第一節(jié)　缺鐵性貧血

貧血是指外周血紅細胞容量低于正常范圍下限的癥狀。由于紅細胞容量測定較復雜，臨床上常以血紅蛋白（Hb）濃度作為診斷貧血的指標，在我國海平面地區(qū)，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L，即可診斷為貧血。

貧血是由多種原因或疾病引起的一種癥狀，而不是一種疾病的名稱。貧血的一般表現(xiàn)為頭暈，乏力，易倦，心悸，氣促，耳鳴，眼花；黏膜蒼白，皮膚蒼白且干燥，毛發(fā)無光澤、易斷、易脫落。兒童患貧血還表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，智力低下。癥狀的輕重常與貧血的嚴重程度呈正相關。常見的貧血類型有缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、再生障礙性貧血等，其中缺鐵性貧血最常見。

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA），是指體內用來合成血紅蛋白的儲藏鐵耗盡，不能滿足正常紅細胞生成需要而形成的一種小細胞低色素性貧血。IDA在世界各國均常見，以育齡婦女、嬰幼兒和兒童多見。在多數(shù)發(fā)展中國家，約2/3的兒童和育齡婦女缺鐵。即使在發(fā)達國家，亦有20%的育齡婦女及40%左右的孕婦患缺鐵性貧血。

一、病因與發(fā)病機制

1.鐵的損失過多

體內的鐵大約67%存在于血紅蛋白內，因此出血過多會導致缺鐵。慢性失血是缺鐵性貧血最常見、最重要的原因，其中以消化道疾病或痔瘡所致的慢性失血以及婦女月經(jīng)過多最為常見。此外，鉤蟲感染、反復血尿、血紅蛋白尿、咯血等也可引起缺鐵。

2.鐵的需要量增加而攝入不足

嬰幼兒、青少年、育齡婦女等人群以及妊娠、哺乳等生理情況下對鐵的需要量增加，如不能補充更多的鐵以滿足需要，則可引起缺鐵性貧血。人工喂養(yǎng)的嬰兒，如以含鐵較低的牛乳、谷物為主食，不補充含鐵豐富的食品，也會引起缺鐵。

3.鐵的吸收不良

鐵的吸收部位主要在十二指腸和空腸上段，胃切除手術及胃空腸吻合術后，食物不經(jīng)過十二指腸，從而影響鐵的吸收；缺乏胃酸（如萎縮性胃炎患者）、慢性腹瀉均會引起鐵的吸收不良；長期進食含鐵量低的植物性食物，則由于鐵含量低且吸收率也低而導致缺鐵。

二、臨床表現(xiàn)與輔助檢查

（一）臨床表現(xiàn)

缺鐵性貧血發(fā)生較為緩慢，早期多無癥狀或癥狀很輕。病情發(fā)展到一定程度，才出現(xiàn)貧血的一般表現(xiàn)，有時還會出現(xiàn)缺鐵引起的特殊表現(xiàn)。

缺鐵的特殊表現(xiàn)包括：①黏膜損害，如口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮、萎縮性胃炎，嚴重者出現(xiàn)吞咽困難；②指（趾）甲缺乏光澤，形成縱向隆起的條紋，脆薄易裂，嚴重者變平、甚至凹下呈勺狀（稱“匙狀甲”）；③神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常，多見于小兒，表現(xiàn)為容易興奮，注意力不集中，煩躁、易怒或淡漠，易動，少數(shù)有異食癖，喜吃生米、泥土、粉筆、紙片等。

（二）輔助檢查

1.血象

呈小細胞低色素性貧血。平均紅細胞體積（MCV）<80fl（1fl=10-3μl）、平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）<27pg、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）<32%。血涂片見紅細胞體積小且大小不均，中央淡染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)大多正常或有輕度增高。白細胞和血小板計數(shù)一般正常。

2.骨髓象

增生活躍；以紅細胞系增生為主（紅細胞大小不均，直徑相差1倍以上），粒細胞系統(tǒng)和巨核細胞系統(tǒng)基本正常；紅細胞系中以中幼紅細胞、晚幼紅細胞為主，各期幼紅細胞體積均較小，核染色質致密，胞漿少。

