第三節　事故形成的四項基本原因

發生事故的原因是一個非常重要而又復雜的問題。這里運用系統工程的邏輯思維方法，從本質上予以分析和闡述。經過對大量事故的剖析得知，工業傷亡事故（人為事故）是否會發生，主要取決于人、物、環境和管理等四項基本原因（因素），并且它們之間具有極大的復雜性和相互關聯性。

一、事故形成的四項基本原因及其關系

生產過程中事故的表現形式是多種多樣的，事故的原因也是非常復雜的。但是，就一個企業或一個部門來說，生產用的原材料和工藝是由這個企業或部門生產的產品所決定的，生產車間或操作工人是無法改變的。所以，系統工程的分析觀點認為：觸發事故的真正原因不外乎由四大部分組成（圖2-1），即由生產過程中物的不安全狀態、環境的不安全因素、人的不安全行為和管理缺陷（混亂）所構成。

那么，在這四項因素（原因）中，它們之間又有什么關系呢，哪一項因素（原因）會起到主導作用呢？通過圖2-1 和圖2-2可以直觀地看出：管理缺陷是隨時制約著物的（物質、設備的）不安全狀態、環境的不安全因素和人的不安全行為，它們之間的關系如同事故樹中的條件或門的邏輯關系那樣嚴密。

根據圖2-2 的事故致因模式，運用布爾代數原理，可以寫成如下數學方程式：

T=x1（x2+x3+x4）=x1x2+x1x3+x1x4

T=x1x2+x1x3+x1x4　　 （2-1）

式中　T——生產過程中的事故（傷亡事故或險肇事故）；

x1——事故的管理原因；

x2——事故的人為原因；

x3——事故的物質原因；

x4——事故的環境原因（工作環境和自然環境）。

由圖2-2和上述方程式（2-1）看出：管理原因與其他任何一種原因結合，都會引起事故的發生。換句話說，只要在生產作業過程中存在著管理缺陷或混亂，就會導致人為或物質或環境不良因素的構成，引起頂上事件——事故的發生。所以，錯綜復雜的事故，從本質上分析都離不開這幾種原因，而且能夠制約這幾種原因的則是管理因素。這便是事故的致因模式，也是事故發生的基本原理或規律。

由圖2-1和圖2-2中會明顯地看出，在生產過程中發生的事故，都是由于事故隱患轉化為事故而造成的。事故隱患則是伴隨著生產過程而存在的事故可能性，它是由物質及環境因素的不安全狀態和管理缺陷相互作用而形成的。這種事故隱患一旦被人的不安全行為或環境因素（如風、雨、雪、冰凍或熱度等）所觸發，就必然發生事故。有位安全專家對我國縣以上企業發生的115例重大與特大傷亡事故進行分析，結果發現，造成事故的原因屬于管理混亂、缺乏現代企業管理理論指導和安全生產管理落后的占80%左右。所以，管理好與壞、管理人員素質的高與低，是一個企業或一個地區事故發生率多與少的重要條件（因素）。

二、事故的人為原因

所謂事故的人為原因，是指人的不安全行為，即能夠造成事故的人為錯誤或人為失誤。生產中發生的各類事故，究其原因，不管是直接原因還是間接原因，都可以說與人的不安全行為，即與人的失誤或與人的因素有關。例如，人的失誤可以導致物的不安全狀態，也可能出現管理上的缺陷或失控，還可能形成事故隱患并觸發事故隱患成為事故。人之所以成為發生事故的原因之一，是由于人與人之間存在著差異，有時這些差異還會很大。但是，對于這種簡單而又明顯的現象，反而常常被忽視。產生人的差異的因素很多，下面簡單歸納出幾項。

（1）身體因素　人的身體高矮、智商高低、反應快慢、視力強弱、聽力好壞、辨色能力等差異，都是由生物學所決定的，是屬于先天性的范疇。

（2）社會因素　人，不僅是一個單純的自然人，而且還是一個處在特定歷史條件下的社會人。由于每個人的經歷、所受的教育程度和處境不同，所積累的經驗、教訓、技能、觀念等也不盡相同。政治、經濟、道德、法律、準則、教育、家庭都是引起人的差異的因素，這是屬于后天性的范疇。

