二 生物學和醫學視角中的人口老齡化

在選擇你的父母時可得小心了。

安東尼·史密斯

（Anthony Smith，暢銷書《身體》的作者）

在過去的幾十年中，科學家們取得了一系列重大研究發現，幫助我們更好地從生物學的角度來了解老齡化。^[17]我們深入了解多方面內容，包括影響壽命的基因、潛藏在老齡化過程之后的細胞與分子機制，以及能夠影響個體晚年生命軌跡的環境與生活要素。^[18]

人的身體是由無數的細胞所組成的，它們是構成組織和器官的基石。細胞的新陳代謝貫穿生命的全過程，隨著我們變老，這一過程逐漸減緩。體內細胞和組織會受到外界影響（例如放射線、寄生蟲、紫外線等）而損傷，由此，細胞的數量會逐漸減少。一般來說，細胞是可以分批更新的——但如果這一過程沒有在特定時間內完成，細胞就會逐漸衰退并徹底死亡。^[19]

細胞的生命周期因細胞的類型和物種而有所不同。物種的生命周期和“海弗里克極限”有關：細胞只能分裂有限的次數，當達到既定階段時，細胞便會進入預設好的死亡階段（凋亡，apoptosis）。^[20]凋亡也是一種有益的過程，它能夠消滅不需要的、受感染的或者有缺陷的細胞。如果凋亡受到抑制，可能導致細胞不受控制地增長，并形成腫瘤。

媒體經常會報道一些轟動而振奮人心的新聞，說又發現了長壽基因云云。這類報道可能使人堅信人類壽命受到個別基因（以及染色體端粒）的控制。這也使人們傾向于希望能夠活得更久一些，如果長生不老實現不了的話。^[21]生物學家們越來越肯定沒有什么長壽基因或者衰老基因，當然，也有特定的基因在衰老和壽命中起著重要作用，它們能夠增強體細胞的自我維護功能，修復并支持免疫系統。^[22]

毫無疑問，老化是一種多基因的遺傳過程，究竟哪些基因控制生長，哪些控制衰老，我們還不得而知。基因在我們分析老齡化進程時會彰顯其影響力，因此，不應把基因影響視作基因污染，而應當從人類多樣性的角度來看待。

身體衰老的原因是因為細胞會衰老，細胞的衰老主要是由于細胞分裂的次數是有限的。最終，我們所有的細胞都會老去并死亡。^[23]每個人能活多久取決于我們出生的那一刻，多種細胞在多個生命過程中所發揮的綜合作用（在胎兒期，“老化”速度是最快的），^[24]這一過程的產物對環境要素非常敏感，并使基因和環境效果的相互依存變得更加復雜。^[25]

毋庸置疑，從科學的角度來看，老齡化是一個不可避免、不可逆轉的，包含了所有器官變化的過程。這一過程是連續的，各種變化會越來越明顯：人每天變老的跡象可以說微乎其微，但這種退行性的過程是循序漸進且不中斷的。人類器官的累積性、發展性的變化是由特定器官的功能逐漸衰退所造成的，或者說萎縮（當我們變老時，我們身體完整性每年下降1%）。

盡管無法判明基因究竟能夠在多大程度上影響我們的生命，我們依然可以對環境要素產生影響。盡管我們不會停止老化，但我們可以延緩這一過程，至少使它更為和諧一些。

老齡化并不是單一的，而是多個過程的集合，我們現在也知道這一過程是可控且可調整的。^[26]研究表明老年人的大腦情況比理論計算值要好。由于大腦具有彈性特征，無數新的神經元連接逐漸建立起來。從生理學角度來看，老齡化所導致的器官、組織和系統的衰老是漸進性的，這也展示了身體資源的儲備和開銷以及它的功能系統。

