第二節(jié)　骨質疏松癥

骨質疏松癥是由于多種原因造成的全身性骨量降低，骨組織微結構退化，從而導致骨脆性增加，極易造成骨折的一種疾病。骨質疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，本節(jié)主要介紹原發(fā)性骨質疏松癥。原發(fā)性骨質疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質疏松癥（Ⅰ型）、老年性骨質疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質疏松（包括青少年型）三種。骨質疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內；老年性骨質疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質疏松；而特發(fā)性骨質疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。

一、病因和發(fā)病機制

引起中老年人骨質丟失的因素是十分復雜的，近年來研究認為與下列因素密切相關。

① 中老年人性激素分泌減少是導致骨質疏松的重要原因之一，絕經(jīng)后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公認的事實。

② 隨著年齡增長，鈣調節(jié)激素分泌失調可致使骨代謝紊亂。

③ 老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，多有營養(yǎng)缺乏，導致蛋白質、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足。

④ 戶外運動減少也是老年人易患骨質疏松癥的重要原因。

⑤ 近年來分子生物學研究表明，骨質疏松癥與維生素D受體（VDR）基因變異有密切關系。

二、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

1.臨床表現(xiàn)

（1）疼痛　疼痛是原發(fā)性骨質疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛最為多見，占疼痛患者的70%～80%。疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12%以上即可出現(xiàn)骨痛。老年人患骨質疏松癥時，椎體骨小梁萎縮、數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。新近胸、腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應部位的脊柱棘突可有強烈壓痛及叩擊痛，一般2～3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。若壓迫相應的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛、雙下肢感覺運動障礙、肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛（類似心絞痛），也可出現(xiàn)上腹痛（類似急腹癥）。若壓迫脊髓、馬尾還可影響膀胱、直腸功能。

（2）身長縮短、駝背　其多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎都為松質骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其是第11、第12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關節(jié)拘攣顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm，老年人患骨質疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3～6cm。

（3）骨折　骨折是退行性骨質疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥。

（4）呼吸功能下降　胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。

2.輔助檢查

退行性骨質疏松癥的診斷需依靠臨床表現(xiàn)、骨量測定、X射線片及骨轉換生物化學指標等綜合分析判斷。

（1）生化檢查　測定血、尿的礦物質及某些生化指標有助于判斷骨代謝狀態(tài)及骨更新率的快慢，對骨質疏松癥的鑒別診斷具有重要意義。包括：

① 骨形成指標。

② 骨吸收指標　包括：尿羥脯氨酸、尿羥賴氨酸糖苷、血漿抗酒石酸鹽酸性磷酸酶、尿中膠原吡啶（Pyr）交聯(lián)或Ⅰ型膠原交聯(lián)N末端肽（NTX）。

③ 血、尿骨礦成分的檢測　包括：血清總鈣、血清無機磷、血清鎂以及尿鈣、磷、鎂的測定。

（2）X射線檢查　X射線仍不失為一種較易普及的檢查骨質疏松癥的方法。

（3）骨密度測量　包括單光子吸收測定法、雙能X射線吸收測定法、定量CT與超聲波。

臨床上用于診斷骨質疏松癥的通用標準是：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段，因此，骨密度和骨礦含量測定是骨質疏松癥臨床診斷以及評價疾病程度客觀的量化指標。

三、治療原則和健康提示

1.治療原則

對于原發(fā)性骨質疏松癥其治療仍以藥物為主。治療目的有兩個：預防病理性骨折和解除腰背痛。因為骨質疏松癥是由于骨質吸收增加，而與此相關的骨形成不能充分進行所引起，所以要廣泛使用抑制骨吸收的藥物，如鈣劑、雌激素、降鈣素等；另一類是促進骨形成的藥物，如氟化物、二膦酸鹽類、甲狀旁腺素等。

