第三節(jié)　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種非特異性炎癥，表現(xiàn)為慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特點(diǎn)是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，是全身結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)。本病不應(yīng)與“風(fēng)濕”相混淆。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

本病病因不清，可能與下列因素有關(guān)：①自體免疫反應(yīng)，在某些環(huán)境因素作用下，與RA有關(guān)的人類白細(xì)胞相關(guān)抗原HLA-DR4與短鏈多肽結(jié)合，能激活T細(xì)胞，產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)；②感染，多數(shù)人認(rèn)為甲型鏈球菌感染為RA的誘因；③遺傳因素，本病有明顯的遺傳特點(diǎn)，發(fā)病率在RA病人家族中明顯增高。RA的基本病理改變是滑膜炎和血管炎，早期滑膜充血、水腫，有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，纖維蛋白滲出。滑膜內(nèi)皮細(xì)胞增生、肥厚，形成絨毛狀皺褶，突入關(guān)節(jié)內(nèi)，絨毛可壞死脫落，滑膜邊緣部分長出肉芽組織血管翳，逐漸延伸并覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面、軟骨下骨，使之逐漸被破壞、吸收，骨小梁減少，骨質(zhì)疏松。后期關(guān)節(jié)面間肉芽組織逐漸纖維化，形成纖維性關(guān)節(jié)僵直，進(jìn)一步發(fā)展為骨性強(qiáng)直。

二、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

1.臨床表現(xiàn)

流行病學(xué)顯示，RA發(fā)生于任何年齡，80%發(fā)病于35～50歲，女性發(fā)病率為男性的2～3倍。主要癥狀如下：

（1）晨僵　早晨起床時關(guān)節(jié)活動不靈活的主觀感覺，它是關(guān)節(jié)炎癥的一種非特異表現(xiàn)，其持續(xù)時間與炎癥的嚴(yán)重程度成正比。

（2）關(guān)節(jié)痛與壓痛　關(guān)節(jié)痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀，最常出現(xiàn)的為腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛，受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。

（3）關(guān)節(jié)腫脹　凡受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)腫脹，提示炎癥較重。腫脹是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液增多及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥改變而致。

（4）關(guān)節(jié)摩擦音　檢查關(guān)節(jié)運(yùn)動時常可聽到細(xì)小的捻發(fā)音。

（5）多關(guān)節(jié)受累　受累關(guān)節(jié)多呈對稱性，易受累的關(guān)節(jié)有手、足、腕、踝及顳頜關(guān)節(jié)等，其他還可有肘、肩、頸椎、髖、膝關(guān)節(jié)等。

（6）關(guān)節(jié)活動受限或畸形　病情持續(xù)發(fā)展，肌肉呈保護(hù)性痙攣，繼發(fā)攣縮，最后關(guān)節(jié)僵直和畸形，病變關(guān)節(jié)附近肌萎縮，肌力減退；手的畸形有梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形、紐扣花樣畸形等；足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關(guān)節(jié)半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形；上頸椎也可受累。

（7）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

① 一般表現(xiàn)　可有發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（機(jī)化的肉芽腫，與高滴度RF、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞及RA活動有關(guān)，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部等關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處）、類風(fēng)濕血管炎（主要累及小動脈的壞死性小動脈炎，可表現(xiàn)為指、趾端壞死及皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變等）及淋巴結(jié)腫大。

② 心臟受累　可有心包炎、心內(nèi)膜炎和心肌炎，多見于伴發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎及類風(fēng)濕因子陽性者。

③ 呼吸系統(tǒng)受累　可有胸膜炎、胸腔積液、肺動脈炎、間質(zhì)性肺疾病、結(jié)節(jié)性肺病等。

④ 腎臟受累　主要有原發(fā)性腎小球及腎小管間質(zhì)性腎炎、腎臟淀粉樣變和繼發(fā)于藥物治療（金制劑、青霉胺及NSAIDs）的腎損害。

⑤ 神經(jīng)系統(tǒng)受累　除周圍神經(jīng)受壓的癥狀外，還可誘發(fā)神經(jīng)疾病、脊髓病、外周神經(jīng)病、繼發(fā)于血管炎的缺血性神經(jīng)病、肌肥大及藥物引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變。

