第二章 疾痛的個(gè)人意義和社會(huì)意義

意義之三：生活環(huán)境

疾痛還有第三種意義，它對(duì)理解慢性病非常重要。因此，本書下面的大部分篇幅將放在詳細(xì)地說(shuō)明和解釋這種意義，并延伸到與治療的關(guān)系上。因?yàn)樵诼圆“Y的境況中，疾痛總是在特定的生活軌跡中具體體現(xiàn)，與特定的生活環(huán)境不可分割。疾痛像一塊海綿，在病人的世界中吸走了個(gè)人和社會(huì)的意義，這與疾痛的文化意義不同，后者帶給病人某種意味。疾痛的第三種意義，也即疾痛的最深層的作用在于：對(duì)病人來(lái)說(shuō)，社會(huì)生活不再那么至關(guān)重要，疾痛才是他們眼前性命攸關(guān)的大問(wèn)題。

一個(gè)生活在北美的老年商務(wù)主管心臟病驟發(fā)，這部分是因?yàn)榱鶄€(gè)月前他痛失妻子，與他越來(lái)越嚴(yán)重的酗酒行為也不無(wú)關(guān)系，而他與子女們?cè)诩易迳馍系目酀瓫_突也是這種疾病的誘發(fā)因素之一。這些因素還融進(jìn)了他對(duì)死亡的恐懼，對(duì)自己曾是離經(jīng)叛道信徒的犯罪感，以及伴他一生的矛盾心理。這種困擾源于他對(duì)受制于他人的憂慮，對(duì)處于被動(dòng)依賴地位的擔(dān)心——這些都?xì)w咎于他有個(gè)蠻橫而專制的父親，他們的關(guān)系削弱他的自信心。眼下，他疾病纏身，嚴(yán)重喪失工作能力，子女公然要說(shuō)服他進(jìn)養(yǎng)老院，在這些危機(jī)面前，那些憂慮和困擾再度作祟，成了他的疾痛經(jīng)驗(yàn)的一部分。此時(shí)，他特別渴望寫好自己人生篇章的結(jié)尾，使自己的重要失卻變得有意義，而這又加劇了他的憂慮和困擾。這種種人生軌跡的詳細(xì)經(jīng)驗(yàn)和象征性的特性，使每個(gè)慢性病人的疾痛經(jīng)驗(yàn)形成了不同于他人的意義結(jié)構(gòu)——由外向里，一層疊一層，就像是一塊擦去舊跡寫上新字的黑板。

疾痛的第三種意義最好用實(shí)例來(lái)說(shuō)明。下面我將用一段故事，解釋意義網(wǎng)絡(luò)是怎樣把疾痛的經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)實(shí)世界連接起來(lái)。這里，疾痛的意義與其惡化程度相聯(lián)系，也與它在生活的某些重要方面帶來(lái)的麻煩相關(guān)聯(lián)。最主要的意義是失去，這是慢性疾病的共同后果。治療成了悲哀的機(jī)會(huì)。在下面幾章中，對(duì)那些個(gè)案的描述會(huì)長(zhǎng)得多，主要說(shuō)明疾痛的這種意義。當(dāng)然，因?yàn)樗鼈兪钦鎸?shí)的故事，自然就不可能沒(méi)有其他類型的意義。但我著重于個(gè)人和人際關(guān)系的意義，認(rèn)為它是臨床治療中最重要的。其實(shí)，只有在詳細(xì)的長(zhǎng)篇敘述中，我們才能認(rèn)識(shí)疾痛的個(gè)人意義和社會(huì)意義。下面這個(gè)片斷只能提供表面的一瞥，粗略地說(shuō)明當(dāng)疾痛造成一種境況，使對(duì)生活的新詮釋成為當(dāng)務(wù)之急時(shí)，它是怎樣聚積當(dāng)事人的注意力，是怎樣強(qiáng)化生活的意義的。

艾麗斯·奧爾科特

艾麗斯·奧爾科特，五十六歲，白種女人，新教徒，來(lái)自新罕布什爾州。她幼年有發(fā)作型糖尿病史，伴有心血管并發(fā)癥。^[1]她左腿小腿部因壞疽性潰瘍而被截肢，在恢復(fù)期間，外科醫(yī)生要她來(lái)作精神病的鑒定。這是因?yàn)椋煅蹨I汪汪，極度悲傷，她的醫(yī)生和家人都擔(dān)心她難以像以前對(duì)付慢性疾病那樣對(duì)待眼下的殘疾。

奧爾科特太太與新罕布什爾州的一個(gè)小鎮(zhèn)上的銀行家結(jié)婚，已一起走過(guò)二十三個(gè)年頭。她家三代都是生于斯長(zhǎng)于斯的當(dāng)?shù)厝耍錾谶@個(gè)小鎮(zhèn)上，在本地的學(xué)校上學(xué)。當(dāng)她十歲時(shí)，得了糖尿病，在鎮(zhèn)上唯一的醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)常住院。她與青梅竹馬的男友結(jié)婚，育有一男一女（安德魯，現(xiàn)年二十歲；克里斯蒂娜，十七歲）。她屬于這個(gè)小城鎮(zhèn)的上流人士，任當(dāng)?shù)毓矆D書館的主任，兼任歷史協(xié)會(huì)和玩鳥(niǎo)俱樂(lè)部的主任。

從十歲到十八歲，為了控制糖尿病引發(fā)的病變，她至少每年得住院一次。其中兩次是因?yàn)樘悄虿』杳裕溆鄮状问菫榱送馍葝u素引起的低血糖癥。至今，她服用糖尿病藥已超過(guò)三十五年。

從十八歲上大學(xué)，到二十六歲生第一個(gè)孩子，這期間艾麗斯沒(méi)有住過(guò)院。她學(xué)會(huì)了在日常生活中處理自己的疾患，這與她的獨(dú)立人格和家庭傳統(tǒng)相一致。雖然，醫(yī)生告誡她，懷孕會(huì)加重糖尿病，她還是克服了重重困難，順利地產(chǎn)下一對(duì)兒女。

在三十歲時(shí)，奧爾科特女士的視力出現(xiàn)了一些問(wèn)題，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生診斷為糖尿病引起的視網(wǎng)膜病。為此，她一直在波士頓的馬薩諸塞眼耳治療室就診，最近的一次是做激光焊接手術(shù)。她的視力在減退，但她還能夠閱讀、開(kāi)車，料理幾乎所有的日常活動(dòng)。四十歲時(shí)，奧爾科特女士的左腳腳趾開(kāi)始發(fā)炎壞疽，只得切除。在四十二歲時(shí)，她的另一個(gè)腳趾又不得不被切除了。

兩年半以前，當(dāng)走得快點(diǎn)時(shí)，她的雙腿開(kāi)始疼痛，醫(yī)生診斷為間歇性跛行（因?yàn)檠貉h(huán)不足引起的行走時(shí)腿部疼痛）。通過(guò)特定的體操訓(xùn)練、休息和逐漸增加行走的鍛煉，奧爾科特女士的這一問(wèn)題得到了控制。在我們見(jiàn)面的前一年，當(dāng)她快速行走或上樓梯時(shí)，開(kāi)始覺(jué)得胸部疼痛（心絞痛）。起先她沒(méi)有理會(huì)這一現(xiàn)象的癥狀意義和可能的嚴(yán)重性質(zhì)，雖然她那八十歲的母親在三年前也出現(xiàn)心絞痛。但她越來(lái)越明顯的行動(dòng)不便，引起家人和朋友的注意，在他們的催促下，不得不去看家庭醫(yī)生。醫(yī)生讓她做了心電圖和跑步試驗(yàn)檢查。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明她的心臟冠狀動(dòng)脈供血不足。醫(yī)生建議她進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，她拒絕了，但接受了鈣阻斷劑和硝化甘油片劑治療。前者有嚴(yán)重的副作用，會(huì)引起極度疲勞和衰弱。

