第五節 心理障礙的心理因素

一、心理障礙的心理因素

弗洛伊德認為，人的行為問題與心理障礙乃是遭到壓抑的心理導致矛盾沖突的癥結。只有當患者能發現、分析、理解和對付自己的心理障礙時，問題才能得到有效的解決。弗洛伊德認為人格由本我、自我和超我三大系統組成，它們互相協調時使人能夠有效而滿意地進行與外界環境的交往，以滿足人的基本需要和欲望。反之，當人格的這三大系統互相沖突時，人就會處于失調狀態。

弗洛伊德所稱的本我是指本能所在，是生理遺傳的心理表現；自我指較高級精神活動過程的領域，是和客觀現實相互作用的結果；超我可以說是社會化的產物，代表人的良知。如果自我過弱，不能控制和統轄本我或超我，那么沖突就會發生，人會感到煩惱、焦慮。為了緩和焦慮，人可以用壓抑、投射、反向作用、固定作用、倒退等心理防御機制自我調整。

人的心理障礙之所以形成，來源不在精神活動內部，而是對環境刺激形成的條件反射。形成心理障礙的社會因素包括政治、經濟、宗教、文化教育、倫理道德、風俗習慣、生態環境和家庭、人際關系等諸多方面。

隨著社會的迅速發展，物質文明和科學技術的不斷進步，人們的欲求也不斷增加。人際關系日益廣泛和復雜，對現代人類的社會適應也提出了更高的要求，人們心理上產生的問題也越來越多。據世界衛生組織估計，有20%～30%的人有不同程度的心理異常，這是個不容忽視的問題。

科學發達、工業發展、人口密集的都市，各種噪聲、空氣和水源污染，生活節奏加快，交通擁塞，競爭激烈，住房困難，人際關系矛盾增多，所有這一切均易令人焦慮、緊張，成為心理障礙的重要根源。

孤獨，可導致人的抑郁不安，這在老年、社會支持缺乏者中尤為顯著。某些出國人員因為語言關未通過也會感到孤獨。老年人由于子女離家或出國探訪、子女上班、外出無人照顧，整日獨居，深感寂寞，心理問題接踵而來。

心理障礙的內容與表現，也與社會文化有關。如窮鄉僻壤的患者不知竊聽器、電子計算機為何物，其癥狀內容亦無此類反應。同樣，40年前國人所想為溫飽的滿足，今日人們則考慮合理膳食，避免脂肪過多或過分肥胖，甚至有少女因追求苗條而節食以致發生神經性厭食。

性別也是心理障礙的因素之一。過去女性經濟、社會地位與男性不同，因此男女之間心態有異。現在婦女參加工作，有獨立自主的經濟權，兩性差異不如過去顯著。但還有不同之處，如女性的更年期心理障礙比男性多，這是既有生理改變又有社會因素影響之故。

從身體構造來說，大腦是接受、傳遞和處理信息的器官，可以把大腦比喻為一個十分復雜的網絡系統，它通過感官（即五官：聽覺、視覺、嗅覺、味覺和觸覺——其中最主要的是聽覺和視覺）接受機體內外的信息（主要為外部），并通過運動器官發出言語、動作和姿勢傳出信息。而大腦內部信息傳遞與處理主要是由化學突觸通過遞質發揮作用進行神經元之間的信息交換。

心理障礙的心理因素：人的行為主要決定于意志力的支配，包括感性認識和理性認識，應特別強調主觀心理意識活動的作用對心理產生的作用是非常大的，同樣的一種潛意識或者是習慣的干預在各種不經意間就表現為心理障礙。

心理障礙的其他因素：產生心理障礙的因素諸如先天的遺傳不足、身體的某些疾病或者是其他某種特定環境也是可能造成心理障礙的。在我們了解了導致心理障礙的因素之后，我們就要尋找一種可以治療的方法來應對心理障礙，讓我們恢復健康的心理狀態。