（3）家庭內在因素　即人的飲食、藥物、疲勞、疾病等因素，也會在或長或短的時間內引起人的差異或行為不同。

（4）生物節律的因素　即人的生物節律周期性的變化，同樣也會引起人的差異以及人本身在不同時間和年份上的差異。

（5）心理因素　即從人的安全心理學觀點來看，人的行為來自于動機，而動機又產生于需要，并促成實現其目的的行為的發生。心理反應與客觀實際相結合的程度越高，則人的行為的安全可靠性就越大；反之，則越不安全。事故發生時。當事人的心理過程是不完全一樣的。據不完全統計，常見的不正常心理狀態有以下幾種：

①盲目自信，這種人通常自以為有經驗，誤認為自己的行為絕對安全可靠；

②雖然知道危險存在，但對危險的程度認識不足；

③根本不知道已經存在的危險；

④安全生產的思想意識差，不考慮是否有危險；

⑤憑經驗辦事，自以為工作簡單或有經驗；

⑥隨大流或憑僥幸心態去應付危險或事故隱患。

除從人的心理角度去分析人的不安全行為以外，還可以從人的安全態度、安全技術能力、身體素質等角度去進行分析。事故與不安全行為，兩者既有聯系，又有區別。可以說，一切事故都是由人的不安全行為開始的，但是，并非一切不安全行為都是以傷害事故而告終的。

對于人的不安全行為，國家進行了專門研究總結。中華人民共和國國家標準《企業職工傷亡事故分類標準》（GB 6441—86）做出了明確的劃分與總結。

人的不安全行為方式有以下幾個方面。

（1）操作錯誤，忽視安全或警告：

①未經許可開動、關停、移動機器；

②開動、關停機器時未給信號；

③開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等；

④忘記關閉設備；

⑤忽視警告標志、警告信號；

⑥操作錯誤（指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作）；

⑦奔跑作業；

⑧供料或送料速度過快；

⑨機器超速運轉；

⑩違章駕駛機動車；

酒后作業；

客貨混載；

沖壓機作業時，手伸進沖壓模；

工件緊固不牢；

用壓縮空氣吹鐵屑；

其他。

（2）處置不當造成安全裝置失效：

①拆除了安全裝置；

②安全裝置堵塞，失去作用；

③由于調整錯誤造成安全裝置失效；

④其他。

（3）使用不安全設備：

①臨時使用不牢固的設施；

②使用無安全裝置的設備；

③其他。

（4）用手代替工具操作：

①用手代替手動工具；

②用手清除切屑；

③不用夾具固定，用手拿工件進行加工。

（5）物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等）存放不當。

（6）冒險進入危險場所：

①冒險進入涵洞；

②接近漏料處（無安全設施）；

③采伐、集材、運材、裝車時，未脫離危險區；

④未經安全監察人員允許進入油罐或井下；

⑤未“敲幫問頂”便開始作業；

⑥冒進信號；

⑦在調車場超速上下車；

⑧易燃易爆場合有明火；

⑨私自搭乘礦車；

⑩在絞車道行走；

未及時瞭望。

（7）攀、坐于不安全位置（如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤）。

（8）在起吊物下方作業或停留。

（9）機器運轉時，進行加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作。

（10）有分散注意力的行為。

（11）在必須使用個人防護用具的作業場所，忽視其使用：

①未戴護目鏡或面罩；

②未戴防護手套；

③未穿安全鞋；

④未戴安全（工作）帽；

⑤未佩戴呼吸護具；

⑥未佩戴安全帶；

⑦其他。

（12）不安全裝束：

①在有旋轉部件的設備旁作業時穿過于肥大的服裝；

②操縱帶有旋轉部件的設備時戴手套；

③其他。

（13）對易燃、易爆等危險品處置不當。

了解并掌握不安全行為，就能在工作中防止自己出現不安全行為。例如，知道了不安全行為中有“開動、關停機器時未給信號”這一項，那么，在今后的工作中，在開動機器、設備前，就會先給信號。所以，了解不安全行為的內容，就要在工作中加以抵制與克服不安全行為，以避免由于人的不安全行為而引起各類傷亡事故。