她的家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的性情變得憂郁、煩躁，這在對(duì)她長(zhǎng)達(dá)二十多年的治療中還是第一次。她的丈夫、子女和父母也有同樣的感覺(jué)。

在她來(lái)做最初的精神病鑒定之前六個(gè)月，奧爾科特女士的左腳踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)了潰瘍。在此之前，她已有過(guò)相同的情況，這是由于靜脈循環(huán)受到損害引起的。醫(yī)生用了保守的藥物治療，效果還不錯(cuò)。但是這一次，潰瘍迅速惡化，而且X光片查實(shí)了骨髓炎（感染至骨頭）。病人對(duì)此氣悶憤怒，十二分不情愿地同意截肢；還得接受隨之而來(lái)的大劑量的抗生素靜脈注射，痛苦不堪。

當(dāng)我第一次與艾麗斯·奧爾科特面談時(shí)，她坐在醫(yī)院的病床上，凝視窗外，緊閉雙唇，滿臉悲憤。她已經(jīng)拒絕理療好幾天了；并且要她的丈夫、兒女、父母和兩個(gè)姐姐別再去看她；甚至連治療她的醫(yī)生的電話也不接。在例行的上午查病房時(shí)，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她在無(wú)聲地哭泣。她不想同前來(lái)巡診的醫(yī)生或醫(yī)護(hù)人員談她的悲傷。當(dāng)護(hù)士和理療師含蓄地提示她不要取消約定的治療，或者要她配合治療時(shí)，她會(huì)大發(fā)脾氣。于是，要求給她做精神病鑒定成了必然的結(jié)果。我因此走進(jìn)了艾麗斯·奧爾科特的病房，繼而，很快走進(jìn)了她的世界。

一開(kāi)始，她拒絕同我講話，氣呼呼地說(shuō)她不需要我的來(lái)訪。但馬上，她為此道歉，說(shuō)她需要幫助。

奧爾科特女士毫不掩飾對(duì)自己的一系列失卻的無(wú)限悲哀。我后來(lái)知道，她心里已經(jīng)在準(zhǔn)備面對(duì)她稱之為“最后完蛋”的死亡，認(rèn)為自己離它不遠(yuǎn)了。她后來(lái)告訴我，她怕的不是死亡，而是看著自己一點(diǎn)一點(diǎn)變成殘疾人的殘酷過(guò)程。失去了一條腿，使她不得不承認(rèn)，她已經(jīng)是個(gè)部分依賴他人的人，總有一天不得不完全依賴別人。

艾麗斯·奧爾科特是第五代美國(guó)人，生長(zhǎng)在一個(gè)中產(chǎn)階級(jí)的商人家庭里。吃苦、堅(jiān)忍、嚴(yán)厲是這個(gè)北方人家庭的家風(fēng)。她的祖先是來(lái)自英格蘭約克郡的自耕農(nóng)，定居在新罕布什爾南部的幾個(gè)小山谷里。她家的加爾文教徒的文化背景崇尚嚴(yán)格的個(gè)人主義價(jià)值觀，看重自力更生、勤儉、忍耐和道德約束。在童年時(shí)代，當(dāng)她生病時(shí)，祖父母就告訴她，忍受痛苦是件有益的事，因?yàn)檫@是對(duì)一個(gè)人性格的考驗(yàn)和錘煉。當(dāng)她為自己是小學(xué)里唯一的糖尿病人而自憐自哀時(shí)，她的父母和祖父母都責(zé)備她軟弱，要她經(jīng)得住上帝的考驗(yàn)。

雖然她患有糖尿病并經(jīng)常住醫(yī)院，在高中時(shí)，艾麗斯仍積極參加學(xué)校的各項(xiàng)活動(dòng)，包括體育活動(dòng)。在大學(xué)里，她的糖尿病得到很好的控制，她常常以為自己的慢性病已經(jīng)完全好了。當(dāng)她結(jié)婚時(shí)，她和她的丈夫都沒(méi)想到糖尿病會(huì)給他們以后的生活帶來(lái)這么多問(wèn)題和限制。當(dāng)醫(yī)生勸告她不要考慮生孩子時(shí)，她斷然拒絕了。她想自己以前能成功地掌控病情，以后也一定能夠做到。兩次懷孕都引起糖尿病問(wèn)題，艾麗斯欣然面對(duì)困難。然而，她和丈夫還是一致同意，他們只要兩個(gè)孩子。在后來(lái)的生活中，艾麗斯發(fā)覺(jué)，這是她最早的一個(gè)重大損失，因?yàn)樗头蚓枷胗袀€(gè)大家庭。

從二十六七歲到四十歲，艾麗斯沒(méi)讓自己的疾病對(duì)她撫養(yǎng)孩子的計(jì)劃有什么明顯的影響。她還非常熱衷于社區(qū)服務(wù)，是個(gè)很有活動(dòng)能力的圖書館員。奧爾科特一家子是鳥(niǎo)類愛(ài)好者，喜歡戶外活動(dòng)。他們常常去露營(yíng)、攀登、爬山、劃獨(dú)木舟、漂流，很少需要顧及艾麗斯的身體情況。

這種生活因?yàn)樘悄虿∫鸬囊暰W(wǎng)膜病而開(kāi)始變化。她的視力減退到妨礙她在圖書館的工作，最終只好放棄，改任圖書館委員會(huì)主任。這是一個(gè)榮譽(yù)性的閑職。因個(gè)性使然，起先她沒(méi)理睬那些視網(wǎng)膜病癥狀，直到視力問(wèn)題嚴(yán)重了才去醫(yī)院治療。眼科醫(yī)師和她的家庭醫(yī)生告誡她拖延治療的危害，指出視網(wǎng)膜病越早治療效果就越好，對(duì)視力的危害相對(duì)也小。

四十歲時(shí)，艾麗斯不得不截去了一個(gè)腳趾。這是一次治療拖延的結(jié)果。起先她自己處理發(fā)炎的腳趾，就像她已經(jīng)習(xí)慣了自己用胰島素控制糖尿病，自己做血糖和尿糖的測(cè)試。失去腳趾，對(duì)艾麗斯是個(gè)心理沖擊。她說(shuō)，她覺(jué)得這是個(gè)不祥的預(yù)兆，預(yù)示一連串惡性問(wèn)題的開(kāi)始。間歇性跛行是更大的沖擊。她首先想到她的戶外活動(dòng)、活躍的生活風(fēng)格和工作都將結(jié)束了。然而，就像其他接踵而來(lái)的問(wèn)題一樣，間歇性跛行似乎也得到了控制。

接著心絞痛出現(xiàn)了。艾麗斯被這一問(wèn)題的含意嚇壞了，越發(fā)拒絕面對(duì)，否定的態(tài)度超過(guò)了她先前對(duì)任何其他的糖尿病并發(fā)癥的態(tài)度。事實(shí)上當(dāng)她購(gòu)物時(shí)，去圖書館時(shí)，與朋友或家人出去時(shí)，心絞痛都發(fā)作過(guò)。她們鎮(zhèn)上的許多人都覺(jué)得，顯然她的身體有了嚴(yán)重的問(wèn)題。她丈夫、兒女和父母努力說(shuō)服她去看醫(yī)生。

“此時(shí)，我已無(wú)法面對(duì)任何噩運(yùn)了。我不要聽(tīng)托里斯醫(yī)生告訴我，糖尿病已危及我的心臟了。我不想知道。”