二、心理因素相關生理障礙

心理因素相關生理障礙指一組與心理社會因素有關的以進食、睡眠及性行為異常為主的精神障礙。參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版（CCMD-3），可以看到以下與心理因素相關的生理障礙：

50進食障礙［F50］

進食障礙是一組以進食行為異常為主的精神障礙，主要包括神經性厭食、神經性貪食及神經性嘔吐。兒童期拒食、偏食及異食癥等見兒童進食障礙。

50.1　神經性厭食［F50.0］

是一種多見于青少年女性的進食行為異常，特征為故意限制飲食，使體重降至明顯低于正常的標準，為此采取過度運動、引吐、導瀉等方法以減輕體重。常有過分擔心發胖，甚至已經明顯消瘦仍自認為太胖，即使醫生進行解釋也無效。部分病人可以用胃漲不適、食欲下降等理由，來解釋其限制飲食。常有營養不良、代謝和內分泌紊亂，女性可出現閉經，男性可有性功能減退，青春期前的病人性器官呈幼稚型。有的病人可有間歇發作的暴飲暴食。本癥并非軀體疾病所致的體重減輕，病人節食也不是其他精神障礙的繼發癥狀。

［診斷標準］

1．明顯的體重減輕比正常平均體重減輕15%以上，或者克托萊體重指數為17.5或更低，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發育延遲或停止。

2．自主故意造成體重減輕，至少有下列1項：

①回避“導致發胖的食物”；

②自我誘發嘔吐；

③自我引發排便；

④過度運動；

⑤服用厭食劑或利尿劑等。

3．常可有病理性怕胖：指一種持續存在的異乎尋常地害怕發胖的超價觀念，并且病人給自己制訂一個過低的體重界限，這個界值遠遠低于其病前醫生認為是適度的或健康的體重。

4．常可有下丘腦—垂體—性腺軸的廣泛內分泌紊亂。女性表現為閉經（停經至少已3個連續月經周期，但婦女如用激素替代治療可出現持續陰道出血，最常見的是用避孕藥），男性表現為性興趣喪失或性功能低下。可有生長激素升高，皮質醇濃度上升，外周甲狀腺代謝異常，及胰島素分泌異常。

5．癥狀至少已3個月。

6．可有間歇發作的暴飲暴食（此時只診斷為神經性厭食）。

7．排除軀體疾病所致的體重減輕（如腦瘤、腸道疾病例如克羅恩病或吸收不良綜合征等）。

［說明］

1．正常體重期望值可用身高厘米數減105，得正常平均體重公斤數；或用克托萊體重指數＝體重千克/身高米數的平方進行評估。

2．有時厭食癥可繼發于抑郁癥或強迫癥，導致診斷困難或在必要時需并列診斷。

50.2　神經性貪食［F50.2］

是一種進食障礙，特征為反復發作和不可抗拒的攝食欲望，及暴食行為，病人有擔心發胖的恐懼心理，常采取引吐、導瀉、禁食等方法以消除暴食引起發胖的極端措施。可與神經性厭食交替出現，兩者具有相似的病理心理機制，及性別、年齡分布。多數病人是神經性厭食的延續者，發病年齡較神經性厭食晚。本癥并非神經系統器質性病變所致的暴食，也不是癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼發的暴食。

［診斷標準］

1．存在一種持續的難以控制的進食和渴求食物的優勢觀念，并且病人屈從于短時間內攝入大量食物的貪食發作。

2．至少用下列一種方法抵消食物的發胖作用：

①自我誘發嘔吐；

②濫用瀉藥；

③間歇禁食；

④使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。如果是糖尿病人可能會放棄胰島素治療。

3．常有病理性怕胖。

4．常有神經性厭食既往史，二者間隔數月至數年不等。

5．發作性暴食至少每周2次，持續3個月。

6．排除神經系統器質性病變所致的暴食，及癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼發的暴食。

［說明］有時本癥可繼發于抑郁癥，導致診斷困難或在必要時需并列診斷。

50.3　神經性嘔吐［F50.5］

指一組以自發或故意誘發反復嘔吐為特征的精神障礙，嘔吐物則為吃進的食物。不伴有其他的明顯癥狀，嘔吐常與心理社會因素有關，無器質性病變為基礎，可有害怕發胖和減輕體重的想法，但體重無明顯減輕。

