第四節(jié)　事故的直接和間接原因及其關(guān)系

在上節(jié)中是按照事故形成的原因找出了事故的四項(xiàng)基本原因，在事故管理中，尤其是在具體的事故分析以及事故的報(bào)告中，是按照事故的性質(zhì)來(lái)劃分事故原因的。即在實(shí)際的工作中必須找出事故的直接原因和事故的間接原因，以便分清事故的最直接和真正的觸發(fā)原因，從而采取切實(shí)可行的防范措施，防止類似的事故重復(fù)發(fā)生。換句話說(shuō)，上述的四項(xiàng)基本原因，不可能都是事故的直接原因，必須是根據(jù)每次事故的實(shí)際情況，從中找出一到兩條或三條最具體、最直接的原因。

一、事故的直接原因

事故的直接原因又稱為一次原因，是指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，或者說(shuō)是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因。前面所談的人的不安全行為（人的原因）、物（物的原因）的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全因素（環(huán)境原因）和管理缺陷與混亂（管理原因），基本上都屬于事故的直接原因。但是，必須根據(jù)具體的事故，進(jìn)行具體的分析，從而確定具體的直接原因，不能統(tǒng)統(tǒng)予以確定。所以對(duì)事故進(jìn)行嚴(yán)肅而細(xì)致的分析是非常重要的。需要說(shuō)明的是，事故的管理原因既是直接原因，在某種情況又是間接原因。但是一般情況下，管理原因基本上屬于間接原因的范疇之內(nèi)。

二、事故的間接原因

事故的間接原因，是指引起事故原因的原因。事故是由直接原因產(chǎn)生的，而直接原因又是由間接原因引起的。換句話講，事故最初就存在著間接原因，由于間接原因的存在而產(chǎn)生了直接原因，然后通過(guò)某種觸發(fā)的加害物而引起了事故發(fā)生。間接原因又與人的技術(shù)水平、受教育的程度、身體健康狀況、精神狀況以及管理、社會(huì)等因素有關(guān)。下面簡(jiǎn)明扼要介紹幾種間接原因。

1.技術(shù)原因

技術(shù)原因，是指由于技術(shù)上的缺陷引起事故的原因。如工程、裝置或設(shè)施的設(shè)計(jì)不合理，沒(méi)有考慮安全系數(shù)和物質(zhì)的自然規(guī)律，結(jié)構(gòu)材料選擇不當(dāng)，設(shè)備的檢查及保養(yǎng)技術(shù)不科學(xué)，操作標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)水平低，設(shè)備布置和作業(yè)場(chǎng)所（地面、空間、照明、通風(fēng)技術(shù)）有缺陷，機(jī)械工具的設(shè)計(jì)與保養(yǎng)技術(shù)不良，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)及警報(bào)技術(shù)不過(guò)關(guān)，防護(hù)設(shè)施及用具的維護(hù)與使用不當(dāng)，設(shè)置設(shè)備的性能存在問(wèn)題，以及使用的材料達(dá)不到要求或者是假冒偽劣材料、產(chǎn)品等。

2.教育原因

教育原因，主要是指對(duì)上崗人員缺乏應(yīng)有的安全教育。如缺乏安全知識(shí)和安全技術(shù)教育，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的危險(xiǎn)性及應(yīng)當(dāng)掌握的安全操作、運(yùn)行方法不了解或安全訓(xùn)練不夠，不安全的壞習(xí)慣未克服，存在或根本就沒(méi)有進(jìn)行安全教育與培訓(xùn)（如采用替考或弄虛作假進(jìn)行安全培訓(xùn)）等。

3.身體原因

身體原因，是指操作人員的健康狀況。如生病（頭痛、頭暈、腹痛、癲癇等）、人身體缺陷（色盲、近視、耳聾等）、人疲勞（睡眠不足、局部器官較長(zhǎng)時(shí)間工作等）、飲食失調(diào)（醉酒、饑餓、口渴等）等因素。

4.精神原因

精神原因，通常分為三種類型：一是精神狀態(tài)不良，例如思想松懈、反感、不滿、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、沖動(dòng)、忘卻、緊張、恐怖、煩躁、心不在焉等；二是屬于性格方面的缺陷，例如固執(zhí)、心胸狹窄和“內(nèi)向”，不愿交流等；三是屬于智力方面的缺陷，如白癡、腦膜炎患者和反應(yīng)遲鈍等。

5.管理原因

管理原因，是指管理不善、缺陷與混亂造成的事故。管理原因造成的事故是多種多樣的。如領(lǐng)導(dǎo)者的安全責(zé)任心不強(qiáng)，安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全技術(shù)措施不落實(shí)，安全教育與培訓(xùn)不完善，安全標(biāo)準(zhǔn)不明確，安全對(duì)策的實(shí)施不及時(shí)，作業(yè)環(huán)境條件不良，勞動(dòng)組織不合理，職工勞動(dòng)熱情不高，管理者的急功近利行為嚴(yán)重等。