艾麗斯聽(tīng)不進(jìn)醫(yī)生說(shuō)的話，她開(kāi)始覺(jué)得自己沒(méi)有希望，變得心灰意懶。

一開(kāi)始，服用鈣阻斷劑使她的境況更艱難。副作用引起的極度無(wú)力和疲憊，使她驚恐莫名，比胸口痛有過(guò)之而無(wú)不及。

當(dāng)她經(jīng)歷心絞痛時(shí)，艾麗斯的脾氣變得非常暴躁。她覺(jué)得，為了對(duì)付糖尿病，她已經(jīng)做了所有她應(yīng)該做的（嚴(yán)格地忌口和控制飲食；每天口服胰島素；自孩童時(shí)起就測(cè)量血糖和尿糖）。她還避免了高血壓，她知道有些糖尿病人就有這種疾病。她努力控制自己的高風(fēng)險(xiǎn)因素，然而，仍然是徒勞。

“我非常生氣。生醫(yī)生的氣，生自己的氣，生糖尿病的氣，甚至生上帝的氣，為什么上帝要這樣對(duì)待我？”

緊接著一連串的并發(fā)癥，她失去她的腳，似乎不可抗拒。奧爾科特太太變得沮喪、情緒低落。她說(shuō)：

我決定放棄了。我覺(jué)得自己一直在為失去健康和生活本身而受苦傷心，死，也許對(duì)我來(lái)說(shuō)更好些。毫無(wú)疑問(wèn)，沒(méi)有什么比殘障、依賴別人更糟糕的了。我沒(méi)有別的選擇。我也許只能死于自己的悲慘中。

從判斷精神病的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，艾麗斯·奧爾科特處于深度的煩惱和抑郁狀態(tài)，這是對(duì)她的慢性疾痛的反應(yīng)。看得出她已絕望，但根據(jù)她的陳述，沒(méi)有理由就此診斷她患有嚴(yán)重抑郁癥，或者別的什么嚴(yán)重的精神病癥狀。她的問(wèn)題不是精神疾病，而是對(duì)自己疾痛的反應(yīng)。據(jù)我看，大部分是對(duì)她所經(jīng)受的苦難、落下終生殘疾的正當(dāng)辯解，是在維護(hù)自己的自尊。在以后的幾年中，每當(dāng)她來(lái)波士頓時(shí)，我定期見(jiàn)她。當(dāng)她能更實(shí)際地面對(duì)截肢這一事實(shí)時(shí)，她的情緒狀況也好轉(zhuǎn)了。終于，她又回到構(gòu)成她人生世界的許多活動(dòng)中。她是個(gè)不尋常的、不屈不撓的女子，具有非凡的適應(yīng)能力和生命維持系統(tǒng)。在早期的心理治療中，我們的談話主要集中在她遭遇的一連串不幸。但當(dāng)她的精神有所振作時(shí)，她那不屈服的性格又回到了她的身上。在最后幾次見(jiàn)面時(shí)，她談的是她子女的問(wèn)題，她父母的問(wèn)題，和其他的事情，沒(méi)有再提到自己。

我們?cè)卺t(yī)院門診室的第三次或第四次見(jiàn)面時(shí)，艾麗斯·奧爾科特所說(shuō)的一段話，使我牢記，決定選擇她作為案例。她的話在我對(duì)慢性病的研究工作中留下了難以磨滅的印記：

大夫，我的時(shí)間已經(jīng)不多了。別人都有痊愈的希望，而我的病永遠(yuǎn)不可能治好。并發(fā)癥越來(lái)越嚴(yán)重，我失去的也越來(lái)越多。總有一天，失去的和損壞的實(shí)在太多，我不想再作任何抗?fàn)帯Ｎ乙呀?jīng)對(duì)自己的身體失去了信心，它已被疾病占領(lǐng)。如果不是現(xiàn)在，那么就是下個(gè)星期，下個(gè)月，或者下一年，病情又會(huì)加重。與此同時(shí)，我還剩下什么：沒(méi)有了左腳；血液循環(huán)不足已開(kāi)始危及我那條好腿；一個(gè)有病的心臟和越來(lái)越差的視力。我上不能孝順父母，下不能照顧孩子。丈夫也像我一樣，已經(jīng)精疲力竭，沮喪絕望。大夫，只有我自己必須面對(duì)這漫長(zhǎng)凄苦的窮途末路。也許，現(xiàn)在只有向你傾訴可以使我好受些，但這能改變那條路嗎？不能！我會(huì)盡我所能去抗?fàn)帯Ｎ視?huì)努力活下去。然而，走完這條不歸路的，只有我自己。你，或者任何別人都無(wú)力回天，也無(wú)法控制，沒(méi)有人了解這一切。我需要勇氣，你能給我嗎？

在艾麗斯·奧爾科特的案例中，她表達(dá)疾痛問(wèn)題（尤其是嚴(yán)重的）的斯多亞主義風(fēng)格、抗拒對(duì)應(yīng)疾病的性格特征，以及她特別在意的癥狀的不斷惡化，正解釋說(shuō)明了疾痛的第一層意義。在現(xiàn)今的北美，她的糖尿病沒(méi)有特別的文化標(biāo)記。但是，她曾吐露，她的朋友們似乎認(rèn)為，糖尿病與其他的慢性病相比，麻煩較輕，是一種不會(huì)引起嚴(yán)重殘疾的慢性病。這種錯(cuò)誤的看法使她惱怒，因?yàn)樗捞悄虿〉膮柡ΑＫJ(rèn)為其他人的誤解是一種惱人的壓抑，有必要對(duì)之作出反應(yīng)。在疾痛的第三層意義上，艾麗斯·奧爾科特被接二連三的并發(fā)癥所吞沒(méi)：她為失去部分身體而悲哀；為遭遇身體功能、形體、自我形象和生活方式的損害而傷心。她還經(jīng)歷了看清自己通向死亡絕境的絕望。她接受的心理治療包括傾訴不幸和痛苦。根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)慢性病的心理治療，總歸只是一種哀悼或安撫。而臨床醫(yī)療活動(dòng)也許要遵循其他的途徑，使患者重新振作精神。醫(yī)生可以幫助患者（和家屬）控制驚恐，對(duì)于他們由于身體官能限制引起的極度憤怒，可以通過(guò)協(xié)商，達(dá)成妥協(xié)或共識(shí)；醫(yī)生也可以幫助患者重新建立對(duì)自己身體和自我的信心；醫(yī)生的作用還在于，他們可以教育幫助病人，既擺脫越來(lái)越強(qiáng)的對(duì)自己不能生活自理的內(nèi)疚感，也消除對(duì)健康人的嫉妒；最后，醫(yī)護(hù)人員還可以幫助患者正確對(duì)待死亡。

了解患者的內(nèi)在世界

為了更深入地分析，我將用艾麗斯·奧爾科特作為實(shí)例，詳細(xì)討論疾痛的第三種意義。首先，我將從個(gè)人隱私和經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)心世界入手，然后，轉(zhuǎn)向個(gè)人與外部世界相聯(lián)系的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。不過(guò)，我這樣做并不是要歪曲情感、認(rèn)識(shí)和地域社會(huì)系統(tǒng)之間的聯(lián)系。事實(shí)上，這些聯(lián)系使每個(gè)生命完整無(wú)隙：社會(huì)的結(jié)構(gòu)是滲入內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)的不可分割的部分；同樣，私密的白日夢(mèng)、想象和情感也是構(gòu)成社會(huì)生活的基本的元素。