三、事故的管理原因

目前有些人，尤其是一些權威人士認為，事故的發生基本是由人、物或者環境等因素引起的，即由人的不安全行為、物的不安全狀態、環境條件的不安全因素所致，認為管理原因不是事故的主導之因。但是對事故的進一步深入分析后可以發現，發生事故的根本原因多數是管理上的失誤和缺陷或混亂。

例如，在某個鄉鎮的煤礦企業，不到兩年的時間內發生了三起傷亡事故（其中一起為較大事故），事故的處理結果都是員工違章搭乘礦車而致。事故接連不斷地發生，是員工不愛惜自己的生命、人的不安全行為所致，還是安全教育不夠或管理有問題呢？通過對該鎮的幾家煤礦企業深入調查發現，礦上所使用的安全保險車已經損壞不用，承包的礦主又無心或無能力購買新的安全保險車，礦工在井下強體力勞動了一天，下班后已無力再爬走上百米的斜井出井，便搭乘運煤的礦車出井。根據《礦山安全法》和《煤礦安全規程》，礦山開采必須設立員工出入井的安全保險車。應該說這是煤礦企業嚴重的管理不到位而導致的傷亡事故。

安全管理的內容是極其豐富的。如生產計劃、生產設計、勞動組織是否合理，是否對員工進行了安全教育與訓練，安全規章制度是否建立健全，采用的設備設施是否安全（安全系數多大，是否為假冒偽劣產品），使用的設備設施是否按要求進行維修、更新或報廢等。

事故的管理原因，是指管理者的管理不到位、錯誤指令和錯誤操作或管理活動中存在的問題與隱患，以及急功近利行為，主要包括如下基本內容。

①技術上的缺陷，如工業建筑、構筑物、機械設備、儀器儀表、生產工藝流程、操作方法、維護檢修等的設計、布置和材料使用、存放等方面有問題。

②教育培訓不夠。操作（工作）人員缺乏安全知識或不懂安全操作技術知識等。

③勞動組織不合理，勞動定員和勞動定額存在問題。

④對現場工作缺乏檢查、指導或錯誤指導。

⑤沒有安全操作規程或不健全、不科學；挪用安全措施費用；不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。

⑥操作（工作）人員身體上、精神上的缺陷，如疾病、聽力、視力衰退、疲勞過度等。

可以認為，管理原因和物質技術原因或環境原因的相互結合，就構成了生產中的事故隱患，而當事故隱患偶然被人的不安全行為或自然環境所觸發時，就必然會發生事故（見圖2-1事故的基本規律綜合模型）。所以，這種基本的認識對于分析事故的發生和防范事故是極為重要的，萬萬不可忽視。例如，2008年1月下旬我國長江以南有的地區下了大雪，導致一些工業建筑，如輸送高壓電線的鐵塔倒塌，造成大面積停電事故等。從管理的角度分析事故的出現，就應該在鐵塔設計和選用材質上考慮自然環境方面的因素，從而增大安全系數，防止類似事故重復發生（因為在雪下的更大的我國東北地區，此類事故則很少出現）。

四、事故的物質原因

所謂事故的物質原因，是指物質的不安全狀態，即發生事故時所涉及的物質。它除了生產過程中的原料、燃料、半產品、產品、副產品、廢水、廢氣、廢渣、機械設備、工具、附件等與生產有直接關系的物質以外，還包括其他非生產性物質。一般情況下，事故所涉及的物質，要比所涉及的人復雜得多。物之所以成為事故的原因，是由于物質的固有屬性及其具有的潛在破壞能力所構成的危險因素的存在。常見的各種儲存能量的物質，如炸藥、焦炭、鋁粉、煤粉、氧氣、氫氣、一氧化碳，鐵水、液態爐渣等，它們分別具有化學能、熱能，在一定條件下會爆炸、燃燒。又如鍋爐、液化氣罐、壓力（工業）管道、空氣壓縮機械裝置等，在使用過程中，由于壓力劇烈波動，或受壓容器本身的設計、制造有缺陷，或材質選擇不當，發生老化、開裂、腐蝕等，都有可能引起爆炸或事故。能量也是一種物質，如電能、熱能、化學能、輻射能、機械能、生物能等。在能量傳遞過程中，逸散是不可避免的，由于能量逸散而造成傷害的例子遍布于各行各業的事故之中。因此，有人曾從能量學說的觀點出發，分析、研究事故發生的內在聯系，以及各事故之間的轉換規律，提出相應的預防對策，也是很有道理的。各種能量在一定條件下相互轉換的過程中，如果人介入其中或操作不當，就會對人體造成傷害。因此發生的各類事故（傷亡事故）已屢見不鮮。應該指出的是，物的不安全狀態是隨著生產過程中物質條件的存在而存在的，并且會隨著作業方式、作業時間、工藝條件等因素的變化而變化。例如，在高爐噴吹粉煤的工藝中，粉煤球磨機的出口溫度以及粉煤倉、布袋除塵器、噴吹罐等設備的溫度，必須控制在一定的范圍內，否則就可能發生爆炸事故。