3.鐵代謝

血清鐵<8.95μmol/L（50μg/dl），總鐵結合力（TIBC）>64.44μmol/L，轉鐵蛋白飽和度<15%；血清鐵蛋白<12μg/L；骨髓涂片用亞鐵氰化鉀染色（普魯士藍反應）后，在骨髓小粒中無深藍色的含鐵血黃素顆粒，幼紅細胞內鐵小粒減少或消失，鐵粒幼細胞<15%。其中血清鐵蛋白能準確地反映體內儲鐵的多少，是診斷IDA最敏感和可靠的指標之一。但血清鐵蛋白的含量受年齡、性別、營養(yǎng)狀況和疾病等的影響，會掩蓋缺鐵表現(xiàn)，如遇炎癥、腫瘤或肝病時血清鐵蛋白會增高。

4.紅細胞內卟啉代謝

缺鐵時，幼紅細胞內沒有足夠的鐵與原卟啉（FEP）結合生成血紅素，造成紅細胞內游離原卟啉含量增多（>0.9μmol/L全血），或原卟啉與鋅原子結合成為鋅原卟啉（ZPP）（ZPP>0.96μmol/L全血），F(xiàn)EP/Hb>4.5μg/gHb。此外，鐵利用障礙時FEP也會增高。

（三）診斷要點

缺鐵性貧血的診斷包括以下四方面。

（1）有貧血的一般表現(xiàn)。

（2）貧血為小細胞低色素性　成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%。

（3）有缺鐵的依據(jù)　符合儲鐵耗盡（ID）或缺鐵性紅細胞生成（IDE）的診斷。

ID的診斷：①血清鐵蛋白<12μg/L；②骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼細胞<15%。符合①或②任一項即可診斷。

IDE的診斷：①符合ID診斷標準；②血清鐵<8.95μmol/L，總鐵結合力>64.44μmol/L，轉鐵蛋白飽和度<15%；③FEP/Hb>4.5μg/gHb。

（4）有缺鐵的病因，鐵劑治療有效。

三、治療原則與健康提示

（一）治療原則

缺鐵性貧血的治療，包括病因治療和補充鐵劑兩個方面。

1.病因治療

病因治療是缺鐵性貧血治療的關鍵。應積極控制慢性失血，如治療消化性潰瘍、痔瘡，加強鉤蟲病的防治，必要時手術治療胃腸道腫瘤、子宮肌瘤等。對于兒童、妊娠或哺乳期婦女，以及飲食結構不合理而造成鐵缺乏的患者，應加強營養(yǎng)，改善飲食。

2.補充鐵劑

（1）口服鐵劑　缺鐵性貧血時腸黏膜對鐵的吸收量增加，口服鐵劑即能收到良好療效，故為首選的給藥方式。每天服元素鐵150～200mg即可，常用藥有硫酸亞鐵緩釋片、硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等。口服鐵劑可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道反應，宜飯后服。鐵劑忌與谷類、乳類或茶同服，否則影響鐵的吸收；魚、肉類、維生素C可加強鐵劑的吸收。口服鐵劑后，最早發(fā)生的反應是患者自覺癥狀迅速改善，網(wǎng)織紅細胞逐漸升高，常于開始用藥后第5～10天左右達到高峰。血紅蛋白于2周后開始上升，一般2個月左右恢復正常，此后仍需繼續(xù)補鐵2～3個月，待鐵蛋白恢復正常后停藥。　

（2）注射鐵劑　若口服鐵劑不能耐受可改用注射鐵劑。常用的是右旋糖酐鐵肌內注射。由于注射鐵劑可引起局部疼痛、面部潮紅、頭痛、淋巴結炎和蕁麻疹，甚至偶發(fā)過敏性休克，故注射鐵劑應嚴格遵循用藥指征。

（二）健康提示

缺鐵性貧血雖然常見，但對高發(fā)人群做好營養(yǎng)保健也容易預防。例如，及時為嬰幼兒添加富含鐵的食品（如蛋類、動物肝臟等）；青少年不要偏食，要定期檢查、治療寄生蟲感染；孕婦、哺乳期婦女可補充鐵劑；女性要注意防治月經(jīng)過多；做好腫瘤性疾病和慢性出血性疾病的防治。