在20世紀(jì)，許多精神病專家和心理學(xué)專家對(duì)醫(yī)療障礙的最初研究，或者對(duì)人的內(nèi)心世界的原初探索，已經(jīng)從關(guān)于慢性疾病對(duì)特定患者的影響作用的調(diào)查中產(chǎn)生。可以說(shuō)，弗洛伊德對(duì)這一研究的主要技術(shù)手段作出了關(guān)鍵的貢獻(xiàn)。畢竟，他以治療歇斯底里為幌子，為精神分析學(xué)建立了臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。在他的追隨者中，保羅·謝爾德（Paul Shilder）、弗朗茲·亞歷山大（Franz Alexander）、費(fèi)利克斯·多伊奇（Felix Deutsch）、邁克爾·巴林特（Michael Balint）和喬治·果代克（Georg Groddeck）像他們的大師一樣，對(duì)介于精神和軀體之間的象征連續(xù)作用的研究，具有極大興趣。每一個(gè)關(guān)于象征連續(xù)作用的研究，對(duì)真正的身心醫(yī)療方向來(lái)說(shuō)，都有治療法的含義。

這些早期的研究都是從癥狀入手的。他們把癥狀詮釋為標(biāo)引個(gè)人內(nèi)心深處的意義的表征，譬如，性欲的沖突，依賴和被動(dòng)的問(wèn)題，控制和主宰的欲望驅(qū)使，等等。有時(shí)，這些意義或價(jià)值被認(rèn)為是引起癥狀及其相關(guān)問(wèn)題的原因：通過(guò)精神與軀體傳導(dǎo)變異的過(guò)程，心靈的沖突物化為肉體的痛苦。這樣，癥狀被看作是病人精神生活中受壓抑的神經(jīng)沖突的潛意識(shí)主題的象征性表現(xiàn)。雖然，這一模式在解釋典型的歇斯底里轉(zhuǎn)化（轉(zhuǎn)化障礙）時(shí)，被證明是有用的，但它并不適用于大多數(shù)心身失調(diào)的疾病或者慢性病狀況（Lipowski，1968，1969）。確實(shí)，還沒(méi)有實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蜃C明特定的癥狀與某種性格類型之間的必定聯(lián)系，也不能證明癥狀與某種神經(jīng)沖突的必然聯(lián)系。相反，同一種心理問(wèn)題與心身失調(diào)和慢性醫(yī)療問(wèn)題的全部過(guò)程沒(méi)有必然的聯(lián)系，或者根本沒(méi)有關(guān)系。

狹窄地用精神分析法來(lái)詮釋疾痛的意義，已經(jīng)成了特別難以走到底的途徑。它像一條曲曲彎彎的巷子，雖然充滿魅力和承諾，最終卻只是導(dǎo)向推測(cè)和缺乏研究的死胡同。

不過(guò)，在一些經(jīng)典的轉(zhuǎn)化案例里，內(nèi)在心靈沖突中無(wú)法接受的價(jià)值觀真的會(huì)物化為軀體癥狀，而淋漓的宣泄，或者象征地操縱潛意識(shí)沖突會(huì)使它消失。此后，原本內(nèi)在的問(wèn)題繼續(xù)糾葛和驅(qū)使。比如，我曾經(jīng)評(píng)估過(guò)一個(gè)患有急性雙腿麻痹癥（癱瘓）的病人。治療他的神經(jīng)病專科醫(yī)生懷疑他的狀況就是這種轉(zhuǎn)化，因?yàn)樯窠?jīng)科的檢查，發(fā)現(xiàn)這不是明確的病理學(xué)跡象。那個(gè)病人原來(lái)身體很健康，是個(gè)性格脆弱的男子，約二十七八歲。在我與他面談時(shí)，他顯然處于神經(jīng)質(zhì)的極端痛苦中，他告訴我這是因?yàn)樗c父親處于誰(shuí)也不肯讓步的僵局中。他的父親堅(jiān)持要他接管家族公司，斷然拒絕他想要成為畫家和雕刻家的強(qiáng)烈要求。當(dāng)他數(shù)說(shuō)其父專橫武斷的態(tài)度、擔(dān)心父親會(huì)逼自己放棄夢(mèng)想時(shí)，他流下了眼淚。該病人哀嘆父親認(rèn)為他想成為藝術(shù)家是愚蠢的、無(wú)男子氣概的表現(xiàn)，總是批評(píng)自己的兒子“沒(méi)出息”、“婦人之見(jiàn)”。此后，他開(kāi)始復(fù)述一直以來(lái)自己與家庭獨(dú)裁者似的父親間的沮喪沖突，控訴自己有個(gè)從小就使他驚恐的暴君父親。

“我從來(lái)就不能用我、我、我自己的雙腳在我父親的面前站、站、站起來(lái)，”他結(jié)巴地說(shuō)。幾分鐘以后，他的雙腿癱瘓突然開(kāi)始消退。半個(gè)小時(shí)之后，他的麻痹癥竟全好了，并且沒(méi)留下任何身體上的后遺癥。

這個(gè)案例涉及的象征意義并不太復(fù)雜，也并不十分“創(chuàng)新”。病人的雙腿麻痹，活靈活現(xiàn)地代表了他像孩子似的無(wú)助，沒(méi)有能力抗拒父親的主宰，不能自主地選擇自己的職業(yè)，無(wú)法維持成年人的自尊形象。這種現(xiàn)象到底是怎么引起的，到底是什么東西在心理分析治療和精神發(fā)泄中充當(dāng)了心理-生理-社會(huì)轉(zhuǎn)化過(guò)程的中介，這些問(wèn)題仍然是心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中需要探索的謎團(tuán)。然而，這一案例足以讓我們了解轉(zhuǎn)化癥狀，原原本本地描述了價(jià)值意義的沖突的生理體現(xiàn)，說(shuō)明這些軀體上的表征有著心理學(xué)和社會(huì)學(xué)的作用。在這個(gè)案例中，病人肌肉的麻痹，隱蔽地代表了他的意愿的癱瘓；它造成的殘疾無(wú)能的結(jié)果，實(shí)際上使病人有正當(dāng)理由拒絕其父的要求，從而避免做自己不愿做的事。心理分析式詮釋的問(wèn)題在于，它的創(chuàng)導(dǎo)者們不滿足于這一層次的分析，進(jìn)而要探求“更深”的意義，而這些意義常常很少能在臨床醫(yī)學(xué)或者科學(xué)的范圍里判斷、證明。執(zhí)意追求精神分析的真實(shí)，會(huì)導(dǎo)致完全忽視患者的人性和個(gè)性，這就無(wú)異于過(guò)分強(qiáng)調(diào)生物醫(yī)學(xué)檢查的機(jī)械歸納法了。

精神病專家處理這一案例，以及其他許多類似的案例時(shí)，這種癥狀會(huì)被放在一些特殊意義的前因后果的境況中去詮釋，而疾痛正是在這些意義中具體體現(xiàn)出來(lái)的。癥狀和境況被解譯為表征和本題。后者延伸并定義前者的涵義；前者使后者潛在的可能性具體化。本題滿載著潛在的意義，但是，在那些癥狀-表征中，只有一種或者幾種意義有效果。當(dāng)然，現(xiàn)行的癥狀符號(hào)化過(guò)于累贅，生活本題又有濃重的意義，對(duì)它們的詮釋中還有太多的不確定和模棱兩可。這就使臨床治療的這一方面工作更像是文學(xué)評(píng)論，或者說(shuō)，更像是對(duì)外族社會(huì)某種儀式的人類學(xué)的分析，而不是對(duì)腫瘤的化驗(yàn)或者切片觀察結(jié)果的詮釋。在把疾痛重新確認(rèn)為疾病的人文行為中，解釋過(guò)程也有相類似的情況，特別是當(dāng)它們受到迫切的疾痛境況的驅(qū)使，緊急要求治療出面干預(yù)以緩解病人痛苦時(shí)。這就使每項(xiàng)臨床行為與生理科學(xué)方式存有歧義。或許，我這是在描寫疾痛行為（因?yàn)椋颊吆退麄兊募胰水吘挂卜e極努力參與這種詮釋）的性質(zhì)和醫(yī)生的工作，這兩方面都比較接近人文科學(xué)。時(shí)下在這些學(xué)科中，詮釋工作已被看成是基本的活動(dòng)。

