評估保險的流動性效應，結果發現保險可使住院負擔減輕33%，使低收入群體的門診和住院醫療支出增加8.2%和6.8%；但保險對門診支出負擔、低收入群體門診及住院率無顯著影響。COX模型單因素分析時，參保可使死亡風險降低55%，但加入更多的影響因素后，參合對生存持續時間無顯著影響，說明保險的健康績效有限。

（5）研究農村居民基本醫療保險的消費平滑效果

在CHARLS數據的基礎上構建準實驗數據，考察醫療保險住院報銷率對健康狀態轉為疾病狀態時參保者消費變動的影響。研究發現，住院報銷率每提高10%，家庭周食品消費少下降3.1%～3.2%，總消費支出少下降1.38%～1.44%。在目前54%的樣本平均住院報銷率下，住院一次使食品消費平均下降8.4%，使年總消費平均下降9.5%。而如果沒有住院報銷政策，食品消費將下降25.6%，家庭總消費支出將下降17.1%～20.1%，分別是當前水平的3倍和2倍，說明保險的福利價值巨大。

（6）繼續提高農村居民基本醫療保險的支付比例福利價值巨大

將道德風險總量及消費平滑效果等充分統計量的回歸估計量代入最優政策公式，將保障目標確定為避免患病時年度總消費支出的波動，農村居民風險厭惡系數近似為5～6時，農村居民基本醫療保險的最優報銷率為61%～64%，當前實際平均住院報銷率（54%）低于最優水平。但若農村居民的風險厭惡系數為3.5，那么目前的報銷率就是最優水平。