四 剝奪和喪失的宏觀環(huán)境

在西方社會(huì)科學(xué)研究中，自殺通常被視為越軌行為之一種。這是因?yàn)樽詺⒃诨浇探塘x中為大忌。這一禁忌滲透到西方法律、政治、醫(yī)學(xué)及日常宗教生活之中。所以即便安樂死不斷地被作為一種個(gè)人權(quán)利而提出，但在西方國(guó)家至今很少受到立法保護(hù)，從事安樂死的醫(yī)生常常受到公眾、法律界人士、醫(yī)師們的強(qiáng)烈譴責(zé)。而在中國(guó)，自殺問題幾乎從來沒有被視為越軌行為。尤其在當(dāng)今中國(guó)的社會(huì)科學(xué)界，對(duì)自殺問題的分析往往與來自社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)及文化的結(jié)構(gòu)性壓力聯(lián)系在一起。相比之下，中國(guó)流行病學(xué)更多地注意自殺的直接誘因。

家庭糾紛和身心疾病的困擾當(dāng)然可以被視為導(dǎo)致老人自殺的第一個(gè)直接原因。但我們不能忘記支撐這兩個(gè)誘因的社會(huì)文化環(huán)境因素。之所以這樣說是因?yàn)榧彝ゼm紛或久病厭世均受制于諸多其他因素。例如，當(dāng)老人的治療保險(xiǎn)有著落，就醫(yī)條件比較優(yōu)越，同時(shí)有親屬或其他人或社會(huì)機(jī)構(gòu)派出的服務(wù)人員幫助老人預(yù)防或應(yīng)對(duì)疾病的話，那么久病厭世作為自殺誘因的可能性就會(huì)大大減少。又如，假設(shè)老人的收入水平很高，對(duì)子女的財(cái)政依賴很小，在家庭中的地位很高，同時(shí)具有來自家庭外部的社會(huì)支持，那么家庭糾紛作為老人自殺的誘因就也很可能被排除。所以我們要針對(duì)導(dǎo)致老人自殺的主要誘因做出一個(gè)更為深入的分析。

在中國(guó)和其他國(guó)家，我們常看到的“預(yù)期壽命”之說法指人們出生后的預(yù)期壽命。而衡量一個(gè)老齡社會(huì)中人們是否生活得有質(zhì)量，就需要考慮余壽健康時(shí)間。余壽指老人到了一定年齡后繼續(xù)生存的時(shí)間。而余壽時(shí)間不可能都是老人享受身心健康的時(shí)間。所以，余壽階段的健康時(shí)間之背后是帶病時(shí)間。根據(jù)2009年出版的中國(guó)老年人供養(yǎng)體系調(diào)查所包括的老年自評(píng)健康調(diào)查結(jié)果推算，中國(guó)城市男性60歲之后的余壽期為16年，老人自評(píng)的預(yù)期健康時(shí)間為6年，城市女性60歲之后的余壽期為19年，自評(píng)的預(yù)期健康時(shí)間是5年。這意味著中國(guó)城市老人預(yù)期的帶病時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)期的健康時(shí)間。更為具體地講，男性對(duì)余壽期間的預(yù)期帶病時(shí)間是10年，女性是14年（全國(guó)老齡委，2009）。

正是由于這種較低的健康預(yù)期值，中國(guó)城市老人對(duì)醫(yī)療保障的期待值必定較高。但在2006～2007年中國(guó)為建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而出臺(tái)相關(guān)政策之前，醫(yī)保對(duì)相當(dāng)一部分城市老人而言實(shí)屬高不可攀的一座山峰。甕學(xué)清等人在2001年調(diào)查北京城區(qū)360名老人的生活質(zhì)量時(shí)使用了生活質(zhì)量自評(píng)的方法。在接受問卷調(diào)查的60歲以上的老人中，表示自己的生活質(zhì)量為一般的比例是40.6%，表示較差和很差的比例是5%（郭愛民等，2002）。

甕學(xué)清等人在2002年又調(diào)查了一次北京城區(qū)老人的生活質(zhì)量，這次調(diào)查的樣本量較小，僅為135人，但這個(gè)調(diào)查是郭愛民等在前一年完成的調(diào)查之后續(xù)研究。在第二次調(diào)查的老人中，表示軀體健康差或較差的占62.8%，表示心理健康差或較差的占35.7%，同時(shí)，表示比較需要或極為需要醫(yī)療幫助的比例合計(jì)為34.4%。由此看來，有六成的老人認(rèn)為自己的健康狀況不太好，同時(shí)有三成的老人對(duì)醫(yī)療救助的需求較大（甕學(xué)清等，2004）。

