十二、補葉酸防腦卒中

調查表明，腦血管疾病已成為我國居首位的死亡原因，同時，我國缺血性腦卒中發病率仍以每年8.7%的速度在增長，而高血壓與腦卒中的關系甚為密切。因此，我國心腦血管疾病的防治的重點是預防腦卒中、高血壓。然而，包括高血壓在內的傳統危險因素不足以解釋我國的高血壓發生率和高病死率，同時，單純控制血壓也難以控制腦卒中的風險。

近年來，許多研究證實，中國的高血壓患者普遍存在高同型半胱氨酸（Hcy）和低葉酸現象。Hcy是人們日常飲食中的蛋白質類物質在體內轉化、代謝過程中產生的一種中間產物。在體內正常代謝，將會產生天然的抗氧化劑、肝臟保護劑等一系列人體必需的物質，維持人體基本生化平衡。如果正常代謝受阻，就會變成一種積累在體內的毒素，對血管造成致命損傷。在健康人血漿內，Hcy的濃度約為6.3微摩爾/升，如果濃度超過10微摩爾/升，通常被認為是高同型半胱氨酸血癥（HHCy）。

研究發現，中國人群HHCy發生率極高，我國高血壓患者有3/4伴有HHCy。HHCy通過誘導細胞凋亡、損傷血管內皮、促使脂質代謝紊亂和血小板功能紊亂等機制，誘發高血壓、腦卒中和冠心病等多種疾病。HHCy是心腦血管疾病的獨立高危因素，而高血壓與HHCy在腦卒中發病風險上具有顯著的協同作用。美國數據顯示，高血壓與HHCy同時存在，腦卒中風險男性增加11倍，女性增加16.3倍。

北京大學第一醫院霍勇教授對2萬余例高血壓患者經過四五年隨訪研究，得出在降壓治療同時補充葉酸可以顯著降低首次腦卒中的風險的結論。為什么補充葉酸可以預防腦卒中，這是因為葉酸與同型半胱氨酸代謝密切相關。

Hcy代謝影響因素及HHCy的致病性：

Hcy增高有以下幾種因素。一是遺傳因素。遺傳缺陷和基因突變均可導致血漿Hcy升高。二是與年齡和性別有關。血漿Hcy水平隨著年齡的增大而升高。40歲以后Hcy會開始升高，特別是70歲之后升高更為明顯。血漿Hcy水平女性低于男性，女性絕經期后高于絕經期前，顯示女性體內雌激素水平降低可導致Hcy水平改變。三是不良生活方式。長期大量吸煙、飲酒可影響葉酸和維生素B12的代謝，使Hcy升高。凡能使葉酸和B12消耗的因素如耐力運動可使Hcy升高，而多吃新鮮蔬菜水果，補充葉酸和B12，均可降低Hcy濃度。四是疾病因素。糖尿病、腎功能不全、某些惡性腫瘤、甲狀腺功能減退、帕金森氏綜合征等疾病均可使Hcy升高。

Hcy與高血壓。我國高血壓伴隨HHcy者高達75%，故我國是高血壓并發HHcy的高發國家。因而，將伴隨HHcy（≥10微摩爾/升）的高血壓命名為“H型高血壓”。我國資料顯示，“H型高血壓”患者中風患病率是單一高血壓患者的5倍，冠心病的風險是正常人群的3倍。因此，在高血壓的治療過程中，在降壓同時必須兼顧降低Hcy濃度。

Hcy與腦卒中。在腦卒中的多種可控因素中，高血壓和HHcy排在前2位，二者具有顯著協同作用。研究表明，單獨存在高血壓或HHcy的患者，腦卒中風險分別為正常人群的3倍和4倍，在中國人群中Hcy每升高5微摩爾/升，腦卒中風險相應增加59%。當高血壓同時合并Hcy升高時，腦卒中風險相應增加，同時，此類患者的神經功能恢復比較困難，因而，病殘率和死亡率就比較高。

HHcy的干預。由于近年發現Hcy與心腦血管疾病密切相關，故目前健康體檢和臨床醫生已經把Hcy列為常規檢查項目之一。因此，我們可以從中了解到自己的Hcy水平。研究顯示，補充葉酸和維生素B12能夠使Hcy下降20%，進而使腦卒中發病率下降25%。故對于H型高血壓患者，要同時考慮控制高血壓和HHcy水平，因單獨降壓對于患者所帶來的獲益是不充分的。為此，具有雙重治療作用的馬來酸依那普利葉酸片，能同時降血壓和Hcy的血濃度，在防治心腦血管疾病方面具有顯著的協同作用。我國在一項研究中對高血壓人群服用單片復方制劑（依那普利10毫克，葉酸0.8毫克）進行了4～5年的觀察，結果顯示，首發腦卒中患病率顯著下降。

良好的生活方式是降低Hcy的基礎，尤其是伴有高血壓、缺血性腦血管疾病（包括短暫性腦缺血發作、無癥狀的腔隙性腦梗死等）、冠心病、心功能不全等患者，都應首先通過干預不良生活方式降低Hcy水平。因葉酸、維生素B6和維生素B12是Hcy代謝過程中關鍵的物質，故可從食物中攝取這些營養素加以補充（如蔬菜、水果、豆類、動物肝臟、牛羊肉等），但食物中天然葉酸生物利用度比較低，且我國煎炒烹炸的烹飪習慣容易破壞葉酸活性。同時，葉酸是水溶性維生素，水煮時更容易使其失活，因此服用葉酸制劑有其優勢。因此，血漿中Hcy明顯增高的心腦血管疾病患者可通過補充相關制劑進行調整。不論有無心腦血管疾病的高血壓患者在降壓治療的基礎上均可聯合補充葉酸；有研究支持固定復方制劑要比自由聯合更好地降壓及促成Hcy的同步下降。目前，我國降壓藥物和葉酸的復合單片制劑每片添加葉酸0.8毫克，而臨床應用的葉酸制劑絕大多數為5毫克/片，HHcy患者可服用1/4片/日。此外，孕婦常用的葉酸補充劑為0.4毫克/片，補充時可口服2～3片/日。