四、高血壓患者如何自我管理

2015年，國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟聯(lián)合制定了《中國高血壓基層管理指南》（以下簡稱《指南》）。《指南》雖然是我國基層醫(yī)生科學(xué)合理防治高血壓的建議，但由于我國是高血壓病大國，5個人中就有1個高血壓患者，因此，公眾了解《指南》的相關(guān)內(nèi)容，無論是高血壓患者、高血壓易患群體還是普通人群都能從中受益。《指南》是我國醫(yī)學(xué)專家智慧的結(jié)晶，是防治腦卒中、冠心病等心血管疾病的指導(dǎo)性文獻(xiàn)。為此，筆者對《指南》進(jìn)行采摘和解讀，以通俗易懂、便于閱讀的形式展示文本的精要內(nèi)容，以利于高血壓患者進(jìn)行規(guī)范性自我管理。

1．高血壓治療目標(biāo)

中國是腦卒中（俗稱中風(fēng)）高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。

2．高血壓的檢出

高血壓的檢出是提高人群知曉率、治療率和控制率的第一步。高血壓通常無自覺癥狀，但會使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死甚至死亡，故俗稱“無形殺手”。只有早期篩查、預(yù)防和治療高血壓，才能保護(hù)心、腦、腎等重要器官，降低心血管疾病的發(fā)生。

（1）普通人群篩查。健康成人每2年至少測量1次血壓，最好每年測量1次。

（2）高血壓易患人群的篩查。易患人群包括：收縮壓130～139毫米汞柱和（或）舒張壓85～90毫米汞柱；超重（體重指數(shù)24～27）或肥胖（體重指數(shù)≥28）和（或）腹型肥胖（腰圍男≥90厘米，女≥85厘米）；高血壓家族史（一、二級親屬患高血壓）；長期膳食高鹽；長期過量飲酒（白酒≥100毫升/日）；年齡≥55歲。易患人群要求每半年測量血壓1次。

（3）選好血壓計。首先要選好血壓計。市面上的電子血壓計有腕式、手指式和上臂式。經(jīng)常出差的人可以選擇攜帶方面的腕式電子血壓計。但嚴(yán)重血管硬化或鈣化的患者，以及糖尿病、高脂血癥、高血壓等病患者，不宜使用腕式或手指式電子血壓計。推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式半自動（電子）血壓計。

電子血壓計測量原理比較簡單，電子血壓計的電子元件和袖帶加壓裝置等技術(shù)都比較成熟，各種品牌差別不大，有些價格較高主要是因為品牌營銷、售后服務(wù)以及定期糾正和年檢等費用所致。另外，有些具有數(shù)據(jù)無線傳輸功能的電子血壓計，可以將測量結(jié)果直接傳到手機和其他通訊及記錄設(shè)備上，但這些功能不是每個患者都需要的，應(yīng)該根據(jù)自己實際需要來選擇血壓計。

3．高血壓定義

正常血壓：診室血壓≤120/80毫米汞柱。高血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，診室血壓：收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱（或已診斷為高血壓）；家庭血壓或動態(tài)血壓135/80毫米汞柱；單純收縮期高血壓：收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓＜90毫米汞柱。

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般采用診室血壓，但由于人們往往對白大衣有警覺反應(yīng)而使血壓升高（即白大衣高血壓），故家庭血壓或動態(tài)血壓值更符合患者實際血壓水平。

高血壓高危人群：高血壓3級；高血壓1級或2級伴3個危險因素；任何級別高血壓伴任何1項靶器官損害（左心室肥厚、頸動脈內(nèi)膜增厚、血肌酐輕度升高）；高血壓合并臨床疾病（腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、糖尿病等）。

4．警惕繼發(fā)性高血壓

在高血壓患者中約有5%～10%是繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓即有病因可查的高血壓。當(dāng)病因被排除后，大部分高血壓可以被治愈。

高血壓患者以下幾種情況要警惕繼發(fā)性高血壓，應(yīng)及時到醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診：①年齡≤30歲；②重度高血壓；③降壓藥效果差，高血壓不易控制；④血尿、蛋白尿或有腎臟病史；⑤夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；⑥血壓升高伴隨肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；⑦陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；⑧下肢血壓明顯低于上肢（差值≥20毫米汞柱）; ⑨長期口服避孕藥。

5．高血壓的治療

（1）高血壓的治療目標(biāo)。高血壓的基本治療目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病變。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的總目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。

目標(biāo)血壓：一般患高血壓患者血壓降至140/90毫米汞柱以下；老年（≥65歲）高血壓患者血壓降至150/90毫米汞柱；糖尿病和慢性腎臟病患者可以再適當(dāng)降低（如130/80毫米汞柱）。對無明顯心、腦、腎等臟器損害的中青年高血壓患者，把血壓降到收縮壓為120～130毫米汞柱，舒張壓為70～80毫米汞柱受益更大。

（2）血壓達(dá)標(biāo)時機。高血壓初步診斷后，應(yīng)立即采取治療性生活方式干預(yù)，啟動藥物治療時機要由醫(yī)師根據(jù)患者的高血壓級別、心血管危險分層和心、腦、腎等靶器官損害的評估情況而定。一般高危患者立即開始藥物治療，中危、低危患者可分別隨訪1個月和3個月，多次測量血壓后仍不小于140/90毫米汞柱，可考慮啟動降壓藥物治療。

（3）非藥物治療（生活方式干預(yù)）。高血壓確診后，所有患者均應(yīng)長期堅持非藥物治療，多數(shù)患者需要長期堅持降壓藥物治療。前者是高血壓治療的基石，后者是高血壓治療達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，二者相輔相成，缺一不可。