我們應(yīng)該特別注意，在甕學(xué)清等人調(diào)查的受訪者中，20%的老人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，所以需要自費(fèi)看病、買藥或住院治療。這主要是由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立之前，許多城市老人由于沒有過正式的工作或原有的正式工作單位被解散或宣告破產(chǎn)而不能獲益于城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保制度。同時(shí)，這些老人通常沒有經(jīng)濟(jì)能力或不愿購(gòu)買保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)保計(jì)劃。

上面提到的北京研究提醒我們注意那些同時(shí)經(jīng)歷四種壓力的老人。這四種壓力包括：①較低的生活質(zhì)量；②較差的健康狀況；③較大的治療需求；④醫(yī)療保險(xiǎn)的缺失。而在這四種壓力中，醫(yī)療保險(xiǎn)的缺失直接剝奪了老人的健康安全感。這種剝奪屬于制度化的剝奪，因?yàn)槟切]有醫(yī)保的城市老人往往在退休之前曾工作在被國(guó)家福利制度所忽視的單位，或其謀生的方式根本就沒有被列入國(guó)家福利制度所覆蓋的范圍。

如果我們對(duì)甕學(xué)清等人的研究由于樣本量較小感到遺憾的話，我們可以借用一個(gè)較大規(guī)模的類似研究。這個(gè)研究是中國(guó)老齡問題研究課題組在2005年展開的一次全國(guó)性的調(diào)查，調(diào)查對(duì)象是60歲及以上的城鄉(xiāng)老年人。這個(gè)調(diào)查收回的有效問卷共4127份，包括住在縣城的528人，住在地級(jí)城市的721人，住在省級(jí)城市的1632人。在對(duì)生活上感到不方便的狀況排序中，40%以上的城鎮(zhèn)老年選擇了看病難，排列在住房緊張、生活來源無保障、買糧買菜難、家務(wù)過重、外出活動(dòng)難、生活上沒有人照顧等困難的前面。還有40%的城鎮(zhèn)老人最擔(dān)心有病沒錢看，同樣排在了諸多擔(dān)心之首。在所有城鎮(zhèn)老人中，85%認(rèn)為自己最需要的服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)，74.1%認(rèn)為最迫切的要求是改善醫(yī)療條件。

由此可見，健康追求是老人的首要追求。但是一直到城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作開始之前，這種追求只能在城市職工醫(yī)保制度中實(shí)現(xiàn)，所以即便社會(huì)保障條件較好的城市也仍然有很多老人沒有醫(yī)保。收入當(dāng)然也是影響老年人身心健康的一個(gè)要素。因此，上海地區(qū)的一個(gè)研究很值得介紹。該研究第一次調(diào)查時(shí)間是1998年，樣本量3524人，第二次調(diào)查時(shí)間是2004年，樣本量3865人，第三次調(diào)查時(shí)間是2005年，樣本量2072人。參與研究的學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，上海老年人的收入水平在不斷提高，但大大低于上海市居民的平均水平，且兩者差距仍在擴(kuò)大。這主要是因?yàn)樯虾Ｍ诵堇先说娜司B(yǎng)老金與在崗職工平均工資之比例不斷下降，并且前者的增長(zhǎng)速度低于后者。老人退休金的不足當(dāng)然也體現(xiàn)著一個(gè)國(guó)家福利保障制度的問題，因此這種短缺也可以被視為由制度導(dǎo)致的相對(duì)剝奪。如果加上醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)藥價(jià)格的上漲，這種遞進(jìn)的相對(duì)剝奪對(duì)老人而言就會(huì)顯得更為突出。例如，上海城區(qū)老人的人均醫(yī)療費(fèi)用占人均收入的比重在1998年至2005年幾乎提高了1倍（周海旺等，2009）。

醫(yī)保的落實(shí)、醫(yī)療服務(wù)的方便以及來自退休金的相對(duì)充足在任何一個(gè)老齡化程度較高的國(guó)家都屬于老人生活質(zhì)量得到保障的問題。在中國(guó)城市，這三種保障的相對(duì)不足恰恰凸顯了城市老人對(duì)自身健康的較低預(yù)期值以及對(duì)醫(yī)療保障和服務(wù)的較高期待值。因而，城市老年人在健康問題上的相對(duì)弱勢(shì)不僅是一個(gè)生理機(jī)能退化的結(jié)果，而且是一個(gè)被制度化的相對(duì)剝奪問題。用另外一種說法講，將久病厭世作為一個(gè)老人自殺的誘因并非錯(cuò)誤，但我們需要看到這個(gè)誘因背后的其他因素，尤其要看到老人對(duì)健康的追求和老人健康保障之間的差距。

下面的討論將分析城市老人自殺的第二個(gè)誘因，即家庭糾紛。其實(shí)，導(dǎo)致自殺的家庭糾紛不但常常發(fā)生在城市老年人群體，而且在農(nóng)村老人和農(nóng)村婦女中更為頻繁。在涉及老人的問題上，無論是在城市還是農(nóng)村，導(dǎo)致老人自殺的家庭糾紛大多數(shù)涉及老人贍養(yǎng)問題。但我們也要看到老人贍養(yǎng)問題的城鄉(xiāng)差異。

