第五章　運動系統常見疾病

第一節　腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一，以腰4～5、腰5～骶1發病率最高，約占90%～96%。

一、病因和發病機制

發生本病的原因有內因和外因兩方面。內因是椎間盤本身退行性變或椎間盤發育缺陷；外因則有損傷、勞累，以及受寒著涼等。椎間盤缺乏血液供給，修復能力較弱；而且，在日常生活和勞動中，由于負重和脊柱運動，椎間盤經常受到來自各方面的擠壓、牽拉和扭轉作用，因此容易發生萎縮、彈性減弱等退行性變化，這是本病發生的主要因素。常見原因包括：

① 損傷性病變：脊椎骨折與脫位、韌帶勞損、肌肉勞損、黃韌帶增厚、后關節突紊亂綜合征。

② 退行性病變：腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥。

③ 遺傳因素，小于20歲的青少年患者中約32%有陽性家族史。

④ 妊娠，妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結構相對松弛，而腰骶部又承受較平時更大的重力，增加了椎間盤損害的機會。

⑤ 其他，見于代謝性、內分泌失調、血管及精神因素。

二、臨床表現和輔助檢查

1.臨床表現

（1）腰部疼痛　是大多數本癥患者最先出現的癥狀，多數患者有數周或數月的腰痛史，或反復腰痛發作史。腰痛程度輕重不一，嚴重者可影響翻身和坐立。一般休息后癥狀減輕，咳嗽、噴嚏或大便時用力，均可使疼痛加劇。

（2）下肢疼痛　一側下肢坐骨神經區域放射痛是本病的主要癥狀，常在腰痛消失或減輕時出現。疼痛由臀部開始，逐漸放射到大腿后側、小腿外側，有的可發展到足背外側、足跟或足掌，影響站立和行走。如果突出部在中央，則可壓迫馬尾神經，出現大、小便障礙，鞍區感覺異常。腰椎間盤突出癥患者通常直腿抬高試驗陽性。

（3）腰部活動障礙　腰部活動受影響，尤以后伸障礙明顯，少數患者前屈明顯受限。

（4）脊柱側彎　多數患者有不同程度的腰脊柱側彎。側凸的方向可以表明突出物的位置及與神經根的關系。

（5）主觀麻木感　病程較長者，常有主觀麻木感。多局限于小腿后外側、足背、足跟或足掌。

（6）患肢溫度下降　不少患者感覺患肢發涼，客觀檢查，患側溫度較健側降低；有的足背動脈搏動亦較弱，這是由于交感神經受刺激所致。須與栓塞性動脈炎相鑒別。

2.輔助檢查

腰椎間盤突出癥的診斷，除了病史與查體體征的改變之外，一項重要的診斷依據就是影像學檢查。在腰椎間盤突出癥的診斷中，常用的影像學檢查有X射線檢查和CT檢查，而不太常用的影像學檢查有MRI、CTM與脊髓碘水造影。

（1）普通X射線檢查提示腰椎生理前凸變小，病變椎間隙變窄或前窄后寬（側位），腰椎出現側彎，兩側椎間隙不等寬，病變側變窄（正位）。

（2）腰椎CT提示軟組織向后突入椎管，偏向一側多見，擠壓神經根，偶有鈣化影出現。

（3）MRI（即磁共振成像）是近年來醫學臨床工作中廣為使用的一種特殊影像技術，它對軟組織病變的靈敏度較高，如果病人由于腰椎間盤突出壓迫神經根，則在MRI上可以較為明顯地顯露出來，并且由于MRI可以進行三個方向的攝影，根據其信號強度，可較好地對腰椎間盤突出部位與類型作出診斷。但是MRI也有其不足之處，如果用它對病人骨組織進行檢查，其結果則不如X射線與CT的檢查結果好，并且體內有金屬異物與假體的患者不能進行該項檢查，尤其是用于腰椎間盤突出合并腰椎骨刺形成或合并骨質破壞、骨折的患者，應該全面進行X射線、CT與MRI檢查。

腰椎間盤突出癥在青壯年人中常見，尤以體力勞動者或長時間坐立工作者多發，發病率男女無明顯差別。當出現以上癥狀時，可懷疑腰椎間盤突出，配合影像學檢查，不難做出診斷。

三、治療原則和健康提示

1.治療原則

（1）非手術治療以減少負荷、減少活動、減少刺激為原則。一般采取：絕對臥床休息，臥硬板床3周，3個月不彎腰持重；骨盆水平牽引（7～10kg）2周；硬膜外注射醋酸潑尼松1.75ml加2%利多卡因4ml；將膠原蛋白酶注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，溶解髓核和纖維環；理療、推拿、按摩。

（2）手術治療適應證為：①非手術治療無效或復發；②椎間盤巨大或骨化；③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者；④合并明顯的腰椎管狹窄癥者。

2.健康提示

腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預防的重點在于減少積累傷。平時應注意良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需注意桌、椅的高度，定期改變姿勢。職業工作中常有彎腰動作者，應定時做伸腰、挺胸活動，并使用寬腰帶。加強腰背肌訓練，增加脊柱的內在穩定性。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。

附：病例分析

（一）病例摘要

男，46歲。腰痛伴左腿痛反復發作3年。疼痛時重時輕，重時床上翻身困難，輕時能參加輕體力勞動，但走路多或彎腰持重物時疼痛加重。疼痛部位在腰下及左側臀部大腿內側，可反射至小腿后側。因癥狀加重臥床1周，為緩解疼痛而就醫。患者半年前彎腰搬重物扭傷腰，已痊愈。

體檢：腰段脊柱向右側凸，在腰4、5棘間隙有一拇指大壓痛點，左側骶棘肌張力較對側高，于左側大轉子與坐骨結節連線中點可觸及壓痛，且沿腿后側反射到足跟。左側直腿抬高試驗30°時引起疼痛。

神經系統檢查：小腿外側和足內側痛覺減退，伸踝關節及趾力量弱于對側。膝反射及踝反射（++）。

X射線檢查：平片顯示脊柱腰段向右凸，腰4、5椎體間隙較上位間隙窄，余未見異常。

（二）分析

1.診斷及診斷依據

（1）診斷　由腰椎間盤突出引起腰腿痛。

（2）診斷依據

① 疼痛部位在腰下及左側臀部大腿內側，可反射至小腿后側。腰4、5棘間隙壓痛。

② X射線檢查：腰4、5椎體間隙較上位間隙窄。

2.進一步檢查

CT和MRI檢查。

3.治療原則

臥硬板床休息；牽引治療。