⑥ 貧血　是RA最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，屬于慢性疾病性貧血，常為輕度至中度。

⑦ 消化系統(tǒng)受累　可因RA血管炎、并發(fā)癥或藥物治療所致。

⑧ 眼受累　幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有鞏膜炎，可能由血管炎所致，還可有干燥性結(jié)膜角膜炎、鞏膜軟化、鞏膜軟化穿孔、角膜溶解等。

2.輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查

① 一般檢查　血、尿常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、生化（肝、腎功能）、免疫球蛋白、蛋白電泳、補(bǔ)體等。

② 自身抗體　RA患者自身抗體的檢出，是RA有別于其他炎性關(guān)節(jié)炎，如銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎的標(biāo)志之一，目前臨床常用的自身抗體包括類風(fēng)濕因子（RF-IgM）、抗環(huán)狀瓜氨酸（CCP）抗體、類風(fēng)濕因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗體，以及抗核抗體、抗ENA抗體等，此外，還包括抗RA33抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶（GPI）抗體、抗P68抗體等。

③ 遺傳標(biāo)記　HLA-DR4及HLA-DR1亞型。

（2）影像學(xué)檢查

① X射線片　關(guān)節(jié)X射線片可見軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松及病情進(jìn)展后的關(guān)節(jié)面囊性變、侵襲性骨破壞、關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合及脫位。X射線分期：a.Ⅰ期，正常或骨質(zhì)疏松；b.Ⅱ期，骨質(zhì)疏松，有輕度關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵襲或破壞，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄；c.Ⅲ期，關(guān)節(jié)面下明顯的骨質(zhì)侵襲和破壞，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)半脫位畸形；d.Ⅳ期，上述改變合并有關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直。胸部X射線片可見肺間質(zhì)病變、胸腔積液等。

② 其他　包括關(guān)節(jié)X射線數(shù)碼成像、CT、MRI及關(guān)節(jié)超聲檢查，它們對診斷早期RA有幫助。

（3）特殊檢查

① 關(guān)節(jié)穿刺術(shù)　對于有關(guān)節(jié)腔積液的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)液的檢查包括：關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、類風(fēng)濕因子檢測、抗CCP抗體檢測、抗核抗體檢測等，并做偏振光檢測鑒別痛風(fēng)的尿酸鹽結(jié)晶。

② 關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)滑膜活檢　對RA的診斷及鑒別診斷很有價值，對于單關(guān)節(jié)難治性的RA有輔助的治療作用。

目前RA的診斷普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵至少1h（≥6周）；②3個或3個以上的關(guān)節(jié)受累（≥6周）；③手關(guān)節(jié)（腕、MCP或PIP關(guān)節(jié)）受累（≥6周）；④對稱性關(guān)節(jié)炎（≥6周）；⑤有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；⑥X射線片改變；⑦血清類風(fēng)濕因子陽性。以上具備4條或4條以上可以確診RA。

三、治療原則和健康提示

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前尚無特效療法。治療目的主要在于減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，最終達(dá)到病情完全緩解或低疾病活動度的目標(biāo)。

1.一般治療

包括患者教育、休息，急性期注意關(guān)節(jié)制動，關(guān)節(jié)腫痛緩解后應(yīng)注意早期開始關(guān)節(jié)的功能鍛煉。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀。

2.藥物治療

方案應(yīng)個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、免疫和生物制劑及植物藥等。常用的藥物分為三線，第一線的藥物主要是非甾體類藥物；第二線藥物有抗瘧藥，金鹽制劑，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制劑如青霉胺、環(huán)磷酰胺等；第三線藥物主要是激素。對于病情較輕、進(jìn)展較慢的病人，多主張先用一線藥物，必要時聯(lián)合二線藥物。對病情嚴(yán)重、進(jìn)展較快的病人，在一、二線藥物聯(lián)用的同時，早期給予小劑量激素，以迅速控制癥狀，見效后逐漸減小藥物劑量。

3.外科治療

經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，外科手術(shù)是有效的治療手段。早期可行滑膜切除術(shù)，改善關(guān)節(jié)功能，晚期可根據(jù)病情行關(guān)節(jié)置換術(shù)。