6.社會(huì)及歷史原因

社會(huì)及歷史原因，是指造成事故的社會(huì)原因和歷史原因。社會(huì)及歷史原因涉及的面很廣，情況也比較復(fù)雜。如學(xué)校對(duì)安全教育不重視，國(guó)家或政府部門(mén)沒(méi)有切實(shí)可行的或沒(méi)有制定健全的安全法律及政策，安全行政機(jī)構(gòu)不健全，社會(huì)對(duì)安全的重要性認(rèn)識(shí)不清，生產(chǎn)技術(shù)水平落后等。

總而言之，導(dǎo)致事故發(fā)生或事故發(fā)生的間接原因，大體上是上述諸原因中的一種或幾種。在實(shí)際的工作中，技術(shù)原因、教育原因和管理原因是較經(jīng)常出現(xiàn)的，身體原因和精神原因也時(shí)有出現(xiàn)，而社會(huì)及歷史原因由來(lái)深遠(yuǎn)，牽涉面較廣，直接提出針對(duì)性的對(duì)策也比較困難。但這絕不是說(shuō)社會(huì)及歷史原因就不應(yīng)當(dāng)受到重視，恰恰相反，更應(yīng)當(dāng)深刻認(rèn)識(shí)并重視社會(huì)及歷史原因，只有這樣，我們國(guó)家國(guó)民的安全素質(zhì)才能得到真正提高，事故發(fā)生率才會(huì)真正徹底減少。

三、事故原因與過(guò)程的因果關(guān)系

據(jù)上面事故原因的分類，可以找出事故原因及事故發(fā)展過(guò)程的因果關(guān)系。依據(jù)這種關(guān)系，人們可以去認(rèn)識(shí)和掌握事故，從而指導(dǎo)事故管理工作的開(kāi)展。事故與原因的關(guān)系是：

間接原因（二次原因）—直接原因（一次原因）—起因物—加害物—事故

直接原因多是由間接原因引起的。例如，人的不安全行為可能是由技術(shù)原因引起的，也可能是由教育原因引起的，或者是由身體原因、精神原因及管理原因引起的。因此，在事故分析中，一概指責(zé)作業(yè)者失誤或違章的做法是片面的，因?yàn)檫@常常不是事故的真正原因和全部原因。實(shí)踐已經(jīng)證明，顯而易見(jiàn)的原因很少是事故的真正原因，必須進(jìn)行全面的、深入的調(diào)查和分析，才能找出事故的根本原因。圖2-3是事故原因與事故過(guò)程關(guān)系的示意圖。

必須強(qiáng)調(diào)的是，物質(zhì)與環(huán)境條件的不安全狀態(tài)同管理缺陷相結(jié)合，就構(gòu)成了生產(chǎn)過(guò)程中的事故隱患。而事故隱患一旦被人的不安全行為或其他因素所觸發(fā)，就必然發(fā)生事故（圖2-1）。有了這種基本認(rèn)識(shí)，對(duì)于分析事故的產(chǎn)生和防范是極為重要的。下面依據(jù)事故流程講解事故的起因物和事故的加害物。

1.事故的起因物

事故的起因物，是指導(dǎo)致事故發(fā)生的物體。一般把起因物分為以下幾大類：

（1）機(jī)械、裝置、工具；

（2）建筑物、構(gòu)筑物和臨時(shí)設(shè)施；

（3）不適用或有缺陷的安全防護(hù)裝置；

（4）物質(zhì)、材料；

（5）作業(yè)環(huán)境；

（6）其他物品。

2.事故的加害物

事故的加害物是指直接與人體發(fā)生碰撞或接觸而引起傷害的物體，也稱之為事故的危害物。事故的加害物一般也可以同起因物一樣，分為6個(gè)大類。但“不適用或有缺陷的安全防護(hù)裝置”和 “作業(yè)環(huán)境”成為加害物的情況是少見(jiàn)的。當(dāng)然，也不能排除它們直接傷害人體的情況。諸如人員作業(yè)時(shí)可能由于碰到有缺陷的安全罩而引起傷害，安全防護(hù)罩墜落引起的人員傷害以及作業(yè)場(chǎng)所的強(qiáng)烈噪聲，就可能直接引起作業(yè)人員的聽(tīng)力功能障礙或?qū)е虏僮魇д`（類似這種情況，在管理落后或管理混亂的企業(yè)，是時(shí)有發(fā)生的）。

在同一起事故中，起因物可能又是加害物，但大多數(shù)情況下是不一致的。如作業(yè)通道上違章堆放的物品，可能因妨礙交通而引起車輛傷害。在此情況下，該物品是起因物，車輛是加害物。如果因物品妨礙了人員通行并導(dǎo)致人員碰到上面的物品而引起了傷害，則該物品既是起因物，又是加害物。當(dāng)一起事故中有兩種甚至多種起因物時(shí)，應(yīng)考慮按起因物而導(dǎo)致事故的嚴(yán)重程度和該起因物對(duì)決定事故對(duì)策的重要性，來(lái)確定它們的主次關(guān)系，以防止事故的發(fā)生。

總之，了解了事故的這種關(guān)系，對(duì)于分析和防范事故是非常重要與方便的。