基于以上所有內容，我們由此可以推斷生物學意義上的老化（衰老）是：

1.一種自然的，由基因所導致的改變，并引起細胞、組織和器官的退化（后果：組織結構和功能的解體）；

2.身體發展與成熟的另一階段——這一階段包含了免疫系統、神經系統和荷爾蒙系統的變化；

3.由于身體內缺少代謝酶，致使多種維護性功能失效并產生累積效應，并最終導致功能退化；

4.疾病/傷殘的累積效應。

值得一提的是老齡化同樣是一項個體過程，因此：

1.并非所有人都會經歷以上所提到的各種變化及結果；

2.并非所有人都會在同一個體生命階段以同樣的方式衰老；

3.對65～90歲的人群而言，其老齡化的進程、深度和變化程度比30～40歲的人群要明顯得多；

4.青年人和老年人之間最大的差別主要體現在機能系統的互動方面；

5.并非所有的功能性轉變都是由老齡化造成的——其中有些是病理學的原因，也有些是因為過度使用/使用不足（生活方式）所導致；

6.大多數老年人都有預算儲備金的支持，以滿足日常生活所需。

由此，生理的老化雖然不可避免，但也是正常的和健康的；不過因為事實上老齡化還常常包括了病理學的內容，而人們對其日常的醫學實踐仍知之甚少，所以它還只是個模型。^[27]老齡化和中年期的影響延續甚至是青年時期都有關聯。在綜合考慮個體生活模式、自然和社會環境的基礎上，我們認為大多數健康問題可能都是由生活環境長期欠佳所導致的。

有鑒于此，老年期的到來比我們預想的要早，而且也具有病理學的特征。必須區分首要變化和次要變化的不同之處，首要變化主要是正常的、生理性的改變，而次要變化主要是由疾病所導致的而且是不可逆的。因此，越來越多的老年學者開始采用二元的視角來分析老齡化：

1.把老齡化視為非疾病狀態，不過這種狀態也很容易被與年齡有關的疾病所打破；

2.把老齡化視為一種幾乎不會遭遇疾病風險的高度功能化的狀態，這也是對因非年齡有關的疾病所帶來的病理性老齡化進行反駁（見圖1）。

這些研究視角為推進研究良好老齡化的標準與影響要素和確定研究方向奠定了基礎。比如，世界衛生組織開發了一種被稱為殘疾調整型壽命（a disability-adjusted life year，DALY）的評價體系——它能夠計算在疾病、殘障或早逝基礎上所形成的預期壽命，這種體系也針對正常衰老或在病痛中衰老的人群而采取多種干預目標。

次要老齡化（病理性的老齡化）可能因多種原因而加速，比如飲食習慣不良、電離輻射、心理壓力、成癮與惡習、久坐不動、噪音、震動、微觀環境、小氣候惡化等。

生理學意義的老化的雙重特征使得診斷分析流程相當困難。一方面，疾病癥狀可能被醫生解讀為正常老齡化的一段過程（未能做出全面診斷^[28]）。另一方面，更糟糕的是，醫生把正常老齡化視作疾病現象（過度診治）。

圖1 老齡化的類型

資料來源：作者整理。

有兩項重要事實導致老年人出現病理性癥狀并加速老化的過程，不容忽視：

1.基因遺傳的疾病受到環境因素影響；

2.老年人的免疫功能下降，因此身體器官保持平衡穩固的能力下降。

因此，如果我們推斷老齡化是一種基因性的過程，也是環境對器官累加效應的體現，那么下列內容就相當重要了：

1.我們從父母所繼承的基因的潛在方面；

2.我們每天賴以生存并逐漸變老的環境；

3.生命的質量，而不僅僅是生命的長短。

盡管老年并不是一種疾病，老齡化依然會增加患病的可能性。老年人健康問題實質上受到如下要素的影響：^[29]

1.受到嚴重疾病的困擾，康復更加緩慢；

2.多種疾病阻止功能的恢復，使得治病目標不再是康復，而單純是維持現狀；

3.單種疾病或者多種疾病出現的頻率和持續時間；^[30]

4.身體器官的組成和功能的轉變——這通常會導致器官損傷并影響功能的獨立性；

5.對疾病和藥物治療效果的反饋較弱，這一點需要強調；

6.營養不良所導致的問題——食欲不佳、掉牙、味覺障礙、消化不良，還包括一些經濟層面的困難和孤單寂寞，從而使老年人不愿認真對待飲食；

7.事故與傷病^[31]正快速成為導致老年死亡與殘疾的主因——其原因主要是視力和聽力損傷、反應能力下降、環境中的人為因素導致行走愈發困難，也包括家庭環境的原因（室內照明不佳、地板濕滑或不平、危險之處未做標明或標識不清等）。