［診斷標準］

1．自發的或故意誘發的反復發生于進食后的嘔吐，嘔吐物為剛吃進的食物。

2．體重減輕不顯著（體重保持在正常平均體重值的80%以上）。

3．可有害怕發胖或減輕體重的想法。

4．這種嘔吐幾乎每天發生，并至少已持續1個月。

5．排除軀體疾病導致的嘔吐以及癔癥或神經癥等。

50.9　其他或待分類非器質性進食障礙［F50.8 其他；F50.9 待分類非器質性進食障礙］

51非器質性睡眠障礙［F51］

指各種心理社會因素引起的非器質性睡眠與覺醒障礙。本節包括失眠癥、嗜睡癥和某些發作性睡眠異常情況（如睡行癥、夜驚、夢魘等）。

51.1　失眠癥［F51.0 非器質性失眠癥］

是一種以失眠為主的睡眠質量不滿意狀況，其他癥狀均繼發于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦慮、抑郁，或恐懼心理，并導致精神活動效率下降，妨礙社會功能。

［癥狀標準］

1．幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦等。

2．具有失眠和極度關注失眠結果的優勢觀念。

［嚴重標準］對睡眠數量、質量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損。

［病程標準］至少每周發生3次，并至少已1個月。

［排除標準］排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發性失眠。

［說明］如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙（如神經衰弱、抑郁癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為失眠癥。

51.2　嗜睡癥［F51.1 非器質性嗜睡癥］

指白天睡眠過多。不是由于睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙（如神經衰弱、抑郁癥）癥狀的一部分。

［癥狀標準］

1．白天睡眠過多或睡眠發作。

2．不存在睡眠時間不足。

3．不存在從喚醒到完全清醒的時間延長或睡眠中呼吸暫停。

4．無發作性睡病的附加癥狀（如猝倒癥、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、醒前幻覺等）。

［嚴重標準］病人為此明顯感到痛苦或影響社會功能。

［病程標準］幾乎每天發生，并至少已1個月。

［排除標準］不是由于睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙的癥狀組成部分。

51.3　睡眠—覺醒節律障礙［F51.2 非器質性睡眠—覺醒節律障礙］

指睡眠—覺醒節律與所要求的不符，導致對睡眠質量的持續不滿狀況，病人對此有憂慮或恐懼心理，并引起精神活動效率下降，妨礙社會功能。本癥不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。如果睡眠—覺醒節律障礙是某種軀體疾病或精神障礙（如抑郁癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為睡眠—覺醒節律障礙。

［癥狀標準］

1．病人的睡眠—覺醒節律與所要求的（即與病人所在環境的社會要求和大多數人遵循的節律）不符。

2．病人在主要的睡眠時段失眠，而在應該清醒時段出現嗜睡。

［嚴重標準］明顯感到苦惱或社會功能受損。

［病程標準］幾乎每天發生，并至少已1個月。

［排除標準］排除軀體疾病或精神障礙（如抑郁癥）導致的繼發性睡眠—覺醒節律障礙。

51.4　睡行癥［F51.3］

指一種在睡眠過程中尚未清醒而起床在室內或戶外行走，或做一些簡單活動的睡眠和清醒的混合狀態。一般不說話，詢問也不回答，多能自動回到床上繼續睡覺。通常出現在睡眠的前三分之一段的深睡期，不論是即刻蘇醒或次晨醒來均不能回憶。多見于兒童少年。本癥沒有癡呆或癔癥的證據，可與癲癇并存，但應與癲癇發作鑒別。