就如那個(gè)歇斯底里的癱瘓案例所表明的，身體的表征的作用，誠(chéng)然并不重要，也沒(méi)必要去刻意尋求這種作用，但在大多數(shù)慢性疾痛中，譬如，像艾麗斯·奧爾科特那樣的情況，醫(yī)務(wù)專業(yè)人員已經(jīng)習(xí)慣于觀察了解（通常是直覺(jué)和隨機(jī)的）病人的強(qiáng)烈感情支配和內(nèi)心的騷亂是如何加劇疾痛程度的。弗洛伊德的巨大貢獻(xiàn)就在于，他使醫(yī)學(xué)界認(rèn)可了用患者的履歷和人際關(guān)系的背景來(lái)解讀疾病，承認(rèn)這是醫(yī)護(hù)工作者的正當(dāng)技巧之一。在弗洛伊德和他的追隨者們看來(lái)，要完全地詮釋疾痛的來(lái)龍去脈、前因后果，發(fā)生在廚房里、辦公室里和學(xué)校里的事，也都是不能被忽視的。這一觀點(diǎn)繼續(xù)受到精神病專家、心理學(xué)家、家庭醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者，以及其他輔助專業(yè)人士的重視，他們要建立一種新的普通醫(yī)護(hù)語(yǔ)言，它能夠解讀疾痛與深層個(gè)人隱私的聯(lián)系。

當(dāng)患者作檢查脫去衣服時(shí)，身上丑陋的濕疹傷疤完全暴露，或者皮膚上紅色翻露、片狀剝落的牛皮癬斑塊一覽無(wú)遺。這時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該意識(shí)到，患者可能會(huì)有羞恥、受傷害、憤怒、沮喪或者其他的復(fù)雜感情。這些感覺(jué)和情緒是疾痛經(jīng)驗(yàn)的主要成分，它們可能在總體上改變患者的生活經(jīng)歷，也可能對(duì)疾痛本身發(fā)生作用，還可能影響對(duì)治療的反應(yīng)。健康專業(yè)人員的任務(wù)不在于大肆搜尋患者內(nèi)心深處的秘密（這弄不好會(huì)有窺陰癖者的嫌疑），而在于幫助慢性病患者和他們周圍的人，與他們一起面對(duì)疾痛現(xiàn)實(shí)——也就是接受、控制和改變這些出現(xiàn)在他們生活中和治療中的個(gè)人問(wèn)題和意義。我認(rèn)為，這其實(shí)是所謂賦予患者力量的實(shí)質(zhì)。

意義之四：解釋和情緒

艾麗斯·奧爾科特案例也可以作為另一種疾痛意義的典型例子。病人、她的家人和醫(yī)生都努力對(duì)疾痛以及治療的各個(gè)方面作實(shí)用風(fēng)格的解釋。大致上，這些解釋性的敘說(shuō)似乎是對(duì)下列任何一個(gè)或所有問(wèn)題的反應(yīng)：是什么引起這種疾病？為什么恰恰在這個(gè)時(shí)候發(fā)作？疾痛對(duì)我的身體造成了什么影響？現(xiàn)在緊接著會(huì)有什么要發(fā)生？我能預(yù)見(jiàn)到將來(lái)會(huì)發(fā)生的又是什么？什么是改善或加劇疾痛的資源？我如何才能控制疾痛、它的惡化及其后果？疾痛對(duì)我（們）的生活的最主要的影響是什么？對(duì)于疾痛，我最擔(dān)心的是什么？哪一種治療是我愿意接受的？我希望接受哪一種治療？我害怕哪一種治療？雖然，我是用病人的口氣陳述這些問(wèn)題，它們當(dāng)然也是家人關(guān)心的問(wèn)題。當(dāng)醫(yī)生聽(tīng)取患者關(guān)于疾痛的看法時(shí)，他們也必須回答這些問(wèn)題。

提出這些問(wèn)題，不是簡(jiǎn)單地為了獲取資料，它們是被深深感觸到的。臉部表情、語(yǔ)氣聲調(diào)、姿態(tài)、肢體動(dòng)作和步態(tài)，特別是眼睛，揭示了內(nèi)心情緒的紛亂。這種情緒紛亂是慢性疾痛的長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的一部分。種種不同情緒——怨懟、絕望、內(nèi)疚、擔(dān)憂的表現(xiàn)和處理方式，也揭示了病人和家屬是如何對(duì)待疾痛的。情緒騷動(dòng)，與其說(shuō)是對(duì)慢性疾痛引起的問(wèn)題的反應(yīng)，不如說(shuō)是長(zhǎng)期疾病纏身的預(yù)期后果的一部分。這種騷動(dòng)也是由疾痛的重大變故引發(fā)的生理矛盾的表現(xiàn)。慢性疾痛的變化從來(lái)不會(huì)不引起連鎖反應(yīng)。慢性病人就是生活在危險(xiǎn)的邊緣。即使最小的變化，也會(huì)有可與不可接受之不同，更何況癥狀的挫折、靜止和突然發(fā)作，足以導(dǎo)致一種無(wú)法接受的、常常是危險(xiǎn)的境況。

慢性疾痛行為可以是假裝微笑，或者嘴角僵硬地向上牽動(dòng)，以掩飾自己的情緒。另一方面，它也可以是直白的，像泉涌的淚水，或者對(duì)挫折的切齒咒罵。有人說(shuō)，莫扎特的音樂(lè)即使在看起來(lái)到處?kù)o悄悄、一切都美好的地方，也最好把它看成是建在活火山口邊上的古典意大利花園。慢性病的暗流就像是座火山，它不會(huì)消失，也無(wú)法控制，是實(shí)存的威脅，隨時(shí)會(huì)噴發(fā)。倒霉的事情接二連三。應(yīng)對(duì)危機(jī)還只是冰山一角，接下來(lái)就要為一大堆本來(lái)不是問(wèn)題的俗事犯難：能否跨過(guò)街沿；接觸鮮花時(shí)要忍住，不哮喘；要努力及時(shí)趕到廁所，不尿褲子；吃早飯時(shí)要盡量控制，不嘔吐；要保持背疼不至于嚴(yán)重到不能工作；擔(dān)心夜里能不能睡好覺(jué)；努力試圖性交；做到不影響休假計(jì)劃，或者干脆說(shuō)，是面對(duì)無(wú)數(shù)使生活變成負(fù)擔(dān)，時(shí)時(shí)讓他們不自在和絕望的困難。我總是覺(jué)得，在漫長(zhǎng)的疾痛歷程中，病人和他們的家人擁有大多數(shù)人沒(méi)有的勇氣，泰然面對(duì)這些日復(fù)一日的瑣碎困難，以意志甚至幽默從容處理這些困難以及它們引起的低落情緒。這是一種默默無(wú)聞的英雄行為。