（1）鈣劑　青少年進食鈣（元素鈣）應為1000～1200mg/d，成人為800～1000mg/d，絕經(jīng)后婦女為1000～1500mg/d。患腎結石或尿鈣濃度高，有發(fā)生腎結石危險的病人攝鈣量不宜太多。凡骨質疏松癥病人，均應適當補鈣。目前雖無明確證據(jù)表明單純補鈣就能降低骨折的發(fā)生，但補鈣至少應作為骨質疏松癥的輔助治療。以提高膳食中鈣的含量為主，若食物中所進鈣量不夠，則需用含鈣制劑。在此需要說明的是，一般鈣片的量不等于其含鈣量，在服用時，應按實際加以計算，碳酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣和葡萄糖酸鈣分別含元素鈣40%、27%、13%和9%。若鈣劑在進餐后服，同時喝200ml水，則吸收效果較好。分次服比一次服好。胃酸缺乏者應服枸櫞酸鈣。

（2）雌激素　雌激素為防止婦女絕經(jīng)后骨丟失的首選藥物，主要通過抑制骨吸收及再建骨代謝平衡防止骨丟失。最好在絕經(jīng)期后即開始應用。單獨使用雌激素有可能患乳腺癌和子宮內膜癌，故應使用最低有效劑量，并輔以適當?shù)脑屑に亍Ｄ壳俺Ｓ玫挠心釥柎拼肌⒓琢u孕酮（安宮黃體酮）、替勃龍（利維愛）和結合雌激素（倍美力片）等。雌激素治療的婦女在用藥前和用藥期間，應定期進行婦科和乳腺檢查。

（3）降鈣素　降鈣素可抑制破骨細胞活性、減少破骨細胞數(shù)量，有止痛、增加活動功能和改善鈣平衡的作用。鮭魚降鈣素50U隔日或每日肌內注射1次；每日200～400U噴于鼻黏膜。鰻魚降鈣素每次10U，每周2次，肌內注射。其不良反應有惡心、面部和雙手潮紅發(fā)熱感。其缺點是價格昂貴，難以普及。

（4）維生素D　維生素D及其代謝產(chǎn)物，可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D可以促進骨形成、增加骨鈣素的生成和堿性磷酸酶的活性。活性維生素D有α-骨化三醇（羅鈣全）。

（5）二膦酸鹽類　二膦酸鹽類是20世紀80年代開始用于臨床的新型骨吸收抑制劑。目前已有羥乙膦酸鹽（又稱依替膦酸鹽）、氯甲二膦酸鹽（又稱骨膦）、帕米膦酸鹽、阿侖膦酸鹽（又稱福善美）、替魯膦酸鹽、利塞膦酸鹽等品種。其中阿侖膦酸鹽于1995年獲美國食品及藥物管理局（FDA）批準，用于絕經(jīng)期后婦女骨質疏松癥。為有利于藥物吸收，并減少其對食管的刺激，應空腹服用，并飲溫開水500～1000ml，半小時后方可進食。應避免與鈣劑同服。

2.健康提示

原發(fā)性骨質疏松癥的預防應從青少年時期就加強運動、保證足夠的鈣質攝入，同時防止和積極治療各種疾病，尤其是慢性消耗性疾病與營養(yǎng)不良、吸收不良等，防止各種性腺功能障礙性疾病和生長發(fā)育性疾病；避免長期使用影響骨代謝的藥物等，可以盡量獲得理想的峰值骨量，減少今后發(fā)生骨質疏松的風險。

成人期補充鈣劑是預防骨質疏松的基本措施，不能單獨作為骨質疏松治療藥物，僅作為基本的輔助藥物。成年后的預防主要包括兩個方面：一是盡量延緩骨量丟失的速率和程度，對絕經(jīng)后婦女來說，公認的措施是及早補充雌激素或雌、孕激素合劑；二是預防骨質疏松患者發(fā)生骨折，避免骨折的危險因素可明顯降低骨折發(fā)生率。