非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為與習(xí)慣，達(dá)到控制血壓以及減少其他心血管疾病發(fā)病危險的目的。非藥物治療有明確的輕度降壓效果。如肥胖者體重減輕10千克，收縮壓可下降5～20毫米汞柱；規(guī)律運動和限制飲酒均可使血壓下降。對于高血壓患者及易患人群，不論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行非藥物治療，并持之以恒。限鹽是預(yù)防、治療高血壓重要而有效的非藥物措施。

非藥物治療處方：限鹽與降壓藥有協(xié)同作用，減少鈉鹽的攝入量在一定程度上可以減少降壓藥用量，食鹽攝入量每人每日6克；減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡，控制總熱量；中等強度有氧運動，每周5～7次，持續(xù)約20分鐘1次或累計20分鐘；體重指數(shù)24，男性腰圍＜90厘米，女性腰圍＜85厘米；戒煙，提倡科學(xué)戒煙，避免被動吸煙；限制飲酒或不飲酒，如白酒＜50毫升/日，葡萄酒＜100毫升/日，啤酒＜250毫升/日；心理平衡，減輕精神壓力，保持平衡心理。

（4）藥物治療。

治療原則：小劑量開始，以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥。對2級以上高血壓患者，起始可用常規(guī)劑量。

盡量用長效藥：為了有效預(yù)防靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能維持24小時長效藥物。

聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取2種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療，實際過程中2級以上高血壓患者要達(dá)標(biāo)，常需要聯(lián)合治療。

常用降壓藥種類及組合方案：

鈣拮抗劑。如尼群地平、硝苯地平、氨氯地平等，鈣拮抗劑無絕對禁忌證，降壓作用強，適用于大多數(shù)類別高血壓，可顯著減少腦卒中，尤其適合于老年高血壓和單純收縮期高血壓。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。如依那普利、貝那普利、賴諾普利等，降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，適用于輕中度高血壓，尤對高血壓合并慢性心功能不全、心肌梗死后、蛋白尿有益。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等，作用與ACEI類似，尤適用于高血壓合并糖尿病腎病、左心室肥厚及心房纖顫的預(yù)防。也適用于引起咳嗽而不能耐受ACEI者。高血鉀者禁用。

噻嗪類利尿劑。如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。適用于鹽敏感型高血壓、老年高血壓、難治性高血壓，高血壓合并心功能不全者。服藥期間要注意定期檢查血鉀、血糖和尿酸，痛風(fēng)患者禁用。

β受體阻滯劑。如美托洛爾、比索洛爾等。降壓作用明確，小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心功能不全。對心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用。禁用于哮喘、心動過緩患者。而且不能突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。

固定低劑量復(fù)方制劑。選擇上述5種藥物中的2種以上組合而成。為常用的一類降壓藥，使用方便，患者依從性好，治療效果也好，應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證和不良反應(yīng)。

降壓藥的優(yōu)化組合方案：A+C、A+D、C+D、C+β。

其中，A為ACEI或ARB, β為β受體阻滯劑，C為鈣拮抗劑，D為噻嗪類利尿劑。

（5）高血壓的綜合干預(yù)。高血壓管理是一項持續(xù)終生的系統(tǒng)工程。高血壓常合并多種危險因素，或并存臨床疾病，在積極治療高血壓的同時，應(yīng)對患者總體心血管危險進(jìn)行干預(yù)，如血脂、血糖、體重、心率等，心、腦、腎等靶器官損害和臨床疾病要同步監(jiān)測管理。

（6）特殊人群高血壓處理。

老年人。80歲以上的老年人，一般體質(zhì)尚好的高齡高血壓老年患者進(jìn)行適度降壓治療也有好處，當(dāng)收縮壓≥160毫米汞柱者，可用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，必要時加小劑量ACEI。目標(biāo)收縮壓≤150毫米汞柱，降壓達(dá)標(biāo)時間適當(dāng)延長。部分舒張壓低的老年單純收縮期高血壓患者的降壓治療有一定難度。在舒張壓＜60毫米汞柱的條件下，如收縮壓＜150毫米汞柱則觀察，如收縮壓≥150毫米汞柱，則謹(jǐn)慎用小劑量利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑。舒張壓＜60毫米汞柱應(yīng)引起關(guān)注。

合并冠心病。穩(wěn)定型心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑及長效ACEI，不穩(wěn)定性心絞痛選用β受體阻滯劑或ACEI，心肌梗死后用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑。

高血壓急癥。高血壓患者在某些誘因作用下（如情緒激動、停服降壓藥等），血壓急劇升高，病情急劇惡化，稱為高血壓急癥。收縮壓＞220毫米汞柱和（或）舒張壓＞130毫米汞柱，無論有無臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥。常見高血壓急癥包括急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左心衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等。

不論何種類型的高血壓急癥患者，首先要保持心緒平靜，這對穩(wěn)定血壓，緩解病情十分重要，患者可舌下含服短效降壓藥（如尼群地平、硝苯地平、卡托普利等，3～5分鐘起效），并立即呼叫“120”，盡快急診就醫(yī)。

要注意的是，有些人自測血壓偏高，心緒就緊張，便不斷測量血壓，結(jié)果血壓越測越高，越高越測，測到收縮壓＞200毫米汞柱。在急診室讓患者安靜休息10分鐘后收縮壓便下降到160毫米汞柱以下了。這種心理因素造成的“高血壓急癥”臨床上不時可以遇到。

在高血壓急癥患者就醫(yī)前在家里應(yīng)激處理時，要注意降壓速度和幅度。最初可使血壓在原血壓水平基礎(chǔ)上下降20%～25%或降至160/100毫米汞柱（血壓的安全范圍），切不可急于求成，頻繁含服降壓藥或再次使用硝苯地平，以免血壓下降過快或降得過低而導(dǎo)致不良后果。