對于機器設備，在調整或修理工作后的開始階段，通常具有較高的可靠性和安全性，而經過一段時間的使用、運轉后，由于一些物理和化學的因素，如磨損、腐蝕、疲勞、老化等，其使用的安全性能便會逐漸降低。如果不能及時進行維護和修理或按要求報廢，隨著使用時間的延長，最終必然會發生事故。這是一種不可抗拒的規律，安全工程的這種觀點必須嚴格遵守，已經和正在發生的事故已經做了證明。

綜上所述，可以認為，物的不安全狀態是構成事故的物質基礎。它可以由一種不安全狀態轉變為另一種不安全狀態，也可以由一種物質傳遞給另一種物質。事故的嚴重程度是隨著物質的不安全程度的增大而增大的。從某種意義上說，生產發展和技術進步的過程，就是人們對物的不安全狀態不斷認識并逐步克服的過程。當物質的不安全狀態未被人們認識的時候，在一定的條件下可以直接轉化為事故；而當人們對它有了認識以后，就可以恰當地采取對策，防止事故，甚至還可以為人們造福。

物的不安全狀態，就是指能夠導致事故發生的物質條件。《企業職工傷亡事故分類標準》（GB 6441—86）已做出了明確的分類和系統的總結，下面列舉一部分。

1.防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷

（1）無防護：

①無防護罩；

②無安全保護裝置；

③無報警裝置；

④無安全標志；

⑤無護欄或護欄損壞；

⑥電氣裝置未接地；

⑦導線絕緣不良；

⑧電扇無消音裝置，噪聲大；

⑨在危房內作業；

⑩未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄；

其他。

（2）防護不當：

①防護罩未在適當位置；

②防護裝置調整不當；

③坑道掘進、隧道開鑿支撐不當；

④防爆裝置不當；

⑤采伐、集材作業安全距離不夠；

⑥放炮作業隱蔽所有缺陷；

⑦電氣裝置帶電部分裸露；

⑧其他。

2.設備、設施、工具、附件缺陷

（1）設計不當，結構不符合安全要求：

①通道門遮擋視線；

②制動裝置有缺陷；

③安全間距不夠；

④攔車網有缺陷；

⑤工件有鋒利毛刺、毛邊；

⑥設施上有鋒利倒棱；

⑦其他。

（2）強度不夠：

①機械強度不夠；

②絕緣強度不夠；

③起吊重物的繩索不符合要求；

④其他。

（3）設備在非正常狀態下運行：

①設備帶“病”運轉；

②超負荷運轉；

③其他。

（4）維修、調整不當：

①設備失修；

②地面不平；

③保養不當，設備失靈；

④其他。

五、事故的環境原因

在前面所列舉的一系列不安全行為是事故發生的重要原因，經常在事故原因分析中得到運用。但是，有的事故分析中，有的人則一概指責作業者或事故直接責任者是“粗心大意”“疏忽”“精力不集中”或“違章”，然而卻看不到是什么樣的條件或環境以及什么原因容易使人產生“不注意”“疏忽”或“違章”。從表面看，人的過失似乎是明顯的，但造成過失的背景卻是不易接受或難以理解的環境條件，應當指責的是這種環境條件，而不是作業人員，否則，事故分析就會偏離方向，類似的事故還會發生。

