第二節 公辦養老機構的概念

一 公辦養老機構的建設主體

根據投資建設主體的劃分，可以將我國的養老機構劃分為兩類，一類是公辦的養老機構，另一類是民辦的養老機構^[4]，公辦養老機構主要由政府或集體投資興建，這里面的政府側重于地方政府，即相對于中央人民政府（國務院）而言的各級人民政府，包括：省、直轄市、縣、市、市轄區、鄉、民族鄉、鎮等各級地方政府，集體則主要是指村集體。因此，從投資建設主體來看，公辦養老機構主要是由地方各級政府和村集體投資興建的，其所有權主要歸地方各級政府和村集體所有。

二 公辦養老機構服務的屬性

養老機構主要是為生活不能自理或者部分自理的失能、半失能老年人提供養老服務的老年人服務組織。其主要組織目標是為失能、半失能老年人提供養老服務。通常，養老機構提供的服務被稱為機構養老服務，無論是在學界還是在實務界，關于機構養老服務應該由誰提供一直備受關注且存在頗多爭議。要回答這個問題，前提是弄清養老機構提供的服務的屬性。一些研究通過公共物品理論來論述養老機構服務或養老服務的屬性^[5]，研究者指出養老機構服務或養老服務是公共物品或準公共物品，但對這種判斷背后的原因論述得不是很充分。

薩繆爾森于20世紀50年代較為正式地提出公共物品的概念，他認為純粹的公共物品是指每個人對這種物品的消費不會導致別人對該物品消費的減少的物品，消費的非排他性與非競爭性是公共物品的兩大特征^[6]。所謂非排他性是指不能阻止人們使用該物品的特性，非競爭性則是指一個人對一種物品的使用，不會減少、降低或者影響其他人對這種物品使用的特性。圍繞這兩個特征，有多種物品分類方法。例如薩繆爾森將物品分為公共物品和私人物品兩類，認為公共物品相對于私人物品具有顯著的非排他性與非競爭性。巴澤爾則提出了三分法，認為在純公共物品和純私人物品之外，還有一種作為純公共物品與純私人物品的混合的準公共物品。經濟學中將物品分為四種類型，一是私人物品，它在消費中排他性和競爭性兼具；二是公共物品，它在消費中排他性和競爭性均無；三是公共資源，它在消費中具有競爭屬性，但沒有排他屬性；四是自然壟斷物品，它在消費中具有排他屬性，但沒有競爭屬性。

隨著公共物品研究的進一步深入，有研究者指出非排他性和非競爭性主要是在技術上而言的，即隨著技術的發展，公共物品的這兩項特征有可能發生改變，也就是說如果以非排他性和非競爭性作為公共物品的成立條件的話，這個條件的有效性可能只是階段性的。那么，決定物品的公共物品屬性的條件究竟為何呢？喬治·恩德勒提出了理解公共物品的經濟倫理視角，沿著這一思路，社會共同需要才是公共物品的存在基礎和決定性條件，而社會共同需要的核心是社會公平。正是因為人們共同需要和公共利益的普遍存在，才出現了公共物品的供給，公共物品是人類公共利益的載體^[7]。公共物品的屬性不是一成不變的，時間因素、價值觀、道德觀、經濟發展階段及國別、地域差異都可能對物品的公共物品屬性產生影響。

從我國養老機構的發展來看，新中國成立初期的養老機構主要是政府興辦的，免費供養城市三無、農村五保老人，這一時期的養老機構從維護社會公平出發，解決了城鄉社會底層貧弱無依的老年人的養老問題，因此當時的養老機構服務屬于純公共物品。改革開放以后，我國經濟、社會領域都發生了深刻的變化，轉型期的各種社會問題不斷凸顯。為了緩解社會矛盾、促進社會和諧穩定，政府加強了以改善民生為基礎的社會建設。在這種背景下，老年社會福利事業得到了較快發展。2000年以來，我國人口老齡化速度日趨加快，且伴隨著家庭規模的快速小型化，老年人口尤其是高齡化導致的失能、半失能人口數量持續增長，與此同時，家庭規模日漸縮小導致養老能力不斷弱化。目前，超過2億老年人的養老問題已成為全社會關注的焦點。當然，入住機構并非所有老年人的理想養老方式，按照傳統，大多數老年人將選擇居家養老，但對于失能、半失能且家庭無法提供全時優質照料服務的老年人而言，接受機構養老服務將成為他們乃至其家庭或主動或被動的選擇，此外也不排除一些自理老年人出于各種原因產生到養老機構安度晚年的意愿。隨著這部分養老服務需求的釋放，在社會福利社會化改革的推動下，市場上出現了大量具有私人物品排他性和競爭性特征的養老機構。在人口老齡化快速發展、家庭養老功能日益弱化的背景下，大量需要專業機構提供養老服務的失能、半失能老年人的養老需求，顯然已成為社會上普遍存在的一種公共利益，這就使得機構養老服務作為公共物品具有了可能的前提。結合社會公平的視角進一步考量，為了使所有失能、半失能老年人都有平等獲得機構養老服務的機會，避免經濟支付能力喪失或不足的失能、半失能老年人因無力購買作為私人物品的機構養老服務而被剝奪獲得機構養老服務的機會，理應向這部分老年人提供作為公共物品的機構養老服務。當然，對這部分機構養老服務的屬性還需進一步細分，針對完全沒有經濟來源的失能、半失能老年人和有特殊困難的自理老年人，如三無、五保老人的機構養老服務應屬于純公共物品，而針對有一定經濟支付能力但明顯不足的失能、半失能老年人和有特殊困難的自理老年人，即社會上的中低收入老人的機構養老服務則兼具了純公共物品和純私人物品的性質，應屬于準公共物品或混合物品。針對部分經濟收入較高、支付能力較強的自理老年人、失能/半失能老年人的機構養老服務因較高的收費而具有明顯的排他性，同時也兼具一定的競爭屬性，因此這部分機構養老服務屬于私人物品。