事實上的虐待，即無形疾病或后期依賴性（奧地利老年學家羅森梅爾稱之為后期自由），對這一問題美國人的認識比歐洲人要清楚得多。老年人飲酒（尤其是老年男性）主要是為了應對環境改變，減輕由抑郁、失眠或者身體問題而導致的心理壓力或情緒失常，而酗酒也有可能是因住院、入住養老院，或者經濟與家庭問題所導致。醫生們通常沒有意識到這些問題——他們對老年患者的酗酒史的忽略，影響了他們對老年人所患疾病做出正確診斷。老年人酗酒率看起來如此之低，其實是因為年輕酗酒者死亡率更高所導致，或者是由于家丑不可外揚，或者是由于醫療的原因或外界因素的原因（比如在醫院、養老院、家中等）而抑制住了酗酒。^[32]

藥物成癮——眾所周知，老年人是藥物的主要消費者，不過越來越多的研究揭示攝入成癮性藥物的老年人和對藥物上癮的老年人數量都在不斷增加。雪上加霜的是，既酗酒又對藥物上癮的老人數量也在不斷增長（主要因為攝入抗抑郁藥物的女性老人越來越多）。^[33]

自殺正成為老年人的主要死因之一^[34]——高齡老人的自殺數量（主要是女性）占自殺老人總體的25%。^[35]

老年人自殺的主要原因包括如下多個方面：

——抑郁；

——逃避的傾向（退縮）；

——哀傷（特別是在喪偶后的一年中自殺的概率很高——男性老人在喪偶后，自殺的概率會增至四倍）；

——社會隔離（寡居，獨居等）；

——因某種原因期盼自己的死亡早日到來；

——組織與完成行為有困難；

——感到無助；

——禁錮性反應；

——軀體失常；

——為避免使家庭因長期負擔照護治療費用而陷入經濟危機；

——缺少繼續活下去的理由，生活乏味、沒有樂趣、缺少目標；

——感到生命沒有價值，缺少自尊；

——器官失常；

——睡眠不規律（噩夢頻發等）。

做出自殺的決定有可能很快，但也可能被推遲（因飲食、藥物、治療、醫生診斷等而打消此念頭，也可能因危險行為、嚴重酗酒等而加快準備自殺的進程）。大量證據表明老年人的自殺傾向和老年人對自身的主觀評價有關，同時也包括對未來的消極評價，而不是基于疾病、殘障、婚姻狀況、退休和隔離等客觀情況。^[36]

在大多數情況下，我們很難辨明正常老齡化與老年疾病之間的差異，老年人可能不時地調整他們對自身健康狀況的評估，并將某些疾病癥狀視作老齡化的正常表現，由此他們對疾病的耐受力增強，而由疾病所導致的焦慮（反正我快死了）反倒被忽視了，等等。

近年來的研究表明，盡管健康自評的標準是不確定的，但比起醫學診斷它倒是并不算壞，在評判自身健康狀況時能發揮作用，特別是對老年人而言。有大量證據表明健康與情緒的自評狀況，相比慢性疾病，對老年人的身體功能所產生的影響更大。^[37]

身體功能的診斷首創于上世紀60年代，其評判標準有如下幾個方面：

1.通過名為功能年齡的質量標準——基于與日歷年齡的比較，可以比較不同個體的身體功能；

2.測量日常生活（Activities of Daily Living ，ADL）能力——該量表主要用來測量患慢性疾病的病人的康復情況，同時也作為封閉式養老機構對入住老人進行分類的重要標準。隨著該表的不斷改進，它已成為公認的輔助性治療評判工具，在評判失能或半失能老人的照護開支方面非常有用。^[38]

在多國大量代表性研究和功能性研究的基礎上，我們可以得到如下結論。

1.身體功能隨著年齡增長而下降，盡管如此，發達國家近半數的老人在從事日常生活相關活動方面鮮有阻礙。

2.老人在70～75歲會對做家務與從事交通運輸工作感到力不從心，^[39]75歲之后，老人會在個人衛生、做飯、自己吃飯、穿衣服與從事室外活動（購物、辦公等）等方面存在困難。更進一步說，幾乎近半的85歲及以上的老人都需要外界的幫助。

