第二節　巨幼細胞性貧血

巨幼細胞性貧血，規范名稱為巨幼細胞貧血，是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一種貧血。

一、病因與發病機制

葉酸和維生素B12是DNA合成的必需物質，如缺乏會造成DNA合成減慢、復制延遲，胞核分裂時間延長，故細胞核比正常的大。但是葉酸和維生素B12對胞質內RNA及蛋白質的合成影響不大。因此，隨著葉酸和維生素B12缺乏導致的胞核分裂延遲和胞漿蛋白質相對增多，細胞體積會變得巨大，形成所謂“老漿幼核”改變的巨型細胞，稱為巨幼變。骨髓中紅系、粒系和巨核系細胞均可發生巨幼變，分化、成熟異常，在骨髓中易被破壞，最終導致全血細胞減少。巨幼變以骨髓紅系細胞最顯著，引起巨幼細胞貧血。遺傳或藥物也可引起巨幼細胞貧血。巨幼變也可見于某些增殖性體細胞。

1.葉酸缺乏

葉酸缺乏的主要病因是攝入不足和需要增加。

（1）攝入不足　葉酸富含于新鮮蔬菜、水果和肉類食品中。食物若經長時間烹煮，其中的葉酸可損失50%～90%，造成葉酸攝入不足。乙醇可干擾葉酸的代謝，因此酗酒者常會有葉酸缺乏。

（2）需要增加　妊娠期和哺乳期婦女、兒童、青少年以及慢性消耗性疾病患者對葉酸的需要量增加，如補充不足就可發生葉酸缺乏。

2.維生素B12缺乏

維生素B12的主要食物來源是動物內臟、肉類和蛋類，豆制品經發酵會產生一部分維生素B12，人體腸道細菌也可以合成一部分，故一般由于膳食中攝入不足而致維生素B12缺乏者較為少見。維生素B12在消化管內必須與內因子結合，并在其保護下才能在回腸被吸收。故內因子缺乏是維生素B12缺乏最常見的病因，主要見于萎縮性胃炎、全胃切除術后和惡性貧血患者。此外，老年人由于胃液分泌不足也會導致內因子缺乏。

二、臨床表現與輔助檢查

（一）臨床表現

1.血液系統表現

由于巨幼變以骨髓紅系細胞最顯著，故表現出貧血癥狀，嚴重者可有輕度黃疸。又由于骨髓粒系和巨核系細胞均可發生巨幼變，因此重癥患者除表現為貧血外，偶有感染及出血傾向。

2.消化道表現

巨幼變對胃腸道上皮細胞的增生影響也較大，易發生舌炎（舌面蒼白且光滑，舌乳頭萎縮，味覺消失）、口腔炎（口腔黏膜萎縮）和胃腸道癥狀（以食欲不振、惡心、嘔吐為主，腹脹、腹瀉及便秘偶見）。

3.神經、精神表現

巨幼變對神經、精神系統的影響也較大，尤其維生素B12缺乏表現更為明顯。神經系統主要表現為乏力，手足對稱性麻木，深感覺障礙（如振動感和運動感消失），步態不穩，共濟失調。精神方面的表現，小孩主要是表情呆滯、少哭少鬧、反應遲鈍、嗜睡等，老年人常表現為抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺或精神錯亂等。孕婦缺乏葉酸，可導致胎兒先天性神經管畸形。

（二）輔助檢查

1.血象

呈大細胞性貧血（MCV>100fl），RDW（紅細胞體積分布寬度）值上升。血涂片中可見紅細胞大小不等，大橢圓形的紅細胞較多。中性粒細胞及血小板計數均可減少。中性粒細胞核分葉過多（可有5葉或6葉以上的分葉），亦可見巨型桿狀核粒細胞，偶可見到巨大血小板。重癥病例可出現全血細胞減少。網織紅細胞計數正常或輕度增高。

2.骨髓象

增生活躍，尤以紅系增生明顯，巨幼變也最為顯著。紅系各階段細胞體積均較正常大，細胞核大，核染色質疏松。類似的巨幼變在粒系和巨核系也均有出現。

3.血清葉酸、維生素B12、高半胱氨酸和甲基丙二酸及紅細胞葉酸水平

血清葉酸<6.8nmol/L，維生素B12<74pmol/L，或紅細胞葉酸<227nmol/L。血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平測定，可以診斷及鑒別是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏。

4.內因子抗體

惡性貧血時內因子抗體陽性。

（三）診斷要點

（1）有貧血癥狀、消化道表現或神經、精神表現。

（2）有葉酸、維生素B12缺乏的病因。

（3）血象、骨髓象檢查具有特征性。

（4）血清葉酸、維生素B12或紅細胞葉酸水平低于正常。若無條件測定血清葉酸和維生素B12，可給予葉酸或維生素B12進行診斷性治療，若有效應考慮葉酸或維生素B12缺乏。

三、治療原則與健康提示

（一）治療原則

巨幼細胞貧血的治療，包括病因治療和補充葉酸或維生素B12兩個方面。

1.病因治療

糾正偏食及不良烹飪習慣，治療原發病（如萎縮性胃炎、自身免疫性疾病），如為用藥后繼發的巨幼細胞貧血，應酌情停藥。

2.補充葉酸或維生素B12

（1）葉酸缺乏　口服葉酸或肌內注射四氫葉酸鈣，直至血紅蛋白恢復正常。一般不需維持治療。

（2）維生素B12缺乏　凡由內因子缺乏而致的維生素B12缺乏，均應肌內注射維生素B12，直至血紅蛋白恢復正常。惡性貧血或全胃切除術后需終生維持治療。

（二）健康提示

要預防巨幼細胞貧血，應均衡膳食，糾正不良烹飪習慣，避免大量飲酒。嬰幼兒應及時添加輔食。青少年、妊娠期和哺乳期婦女應多食新鮮蔬菜、水果，也可口服小劑量葉酸或維生素B12預防。

對于同時出現食欲不振、消化不良、舌頭發炎、失去味覺等癥狀的，要考慮維生素B12缺乏。

老年人由于胃液分泌不足，維生素B12缺乏現象較為普遍，認知能力有所降低，尤其對于已經患有阿爾茨海默病的患者，更要注意及時補充，否則會加速阿爾茨海默病的發展。

育齡婦女從計劃懷孕時起至懷孕后三個月末，口服小劑量葉酸可預防胎兒先天性神經管畸形。