通過對養老機構服務屬性的分析，我們可以將其劃分為純公共物品、準公共物品和私人物品三類，從政府提供公共服務的職能定位出發，公辦養老機構應主要提供純公共物品和部分準公共物品性質的養老服務，即其本質上還屬于福利性和公益性的事業，這是公辦養老機構設立之初的本質要求，也是未來公辦養老機構發展的根本走向。

三 公辦養老機構服務的供給主體

機構養老服務由純公共物品、準公共物品和私人物品三部分共同構成，私人物品由市場供給是確定無疑的，那么，作為純公共物品和準公共物品的機構養老服務應該由誰來提供呢？傳統上的認識是，公共物品應由政府來提供，然而，政府失靈理論認為公共部門在提供公共物品時趨向于浪費和濫用資源，致使公共支出規模過大或者效率降低，政府的活動或干預措施存在缺乏效率的缺陷。實踐中的政府失靈和營利組織及個人的“經濟人”動機也使得市場產生供給公共物品的動力^[8]。但是，市場通過價格機制也難以真正實現公共物品的有效配置，由此出現市場失靈。第三方管理理論的提出，有效地彌補了政府失靈和市場失靈問題，第三方管理理論認為，政府在公共服務的供給方面，其主要職責是提供資金支持和具體的業務指導，具體的公共服務供給，應該依靠第三方的非營利社會組織。非營利組織對公共物品的供給，被認為是公共物品供給的一種重要補充形式^[9]。基于這些研究結論，已有研究普遍認為，建立公共物品的多元供給機制，才能實現公共物品的有效供給^[10]。

具體到公辦養老機構的養老服務，如何實現純公共物品和準公共物品部分的多元有效供給，值得進一步探討，而將供給主體分為資金供給主體和服務供給主體兩類將有助于我們下面的討論。對于機構養老服務中的純公共物品來說，由于服務對象沒有經濟來源，所以服務由政府免費提供，故政府是資金的主要提供主體；在服務供給主體方面，政府直接提供容易造成資源浪費與效率低下，因此可以在政府直接服務的基礎上，逐漸交由擅長優化資源配置的市場和非營利組織來提供服務。對于機構養老服務中的準公共物品來說，服務的成本由服務對象支付一部分，服務對象無力支付的那一部分由政府進行補貼即可，而服務供給則仍可由市場和非營利組織來共同承擔。在機構養老服務中的純公共物品和準公共物品的供給中，政府可以不直接提供服務，但為了實現公共物品配置的有效性，政府的監督是不可或缺的。

表4-2 養老機構服務的供給主體

四 公辦養老機構的概念

綜上所述，本報告認為：公辦養老機構是指各級地方政府和村集體投資建設的，為困難、弱勢或其他政府供養老年人提供集中居住、日常生活照料、基本醫療保健、康復護理、精神心理慰藉、休閑文化娛樂等服務的老年人服務組織，其服務具有明顯的公益性、福利性和救濟性特點。這一概念著重從以下三個方面強調了公辦養老機構的主要特點：

第一，公辦養老機構的本質屬性是公益性、福利性和救濟性的，因此，公辦養老機構所提供的服務應該是基本養老公共服務，其服務設施、服務水平應是基本公共服務水平，而不應是高端、奢華、超出基本標準的養老服務。

第二，公辦養老機構的服務對象應主要是政府兜底保障的弱勢、困難老年群體，而不應是一般性的社會老年群體。

第三，公辦養老機構的投資興建主體是地方各級政府和村集體，但其服務供給主體可以是企業、社會組織或個人。