十三、有胸痛到醫院

胸痛是急診科最常見的病癥之一，胸痛的病因繁多，嚴重者可危及生命。致命性胸痛多有較強的時間依賴性，漏診和誤診可能導致嚴重后果。這就要求對胸痛的診斷必須快速和準確地進行危險分層，鑒別致命性胸痛，決定是否納入綠色通道，給予胸痛患者初步評估，根據病情區別對待，這不僅能減少漏診、誤診，同時能使患者在短時間內得到合適的治療，降低高危患者死亡率、減少并發癥，減少患者過度醫療和合理應用有限資源。

1．急性胸痛中有四種致命性胸痛要特別注意

（1）急性心肌梗死。為冠狀動脈血栓栓塞引發。患者多存在吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素，常常由勞累、緊張、心理應激等誘發。其典型癥狀是心前區、胸骨后或劍突下壓榨樣劇烈疼痛，伴恐懼或瀕死感，疼痛時間大于30分鐘，口含硝酸甘油不能緩解，并伴有出汗、面色蒼白和惡心、嘔吐等。

（2）急性肺栓塞。為肺動脈血栓栓塞。急性肺栓塞癥狀表現多種多樣，均缺乏特異性，常見癥狀為不明原因呼吸困難（尤其在活動時明顯）、與呼吸有關的胸痛、煩躁不安、驚恐瀕死感、干咳、咯血、暈厥、心悸、腹痛等。

（3）主動脈夾層。為主動脈內膜撕裂和剝離，血液進入撕裂的假腔內，使“真腔”內血供減少或中斷。這是一種極為兇險的疾病，其死亡率極高，1周內達60%～70%,3個月內90%以上。主動脈夾層主要表現為突發性胸背部劇烈撕裂性疼痛，并伴有面色蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速等癥狀。值得注意的是，當主動脈壁撕裂沿著血管壁向遠端伸延時疼痛會有遷移性，主動脈夾層累及腹主動脈時表現為急腹癥，累及腎動脈時表現為腰痛、血尿。

（4）張力性氣胸。是自發性氣胸的一種（又稱“高壓性氣胸”）。為氣體從胸膜破口進入原為負壓的胸膜腔內，肺組織被壓縮而影響呼吸功能。其急性發作癥狀以突發針刺樣或刀割樣胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽、發紺、冷汗、脈速，甚至呼吸衰竭、意識喪失等。

急性胸痛中以急性心肌梗死（AMI）最為常見，70%的AMI死亡發生在院前，特別是25～34歲的年輕人群中，90%以上的因病死亡發生于院前。因此，急性胸痛的病人及其家人，不要因觀察病情而猶豫不決，要當機立斷進入醫院急診通道。

我國有不少醫院設立了“急性胸痛中心”或“胸痛綠色通道”，是集接診、分診、檢查、轉運、監護、常規藥物治療和急診冠狀動脈介入治療為一體的獨立單元。借助完善、配套、便捷的設施，規范訓練、團結高效的醫、技、護團隊運作，使急性冠脈綜合征患者獲得及時救治，能最大限度降低患者病死率和不良事件率。

救治AMI的關鍵是早期挽救缺血而瀕臨壞死的心肌，爭取心肌細胞再灌注是提高AMI患者救治成功率的關鍵因素。

目前，冠狀動脈再灌注手段包括靜脈溶栓、冠狀動脈介入術（如冠脈內支架植入術和搭橋手術）等。AMI患者發病后到達醫院至冠狀動脈腔被球囊擴張開通，實施再灌注的時間小于90分鐘，這是最為理想的。一般球囊擴張后經冠脈造影，隨即置入支架，使心臟長期維持足夠的血液供應。這類手術在省、地市級醫院都能實施。縣級醫院則多采取藥物靜脈溶栓的方法開通冠脈血流，這種方法簡單易行，價格低廉，需要在發病后3～6小時內到醫院接受治療，但療效不甚理想。

影響AMI患者治療效果的因素頗多，耽誤救治的院外因素主要是患者缺乏胸痛急救常識而失去最佳救治時機，交通不便、轉運耽擱等也是重要原因。

2．如何判斷急性心源性胸痛

預感和征兆：病情穩定的冠心病患者，近期有過勞、焦慮抑郁、精神創傷、作息或飲食等生活習慣改變等誘發因素；血壓控制不佳的高血壓患者，尤其是近期或清晨血壓明顯升高者；高血糖或高脂血癥患者長期得不到有效治療等。以上這些現象對AMI患者來說既是發病的誘因又是一種預警，患者和家人如果能注意到這些征兆，則一旦發病就可以從容應對。這里特別要提出的是有些隱性冠心病的中青年患者，并無預感，但會有一些征兆，在不經意中猝然發病，這是十分危險的。

由于AMI發病前多是穩定型心絞痛患者，因此，當冠心病患出現以下征象時就要密切注意：近期胸痛程度加重、胸痛時間延長（持續20分鐘不緩解）、胸痛頻率增加、含服硝酸甘油或速效救心丸10分鐘內胸痛不緩解等，尤其是發病前存在上述誘發因素或有冠心病猝死家族史等高危人群發生急性胸痛，AMI的可能性很大。

在這里需要特別提出的是：胸痛的程度與危險性并不成正比，胸痛的部位也并不一定和病變的部位相一致，因此，急診科醫師診斷和鑒別診斷急性胸痛有一定困難，誤診、漏診率一直較高。正確辨別胸痛的性質，找出胸痛的發病原因，分析其嚴重程度，對于正確處理、判斷患者預后尤為重要。因此，在胸痛的診治過程中，患者和家屬密切配合醫生十分重要。醫生會向患者或家屬就發病情況事先作個基本了解和梳理，如胸痛的誘發因素、主要癥狀、病情演變、基礎疾病、家族史、個人史等，病人及其家屬在就診前就應該做好功課。簡要而翔實的病史是對接診醫生最好的“禮物”，也對胸痛患者在第一時間的檢查篩選、初步診斷、應急處理、疾病分流和預后評估非常有意義。因為在這分秒必爭的非常時刻，如果患者或家屬漫無邊際地訴述，勢必把寶貴的時間耗費于無謂之中，所以訴說病史最好言簡意賅、句句中靶。