例如，某企業廠區鐵路轉彎處的兩旁建有房屋，并栽種有樹木（已長大成林），某員工在橫過鐵路時，被突如其來的機車碾死。在分析這起事故時，有人認為是該員工“不注意”，指責他不觀望清楚就通行，應當自負其責；有人卻認為是司機的過失，指責司機“疏忽”，事故責任者應當是司機。實際上這些人的分析都是片面的、膚淺的，因為他們忽視了現場的“實際環境”和“人的視線是直的”這一基本事實。在事故現場，建筑物及樹木擋住了司機和受害者的瞭望視線，才是造成事故的真正原因（對于此類事故，當真正解決了不安全的環境問題時，事故可以杜絕）。所以，雖然多數事故的直接原因是人的不安全行為產生的，然而不安全的環境這一客觀原因卻是首先要考慮的。因此，創造良好的生產和生活環境，對于保障人的安全是十分重要的（能否創造良好的安全環境，又是管理問題）。

通常情況下，可以把環境分為以下幾種類型。

1.社會環境

社會環境屬于基礎原因，包括政治、教育，上層建筑，經濟基礎，分配制度，所有制形式，勞動制度，監督、檢查制度，培訓制度，道德與法律，是非標準，生產力，風俗和習慣，信仰和觀念，人的生理、心理、體質及家庭等。

2.自然環境

通常所說的自然環境，就其范疇而言，一般包括地形、地貌、地溫、地質、巖性、滑坡氣溫、大氣濕度、風力、風向、氣壓、下雨、下雪、冰雹、冰霜、冰凍、洪水、天氣陰晴和潮水漲落等自然規律或自然環境的變化。在工程設計和工業建筑以及生產活動中，必須考慮自然環境中各類因素的變化和影響，加大安全系數和防范事故措施。

3.生產環境

為了滿足和適應生產的需要，必須人為地制造一個特殊的人工環境，即通常所說的生產環境。在生產環境中，生產作業需要不斷地輸入能量，而在能量流動的過程中，難免會或多或少地出現能量逸失現象。例如，以輸送到起重機機械體系中的機械能為100%，那么在齒輪和軸承部分大約要消耗12%，吊繩質量的提升部分大約要消耗3%，損失在電機上的能量約占14%，損失于磁力制動器上的能量約為1%，而真正用于提升重物的能量只有70%。此外，生產環境中，工作車間的平面和空間，布置著形形色色的管道、線路，安裝著各式各樣的機械、設備。這些機械和設備有的是固定的，有的是轉動或平動的。它們或者存在著局部過熱、過冷現象，或者產生振動與噪聲，或者泄漏毒氣、粉塵；還有作業場地的色彩、照明、溫度、濕度、通風條件等。在這種環境中，如果人們按照生活環境（社會環境及自然環境）的習慣去處理問題，則常常會發生急性傷害事故。因此，必須高度重視這一因素（在實際生產中發生的煤氣中毒事故、礦井炮煙中毒事故、氣體中毒和粉塵爆炸事故等，已屢見不鮮）。生產環境雖然不同于社會環境和自然環境，但生產環境卻受社會環境與自然環境的影響和約束。對于同一生產企業或生產流程而言，由于社會環境及自然環境的不同，所形成的生產環境也就完全不同。環境原因十分重要，在某種條件下是決定事故多少的一個重要因素。社會環境和自然環境是通過生產環境反映出來的，同時生產環境也是事故的最主要原因，所以國家有關部門對此進行了專門研究，下面列舉一部分。

生產場地是員工直接從事生產工作的場所，其環境的優劣直接影響到產品的質量和事故率的高低，所以生產場地環境的優劣至關重要。生產（施工）場地環境不良包括如下幾方面。

（1）照明不良：

①照度不足；

②作業場地煙、霧、塵彌漫，視物不清；

③光線過強。

（2）通風不良：

①無通風；

②通風系統效率低；

③風流短路；

④停電停風時放炮作業；

⑤在瓦斯排放未達到安全濃度的情況下放炮作業；

⑥瓦斯超限；

⑦其他。

（3）作業場所狹窄。

（4）作業場所（地）雜亂：

①工具、制品、材料堆放不安全；

②采伐時未開“安全道”；

③迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未做處理；

④其他。

（5）交通線路的配置不安全。

（6）操作工序設計或配置不安全：

①地面有油或其他液體；

②冰雪覆蓋；

③地面有其他易滑物。

（7）儲存方法不安全。

（8）環境濕度、溫度過高或過低。