慢性疾痛還意味著患者失去了對(duì)自己的健康和生命活動(dòng)的信心。患有哮喘病的人就別再想能正常地呼吸，或許也別想很快能制止咳嗽；癲癇患者就像是活在達(dá)摩克利斯之劍的陰影下，隨時(shí)隨地有發(fā)作的危險(xiǎn)；鼻竇炎患者的困苦在于，常常是一側(cè)或兩側(cè)的鼻子有點(diǎn)塞住，呼吸不暢，進(jìn)而完全不通，耳膜脹痛，不得不用嘴巴呼吸。嘴巴呼吸必定會(huì)影響睡眠，還會(huì)吸入大量空氣，引起吞氣癥（脹氣，腹部絞痛）。病人往往借助鼻腔和口腔血管收縮劑來(lái)緩解痛苦。前者有短暫的作用。但一段時(shí)間以后，它的作用會(huì)減退，鼻竇的困擾往往會(huì)卷土重來(lái)。后者可能會(huì)導(dǎo)致下腹部的不適和嗜眠昏睡，而這些可能會(huì)加重氣喘。所有這些忍受、期待和擔(dān)心，為的都是避免下一段疾痛。每當(dāng)周期性癥狀開(kāi)始時(shí)，病人對(duì)自己身體的可靠性和適應(yīng)性就失去了信心，而這種信心正是一般健康人的感覺(jué)的一部分。對(duì)自己身體失去信心常常使病人作最壞境況的冷酷推測(cè)，有些病人還會(huì)因此而意志消沉和絕望。

上面案例已經(jīng)說(shuō)明了與疾痛緊密相連的感情，那就是健康不復(fù)存在的傷心和悲慘的心境，為失去作為日常生活基礎(chǔ)的健康體魄和自信心而哀傷。忠實(shí)的軀體與生俱來(lái)，所以我們從來(lái)沒(méi)有想到過(guò)——它是我們?nèi)粘Ｉ畹拇_實(shí)無(wú)疑的基礎(chǔ)，而慢性疾痛就是對(duì)這種基本信任的背叛。慢性病患者覺(jué)得自己處在不信任感、對(duì)無(wú)常的怨恨、對(duì)失卻的痛苦的包圍之中。肉體的背叛引起慌張、震驚、怨憤、嫉妒、絕望等等惡劣情緒，慢性病人的生活必須與它們打交道。

慢性疾痛的生理學(xué)內(nèi)涵，決定了解釋它們的模式，以及它們凝聚的意義。哈曼（1985）揭示，哮喘病人和潰瘍性結(jié)腸炎患者對(duì)疾痛的解釋有很大程度的區(qū)別。這是因?yàn)樗麄兘?jīng)歷了兩種不同的病理變化：一種是對(duì)生命過(guò)程的急性威脅；另一種是慢性的折磨。疾痛的意義和生理經(jīng)驗(yàn)相互纏繞，致使恐懼和自我挫敗的意識(shí)不斷涌泄，致使本來(lái)受調(diào)節(jié)的生理機(jī)制崩潰。這樣，惡性的循環(huán)就會(huì)從征兆或癥狀開(kāi)始。最壞的后果是放棄，在患者的解釋訴說(shuō)中，這是最頑固、難以平息且不易說(shuō)服的否定性期待。

患者和家人要對(duì)付日復(fù)一日的例行過(guò)程，包括許多個(gè)別意外事故和事件，沒(méi)完沒(méi)了。這些過(guò)程會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，有些可以幸免，有些則不能；一段時(shí)間有些好轉(zhuǎn)，一段時(shí)間則更嚴(yán)重（有時(shí)是感覺(jué)得到的，有時(shí)則說(shuō)不清是好些了，還是更糟了）。他們的正常生活、社會(huì)活動(dòng)、工作職業(yè)、人際關(guān)系都受到威脅，也許最使人苦惱的是自尊心的危機(jī)。對(duì)慢性疾痛的治療，給患者和家人帶來(lái)更大的困難。不用說(shuō)，費(fèi)用是最棘手的實(shí)質(zhì)問(wèn)題。其次，大量的時(shí)間花費(fèi)在來(lái)去就診的路上，在醫(yī)生的辦公室里坐著或站著，在化驗(yàn)室做各種檢查，在醫(yī)院的病床上躺著，或者在等待中度過(guò)。病人和家屬還不得不耗費(fèi)時(shí)間精力在各種后繼的特殊護(hù)理和康復(fù)努力上，他們常常為忌食忙活，不得不改變生活習(xí)慣或休養(yǎng)。其他許多必須做的日常瑣事既煩人也占時(shí)間：他們必須向診所接待員、護(hù)士和各種醫(yī)生說(shuō)明他們的癥狀；一次又一次地回答同一個(gè)問(wèn)題；他們還必須等待藥劑師、醫(yī)生或者保險(xiǎn)公司的電話。這些事情使病人郁悶、易怒，常有低程度的逆反傾向，時(shí)不時(shí)地公然對(duì)抗、發(fā)脾氣、吵架。帶有風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)試檢查，以及新藥的嘗試都不免會(huì)有醫(yī)源性的后果。許多慢性病患者嘗試各種據(jù)說(shuō)有益于康復(fù)的食品，嘗試針灸、自我催眠術(shù)，甚至試遍所有替代醫(yī)療的方法。一方面，這些替代醫(yī)療者就像舊時(shí)賣蛇油的江湖郎中，由于正統(tǒng)醫(yī)療對(duì)有些疾病無(wú)能為力，他們能以此為生計(jì)；另一方，他們也給予病人一些幫助和希望。自我治療，聽(tīng)取外行人的勸告和經(jīng)驗(yàn)之談，到處求醫(yī)更是家常便飯。當(dāng)醫(yī)生也時(shí)常像患者一樣沮喪、干著急時(shí)，患者與醫(yī)生的關(guān)系也會(huì)緊張，出問(wèn)題。所有這一切，會(huì)進(jìn)一步引起患者的人際關(guān)系圈的關(guān)注，使他們也卷進(jìn)來(lái)。于是，沮喪的情緒、莫名的怨憤和惱怒會(huì)傳染給他們。在這些瘋狂的行為、擔(dān)憂和意外舉動(dòng)的背后，可怕的并發(fā)癥和英年早逝的威脅正在隱隱逼近。

慢性疾痛是絲絲縷縷、瑣瑣碎碎的。對(duì)慢性病人來(lái)說(shuō)，細(xì)節(jié)就是一切。對(duì)付慢性疾病就必須每天花費(fèi)時(shí)間留心身體的過(guò)程細(xì)節(jié)，警惕地注意身體的變化，有時(shí)得花幾小時(shí)集中觀察某種現(xiàn)象和發(fā)生的事件，因?yàn)樗鼈兛赡苁菨撛趷夯娘@現(xiàn)。控制已知的刺激因素是每天必做的事。當(dāng)身體越來(lái)越虛弱時(shí)，必須決定何時(shí)開(kāi)始或終止一項(xiàng)行動(dòng)，何時(shí)增加藥劑量，何時(shí)訴諸專業(yè)醫(yī)生的治療，等等。這一切都發(fā)生在充滿相同的壓力、威脅、變幻莫測(cè)、狂喜的生命活動(dòng)過(guò)程中，使正常的生活成了“十足的鬧哄哄的混亂”（James，［1890］1981，462）。那么，說(shuō)筋疲力盡是慢性疾痛共同的經(jīng)驗(yàn)，還會(huì)奇怪嗎？