［癥狀標準］

1．反復發作的睡眠中起床行走。發作時，睡行者表情茫然、目光呆滯，對別人的招呼或干涉行為相對缺乏反應，要使病人清醒相當困難。

2．發作后自動回到床上繼續睡覺或躺在地上繼續睡覺。

3．盡管在發作后的蘇醒初期，可有短暫意識和定向障礙，但幾分鐘后，即可恢復常態，不論是即刻蘇醒或次晨醒來均完全遺忘。

［嚴重標準］不明顯影響日常生活和社會功能。

［病程標準］反復發作的睡眠中起床行走數分鐘至半小時。

［排除標準］

1．排除器質性疾病（如癡呆、癲癇等）導致的繼發性睡眠—覺醒節律障礙，但可與癲癇并存，應與癲癇性發作鑒別；

2．排除癔癥。

［說明］睡行癥可與夜驚并存，此時應并列診斷。

51.5　夜驚［F51.4］

指一種常見于幼兒的睡眠障礙，主要為睡眠中突然驚叫、哭喊，伴有驚恐表情和動作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴大等自主神經興奮癥狀。通常在夜間睡眠后較短時間內發作，每次發作約持續1～10分鐘。發作后對發作時的體驗完全遺忘。診斷本癥應排除熱性驚厥和癲癇發作。

［診斷標準］

1．反復發作，在一聲驚恐性尖叫后從睡眠中醒來，不能與環境保持適當接觸，并伴有強烈的焦慮、軀體運動，及自主神經功能亢進（如心動過速、呼吸急促、出汗等），約持續1～10分鐘，通常發生在睡眠初三分之一階段；

2．對別人試圖干涉夜驚發作的活動相對缺乏反應，若干涉幾乎總是出現至少幾分鐘的定向障礙和持續動作。

3．事后遺忘，即使能回憶，也極有限。

4．排除器質性疾病（如癡呆、腦瘤、癲癇等）導致的繼發性夜驚發作，也需排除熱性驚厥。

［說明］睡行癥可與夜驚并存，此時應并列診斷。

51.6　夢魘［F51.5］

在睡眠中被噩夢突然驚醒，對夢境中的恐怖內容能清晰回憶，并心有余悸。通常在夜間睡眠的后期發作。

［診斷標準］

1．從夜間睡眠或午睡中驚醒，并能清晰和詳細地回憶強烈恐懼的夢境，這些夢境通常危及生存、安全或自尊。一般發生于睡眠的后半程。

2．一旦從恐怖的夢境中驚醒，病人能迅速恢復定向和完全蘇醒。

3．病人感到非常痛苦。

51.9　其他或待分類非器質性睡眠障礙［F51.8；F51.9］

52非器質性性功能障礙［F52］

指一組與心理社會因素密切相關的性功能障礙。常見為性欲減退、陽痿、早泄、性樂高潮缺乏、陰道痙攣、性交疼痛等。

［癥狀標準］成年人不能進行自己所希望的性活動。

［嚴重標準］對日常生活或社會功能有所影響。

［病程標準］符合癥狀標準至少已3個月。

［排除標準］不是由于器質性疾病、藥物、酒精及衰老所致的性功能障礙，也不是其他精神障礙癥狀的一部分。

［說明］可以同時存在一種以上的性功能障礙。

52.1　性欲減退［F52.0］

指成年人持續存在性興趣和性活動的降低，甚至喪失。

［診斷標準］

1．符合非器質性性功能障礙的診斷標準。

2．性欲降低，甚至喪失，表現為性欲望、性愛好及有關的性思考或性幻想缺乏。

3．癥狀至少已持續3個月。

52.2　陽痿［F52.2 非器質性生殖器反應不良］

指成年男性有性欲，但難以產生或維持滿意的性交所需要的陰莖勃起，如性交時陰莖不能勃起或勃起不充分或歷時短暫，以致不能插入陰道，但在手淫時、睡夢中、早晨醒來時可以勃起。