3.女性老人的能力，特別是80歲以上的女性老人，比男性老人要差——不過，也有研究表明盡管女性的生活能力更差，她們卻極少向外界尋求幫助。

4.在大多數國家，老年女性比男性活躍程度更低，且更容易出現孤單寂寞問題。

5.老年期常常與感知功能的殘障相伴——針對歐洲的研究表明五到六成的老年人有聽力問題，三到五成的老人有閱讀困難。

6.隨著人變老，身體行動能力會逐漸下降，且人的重心會變得不穩。

7.在高齡老年群體中，大多數人身體反應能力會下降，做事比以前慢，行動能力下降，身體協調性變差。

8.在85～89歲年齡段的老人中，三到五成的老人咀嚼存在困難。^[40]

在思考對老年人提供最有效的照顧時，我們不能忽視經濟層面的障礙，以及因為資源的有限性^[41]而導致人們在采取各種方式滿足高齡老人的需求時，出現道德困境。

在制定老齡項目方面經驗比較豐富的國家，已經注意到如下要素會影響政策執行的效果。

1.全球的經濟學家（大多數是會計人員），都反對進一步豐富老年照護的形式和內容（特別是預防性的內容），他們認為老年人：

——占據了醫院40%的病床位（特別是急救床位，所以急救有時也被稱為老年緊急服務）；

——消耗25%的處方藥；

——消耗30%的政府開支，退休后老人的醫護費用是年輕患者的三倍。^[42]

2.負責公共財政的官員會質疑花費這么多錢，而效果卻不明顯，這究竟是否值得。

3.醫療技術的發展與專業化的推進，導致在健康照護過程中出現人倫道德敗壞與去人性化等問題——這一問題隨治療的虛無主義而變得愈發嚴重，并在某些醫護人員的行為中加以體現。^[43]

4.從事家務工作、幫助與照護老年人或殘疾人的工作人員，其較差的工作狀況（薪水低、得不到尊重、工作困難乏味、疲勞的風險）導致相關人手短缺，且選擇該類工作的意愿不高。由此導致照顧者培訓費用的增加，而對接受照顧者施虐的風險增加。

5.在涉及老年照護的方式和資源背后，常常存在著公開的政治性與純粹的經濟性動機，專家在面對這一現象時常出現無助感。^[44]

在為潛在的服務接受者尋找盡可能廉價且多樣性的照護服務時，在老齡照護體系中留存有大量的相關資源，即24小時全天候的養老院。幾年前，北歐的專家對在此類機構中養老的成本進行了計算，認為這一數值等同于一年中每天在家接受3小時的照護服務，或者2小時的機構照護服務。^[45]

基于以上老年學研究發現可知，盡管老年人處在慢性疾病的狀態之中，他們中大多數人——即便是高齡老人——認為自己的健康狀況不錯。由此，我們可以推斷有很多身體功能正常的老人，從醫學診斷的角度來說并不健康^[46]——如果我們考慮資源分配的正確性，以及老齡化項目的有效性，就很有必要區分不同類型的老年人，并估算每種類型的人數，包括：

1.健康與獨立的老年人，該群體只需要定期進行醫護檢查；

2.健康與獨立的老年人，但該群體需要一定的幫助，比如行走方面的幫助；

3.患有慢性疾病的殘障老人，需要接受持續性的照護服務；

4.患有慢性疾病的殘障老人，需要持續的、專業的照顧（醫護服務），為預防疾病惡化，需住院治療（禁錮的風險增加）。

本章所討論的內容，主要是為了說明人們的壽命并不主要由生物要素所決定，特別是在生命的最后階段。在老年后期保持軀體的健康其實并不特別重要，更關鍵的是在社會與文化要素的影響下保持幸福感。老齡化過程最關鍵的不僅是延長壽命，生活質量同樣重要[保羅·巴爾特斯（Paul Baltes）稱之為共同進化]。

老齡化與死亡是不可避免的。在不愿接納這兩項不可避免的事實時，人們也在對老年期究竟有多長且究竟有多讓人心煩進行深入思考，同時也在探尋是否有辦法讓這生命的最后階段顯得有尊嚴并令人滿意。因此，從宏觀上把控老年人的健康與能力狀況，并考慮他們的社會地位、基礎資源以及他們的晚年生活的組織結構，也就尤為重要了。