慢性疾痛約有幾百種之多。在七十五歲以上的老弱人群中，一人身患數(shù)種慢性疾痛是很平常的；大多數(shù)六十歲以上的人經(jīng)歷至少一種慢性異常；在其他年齡段的人群中，慢性疾痛也不少見(jiàn)。可見(jiàn)，我們討論的是存在于各種社會(huì)人群中的巨大發(fā)病率憂患。遍數(shù)慢性疾痛的苦惱和病殘，以及它們引起的個(gè)人損失和經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)，我們看到，沒(méi)有一個(gè)社會(huì)細(xì)胞能避免不受其影響。如果你我并沒(méi)有慢性疾病，但在我們的人際關(guān)系：父母、祖父母、子女、兄弟姐妹、伯父伯母、叔叔嬸嬸、舅舅舅母、姑父姑母、姨父姨母、朋友、鄰居、同事或者客戶中，就有人不能幸免。我們只能驚詫，對(duì)如此普遍的問(wèn)題，社會(huì)竟采取否認(rèn)手段，竟把生活的正常的一面隱藏得如此之深。不管是資本主義社會(huì)還是社會(huì)主義社會(huì)，政府在鼓勵(lì)消費(fèi)，或者在動(dòng)員群眾的政治活動(dòng)中，都不愿意向他們的國(guó)民論及慢性疾痛的廣為流傳的形象。這是因?yàn)椋ト酢⒉埡彤惓酒鸬氖堑赖碌那笾@不是大多數(shù)社會(huì)政治體系熱衷做的事。在現(xiàn)時(shí)代，形象塑造是政治的要素，沒(méi)有任何當(dāng)局會(huì)愿意揭示這些現(xiàn)實(shí)，生怕這些形象會(huì)威脅他們天真的樂(lè)觀主義，而這正是他們竭力要在公眾中維持的。

為了解決我已經(jīng)提及的種種困難，我們必須討論關(guān)于因果關(guān)系問(wèn)題，以及如何有效地對(duì)付疾痛的辦法。答案不僅僅來(lái)自病人，還必須來(lái)自他們的社會(huì)人際關(guān)系、媒體，或者來(lái)自正統(tǒng)的和替代的醫(yī)療系統(tǒng)。對(duì)深入慢性疾痛的崎嶇苦海的更直接的策略來(lái)說(shuō)，這些解釋性的訴說(shuō)是十分關(guān)鍵的。再說(shuō)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的策略來(lái)看，要評(píng)價(jià)更深遠(yuǎn)、更有力地影響慢性疾病的漫長(zhǎng)過(guò)程的要素，也需要持續(xù)地監(jiān)測(cè)、搜集第一手資料。也就是說(shuō)，人一旦有慢性疾病，就有點(diǎn)像修正主義的歷史學(xué)家，會(huì)在疾痛引起的諸多變化中，以新的眼光重新審視過(guò)去的事情（不幸的是，他們常常重蹈覆轍，盡管他們?cè)?jīng)從中獲得過(guò)教訓(xùn)）。詮釋已經(jīng)發(fā)生的事及其原因，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的事，使眼前的病患現(xiàn)實(shí)成為一個(gè)不斷自我反思的與疾痛意義較量的過(guò)程。這件事是否預(yù)示著治療和預(yù)防堤壩的一個(gè)缺口？這一經(jīng)歷是否意味著我不能再依賴已有的處理方案？即將出現(xiàn)的情況會(huì)不會(huì)像一年前那樣加重病情，還是像兩年前那樣，沒(méi)引起什么感覺(jué)？

慢性病人是吉兆或兇兆的解讀者。他們像檔案保管員，搜尋和整理經(jīng)歷過(guò)的零星無(wú)序的材料；他們亦像習(xí)慣記日記的人，記錄疾痛造成的困難時(shí)刻和克服困難的欣慰；他們也像繪圖員，標(biāo)下癥狀的新舊范圍；他們還像是疾病癥狀的評(píng)論家（談?wù)撎档念伾蟊愕挠曹洠ドw疼痛的程度，皮膚損傷的大小、形狀，等等）。在這持久的反復(fù)琢磨中，慢性病人久病成醫(yī)，獲得相當(dāng)可觀的疾痛知識(shí)。然而，就像我們所有的人一樣，本能的抗拒和幻想總是使慢性病人相信，疾痛對(duì)生活的打擊沒(méi)有那么可怕，看來(lái)可以長(zhǎng)久維持現(xiàn)狀。創(chuàng)造神話是人類的普遍本質(zhì)。人的這一屬性使他們寧愿確信醫(yī)療資源會(huì)與他們的愿望相一致，而不愿相信現(xiàn)實(shí)。也就是說(shuō)，自我欺騙使慢性病人能夠忍受疾痛。誰(shuí)說(shuō)幻想和神話對(duì)保持樂(lè)觀沒(méi)有作用？它們可以促進(jìn)生理的治療作用（Hahn and Kleinman，1982）。我這里要表述的論點(diǎn)是，慢性疾痛的意義是由患者以及他們周圍的人創(chuàng)造的，他們把野性的、異常的自然事件改變成一種文明經(jīng)驗(yàn)，后者或多或少受過(guò)教化，有傳奇色彩，受某種禮儀的控制。

在慢性疾病的治療中，患者解釋疾痛的模式開(kāi)辟了另一實(shí)用的行為選擇，它是患者整理、調(diào)節(jié)和溝通的途徑，從而能夠象征性地控制癥狀。慢性疾病的有效臨床治療的關(guān)鍵任務(wù)之一，就是要肯定患者的疾痛經(jīng)驗(yàn)其實(shí)構(gòu)成了非專業(yè)人士對(duì)疾痛的解釋模式。醫(yī)生應(yīng)該懂得這種模式的特殊語(yǔ)言，并且用以與患者商討溝通，找到可行、可接受的醫(yī)療途徑。這一任務(wù)及其價(jià)值恰恰都被低估了。臨床醫(yī)生的另一關(guān)鍵的任務(wù)，是對(duì)患者的經(jīng)歷故事作設(shè)身處地的解讀，把疾痛問(wèn)題轉(zhuǎn)化為患者人生履歷中的一個(gè)主題。這樣，醫(yī)生傾聽(tīng)每位病患者的傳奇故事，這些故事給醫(yī)生提供了疾痛的具體描繪，不然的話，那只是遙遠(yuǎn)的可怕現(xiàn)實(shí)。這樣，醫(yī)生會(huì)注意到患者和家人在日常生活中所作的所有努力和嘗試。他們的訴說(shuō)突出了人生的核心主題，比如不公、勇敢、戰(zhàn)勝極端不利的條件。疾痛經(jīng)驗(yàn)的細(xì)節(jié)為他們關(guān)于人生主題的觀點(diǎn)提供了論據(jù)。

因此，患者的疾痛訴說(shuō)就是對(duì)自己疾痛經(jīng)驗(yàn)的梳理——它對(duì)自己意味著什么，對(duì)與自己休戚與共的人又意味著什么。也就是說(shuō)，疾痛訴說(shuō)是由患者以第一人稱講述的、由其他主要有關(guān)人物以不同方式復(fù)述的故事，它把特別的危機(jī)事件與長(zhǎng)期忍受苦難揉捏在一起。構(gòu)成疾痛故事的情節(jié)輪廓、主要隱喻、語(yǔ)言技巧，都打上了文化類型和個(gè)人特性的烙印，而這些因素直接影響梳理疾痛經(jīng)驗(yàn)的方法是否有意義，以及這些意義的表達(dá)是否有效。在慢性疾病的漫漫過(guò)程中，這種模式的訴說(shuō)改變甚至創(chuàng)造了經(jīng)驗(yàn)。患者的訴說(shuō)，不僅僅反映個(gè)人的疾痛經(jīng)驗(yàn)，它也有助于了解癥狀和苦難經(jīng)驗(yàn)。疾痛訴說(shuō)常常是以患者和家人的抱怨和解釋模式出現(xiàn)的。因此，醫(yī)生要充分了解患者和家人的疾痛經(jīng)驗(yàn)，就首先應(yīng)該把這些零星的疾痛訴說(shuō)匯總起來(lái)，然后，必須依據(jù)不同的疾痛意義種類——諸如癥狀征兆、文化意義凸顯的疾痛、個(gè)人境況、社會(huì)環(huán)境等，去解讀它們。