［診斷標準］

1．男性符合非器質性性功能障礙的診斷標準。

2．性交時不能產生陰道性交所需的充分陰莖勃起（陽痿），至少有下列1項：

①在做愛初期（陰道性交前）可充分勃起，但正要性交時或射精前，勃起消失或減退；

②能部分勃起，但不充分，不足以性交；

③不產生陰莖的膨脹；

④從未有過性交所需的充分勃起；

⑤僅在沒有考慮性交時，產生勃起。

52.3　冷陰［52.2非器質性生殖器反應不良］

指成年女性有性欲，但難以產生或維持滿意的性交所需要的性交時生殖器的適當反應，以致性交時陰莖不能舒適地插入陰道。

［診斷標準］

1．女性符合非器質性性功能障礙的診斷標準。

2．性交時生殖器反應不良，如陰道濕潤差和陰唇缺乏適當的膨脹，至少有下列1項：

①在做愛初期（陰道性交前）有陰道濕潤，但不能持續到使陰莖舒適地進入；

②在所有性交場合，都沒有陰道濕潤；

③某些情況下可產生正常的陰道濕潤（如和某個性伙伴，或手淫過程中，或并不打算進行陰道性交時）。

52.4　性樂高潮障礙［F52.3］

指持續地發生性交時缺乏性樂高潮的體驗，女性較常見，男性往往同時伴有不射精或射精顯著延遲。

［診斷標準］

1．符合非器質性性功能障礙的診斷標準。

2．從未體驗到性樂高潮（原發性）或有一段性交反應相對正常，然后發生性樂高潮障礙（繼發性）可進一步分為：

①普遍性性樂高潮障礙，發生于所有的性活動中和任何性伙伴在一起時；

②男性的境遇性性樂高潮障礙，至少有下列1項：性樂高潮僅發生于睡眠中，從不發生于清醒狀態；與性伙伴在一起時從無性樂高潮；與性伙伴在一起時出現性樂高潮，但不是陰莖在進入或保持在陰道內的時候；

③女性在某些情況下可有性樂高潮，但明顯減少。

52.5　早泄［F52.4］

指持續地發生性交時射精過早導致性交不滿意，或陰莖未插入陰道時就射精，繼發于勃起障礙者診斷為陽痿。

［診斷標準］

1．符合非器質性性功能障礙的診斷標準。

2．不能推遲射精以充分享受做愛，并至少有下列1項：

①射精發生在進入陰道前或剛剛進入陰道后；

②在陰莖尚未充分勃起進入陰道的情況下射精。

3．并非因性行為節制，繼發陽痿或早泄。

52.6　陰道痙攣［F52.5 非器質性陰道痙攣］

指性交時陰道肌肉強烈收縮，致使陰莖插入困難或引起疼痛。

［診斷標準］

1．符合非器質性性功能障礙的診斷標準。

2．陰道周圍肌群的痙攣阻止了陰莖進入陰道或使進入不舒服，至少有下列1項：

①原發性陰道痙攣，指從未有過正常反應；

②繼發性陰道痙攣，指一段性活動的反應相對正常，然后發生陰道痙攣；當不進行陰道性交時，可產生正常的性反應；對任何性接觸的企圖都恐懼，并力圖避免陰道性交。

52.7　性交疼痛［F52.6 非器質性性交疼痛］

指性交引起男性或女性生殖器疼痛。這種情況不是由于局部病變引起，也不是陰道干燥或陰道痙攣引起。

［診斷標準］

1．符合非器質性性功能障礙的診斷標準。

2．男性在性活動過程中感到疼痛或不舒服。

3．女性在陰道性交的全過程或在陰莖插入很深時發生的疼痛，不能歸因于陰道痙攣或陰道濕潤差。

［說明］器質性病變所致的性交疼痛應根據原發疾病分類。

52.9　其他或待分類性功能障礙［F52.8；F52.9］。