在人民公社制度解體到新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度出現(xiàn)的近30年內(nèi)，農(nóng)村老人的醫(yī)療保障要靠家庭積蓄或子女支持。在沒有醫(yī)保的情況下，疾病對(duì)農(nóng)村老人的威脅更大。同時(shí)，患病的農(nóng)村老人之贍養(yǎng)問題更為嚴(yán)重，也屬于家庭糾紛的起因之一。另外，相當(dāng)一部分城市老人可以享受退休金和社會(huì)保險(xiǎn)，而農(nóng)村老人卻沒有，要依靠積蓄和子女的供養(yǎng)度過晚年。在這個(gè)意義上，農(nóng)村老人比城市老人對(duì)子女的經(jīng)濟(jì)依賴程度就更高。值得注意的是，由于城市家庭內(nèi)的子女人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于農(nóng)村，在身體力行意義上城市子女的老人贍養(yǎng)行動(dòng)就變得非常富有挑戰(zhàn)性。再者，城市老人的居住格局在城市建設(shè)中發(fā)生了巨大的變化，大量原來在傳統(tǒng)街巷生活的老人搬入了以高層樓房為標(biāo)志的新住宅區(qū)，因而日常生活和社會(huì)交往的空間也發(fā)生了劇變。

在任何一個(gè)社會(huì)，不同程度的家庭糾紛實(shí)屬難免，但大多數(shù)糾紛在法庭之外處理或繼續(xù)。據(jù)北京市老齡產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，1999年全市涉老糾紛中對(duì)簿公堂的案例一共也就有500多件，相當(dāng)一部分還以撤訴和調(diào)解的方式了結(jié)，沒有到判決的地步。在上告到法院的城市養(yǎng)老案例中，有三類最突出的問題。第一類是贍養(yǎng)問題。這是由于在一些子女較多的家庭，后代往往相互推諉，拒絕履行或沒有好好履行贍養(yǎng)老人的義務(wù)；對(duì)一些身染疾病的老人，部分子女拒絕承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，使得老人得不到或不能及時(shí)得到治療。第二類是財(cái)產(chǎn)糾紛。這主要是因?yàn)椴糠肿优终祭先说姆慨a(chǎn)，挪用或騙取老人的存款。第三類是再婚問題。這是由于一部分子女認(rèn)為老人年歲已高，再婚丟人，因而限制老人的再婚自由（李福成等，2000）。

以北京市海淀區(qū)人民法院民二庭在2008年初到2010年初受理的44件涉老訴訟案為例，我們會(huì)看到上面提到的三類問題之具體反映。在這44例訴訟案中，起訴的老人大多數(shù)年歲已高，其中70～80歲的老人共13人，80～90歲的老人共10人，90歲以上的老人共2人。這些老人絕大多數(shù)身患疾病，起居需要專人照顧，甚至長(zhǎng)年臥病在床，生活難以自理。又因治病和雇保姆等高額消費(fèi)支出，贍養(yǎng)費(fèi)難以維系基本生活，被迫向法院提起訴訟。另外，子女之間互相推卸贍養(yǎng)責(zé)任的案例有38件，一般情況是子女關(guān)系惡化，以父母的財(cái)產(chǎn)或收入已經(jīng)被其他子女控制為由，拒絕支付贍養(yǎng)費(fèi)。由于老人考慮再婚或已經(jīng)再婚引發(fā)的養(yǎng)老糾紛共8例。簡(jiǎn)而言之，不到萬(wàn)不得已，老人不會(huì)將子女告上法庭（陳爭(zhēng)爭(zhēng)，2010）。

不采取法律手段并不說明老人對(duì)法律所賦予的權(quán)利漠不關(guān)心。在一次針對(duì)北京市4個(gè)區(qū)12個(gè)街道32個(gè)居委會(huì)、共360名老人的法律調(diào)查中，幾乎所有老人表示將法律賦予的權(quán)利視為老人最應(yīng)該受到保護(hù)的權(quán)利。在這些老人中，10%有過權(quán)益受到直接侵害的親身經(jīng)歷，但40%的老人認(rèn)為自己的權(quán)益在現(xiàn)實(shí)中難以得到保障，倒不是因?yàn)槔先苏J(rèn)為法律機(jī)構(gòu)拒絕或不能保障老人的權(quán)利，而是老人們不愿或不敢將子女送上法庭（封潤(rùn)華，2005）。這個(gè)調(diào)查結(jié)果呈現(xiàn)了一個(gè)比較鮮明的反差：一邊是極高的期待值，另一邊是極低的預(yù)期值。前者是基于老人的心愿，后者是老人對(duì)現(xiàn)實(shí)的判斷。