老年人普遍喜歡講述疾痛故事。他們常常把疾痛經(jīng)驗(yàn)編織進(jìn)他們的人生故事，天衣無(wú)縫，但結(jié)尾總是不斷修改。因?yàn)樵谌松猛镜慕K結(jié)階段，回顧過(guò)去總會(huì)構(gòu)建進(jìn)許多現(xiàn)實(shí)的東西。人處生命的夕陽(yáng)時(shí)分，喜歡歷數(shù)自己曾經(jīng)經(jīng)歷的人生艱苦跋涉，這很自然，就像青少年愛(ài)做白日夢(mèng)一樣。把記憶中的事串聯(lián)在一起，分放在適當(dāng)?shù)奈恢茫匦滤伎迹灰曂实禺?dāng)作行將結(jié)束的故事，反復(fù)敘述：這就是老年人的故事。行將就木的人總是要為身后的人，也為自己，構(gòu)思一個(gè)連貫的、帶有適當(dāng)結(jié)論的人生總結(jié)。

在這樣的故事中，疾痛，像其他的不幸一樣，具有啟迪意義：它曾經(jīng)制造過(guò)極度的困難，它是那么可怕，不可一世，而今就要從它的淫威中徹底解脫，一笑了之。疾痛融進(jìn)了人生的故事，這可以幫助老年病人感悟人生的成敗得失、榮辱沉浮。這種敘述是一個(gè)聚焦于精神-生理轉(zhuǎn)化的發(fā)展階段。那么，不難理解，在這同一過(guò)程中，老年病人應(yīng)對(duì)疾痛、過(guò)去和現(xiàn)在的必要素質(zhì)也得到發(fā)展。這對(duì)他們有著重要的意義。敘述這種故事的過(guò)程構(gòu)建起類似人生終結(jié)時(shí)必備的技能，使老人有資格給年輕人提供人生指導(dǎo)，也使年輕人和活著的人能夠記得亡者的訴述，從而使亡者活在他們的心里。對(duì)醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，重要的是見(jiàn)證這些人生故事，證實(shí)它們對(duì)疾痛的闡釋，并肯定它們的價(jià)值。

我們大多數(shù)人對(duì)別人講述自己的思想，為的是要弄清楚自己的思想，其間，聽(tīng)眾的反應(yīng)與我們自己的一樣重要。老人們對(duì)我們反復(fù)講他們的故事，也屬類似。固然，隨著年事增高，認(rèn)知能力衰退，原來(lái)的對(duì)話越來(lái)越變成獨(dú)白。在人生行將結(jié)束時(shí)，虛弱的患者被身不由己地送到醫(yī)院，無(wú)人可與之講訴自己的故事，這簡(jiǎn)直是讓臨床醫(yī)生噓唏的最悲慘的事。這時(shí)，醫(yī)護(hù)人員如果代替應(yīng)該出現(xiàn)在病床前的人，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，無(wú)疑是老年醫(yī)護(hù)工作中最人道的角色之一。

回顧人生的訴述也常常發(fā)生在某種疾痛引發(fā)災(zāi)難之時(shí)，或者與這種災(zāi)難擦肩而過(guò)的情況下，這種時(shí)刻的訴述往往帶有道德的意圖，有點(diǎn)像在禮儀上背誦經(jīng)典神話，以穩(wěn)固處于危機(jī)的主流價(jià)值觀，使他們的社會(huì)關(guān)系的張力得以強(qiáng)化。就像儀式中的神話故事的作用一樣，疾痛故事也給失卻塑造最終的形象（參見(jiàn)Turner，1967）。疾痛的故事還可能被用作政治的評(píng)論，在控訴某人受到不公正待遇和經(jīng)受壓迫時(shí)，它常常被引用為一種譴責(zé)（Taussig，1980）。由于這些原因，病人回顧訴說(shuō)疾痛時(shí)，很容易歪曲疾痛經(jīng)驗(yàn)的真相（歷史），因?yàn)樵V說(shuō)疾痛的目的不在于對(duì)歷史環(huán)境作忠實(shí)反映，而在于訴述這些傳記故事的意義和價(jià)值。

為了符合有爭(zhēng)議的殘疾條例，或者為了醫(yī)療事故訴訟的需要，當(dāng)事人往往對(duì)疾痛和治療經(jīng)歷的報(bào)告作傾向性的修改，還會(huì)出現(xiàn)類似回顧性的敘事，這更糟糕。醫(yī)生記錄病歷中不無(wú)互應(yīng)性的活動(dòng)，也就是說(shuō)，他們有時(shí)會(huì)根據(jù)同行的審查和官方檢查的需要來(lái)推想疾病發(fā)作的各個(gè)片段。這樣，病例記錄往往會(huì)幫助醫(yī)生免受官方的批評(píng)和法律的追究。在醫(yī)藥訴訟流行、同行審查壓力空前的時(shí)代，我們不難預(yù)見(jiàn)疾痛意義會(huì)有對(duì)個(gè)人和公眾造成越來(lái)越大危害的一面。當(dāng)然，醫(yī)生的回顧性敘事與那些為非專業(yè)老百姓寫的回顧性故事：諸如勸誡故事、道德榜樣、患者的一生總評(píng)等，有互惠互應(yīng)的作用。因?yàn)樗械尼t(yī)生都必須相信自己的專業(yè)技能，而這些技能在慢性病的無(wú)法預(yù)見(jiàn)性、難以控制的病變中受到沉重的打擊。這樣，醫(yī)生的報(bào)告可能充當(dāng)一種事后勸告或推測(cè)，防止治療不充分和失敗的感覺(jué)。

患者和家人對(duì)疾痛的解釋模式，與醫(yī)生對(duì)某個(gè)患者的疾痛行為在特定的時(shí)間、環(huán)境中的具體異常現(xiàn)象的詮釋，兩者之間存有相似之處。醫(yī)生（包括研究者）認(rèn)識(shí)到他們面對(duì)的不僅僅是疾病。他們也看到了慢性疾痛對(duì)個(gè)人的意義，它為社會(huì)所利用。然而，醫(yī)生的視角不是全方位的。他們往往分別地解讀各種不同的因素：這個(gè)人、這種情況、這種疾痛或者疾痛的某個(gè)方面。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都知道，慢性疾痛是由多種因素決定的，會(huì)衍生出幾種、甚至多種意義：不是非此即彼，而是亦此亦彼。在一個(gè)具體的病案里，醫(yī)生如何界定哪種意義是最基本的，哪種意義是次要的？選擇詮釋的過(guò)程反映了醫(yī)生作為目擊者兼專業(yè)人員的注意力，也反映了其為慢性病人的醫(yī)護(hù)作詮釋的意圖。這一實(shí)用的醫(yī)療導(dǎo)向束縛了對(duì)疾痛的詮釋，也抑制了患者及其家人的作用。我將在第七章描述疾痛報(bào)告中詳細(xì)揭示這一過(guò)程，并在結(jié)尾的兩章里，把這一論題延伸為疾痛意義與醫(yī)護(hù)專業(yè)工作關(guān)系的一部分。這里我只想簡(jiǎn)單地指出，臨床醫(yī)生個(gè)人的（反移情作用）和專業(yè)的（疾病）興趣會(huì)對(duì)疾痛的解釋產(chǎn)生很重要的影響。進(jìn)而，臨床報(bào)告也許更應(yīng)該被看作是，與作為主體的患者進(jìn)行關(guān)于積極創(chuàng)造疾痛意義的對(duì)話，而不應(yīng)該把患者作為被動(dòng)客體觀察的結(jié)果。

這就是說(shuō)，當(dāng)醫(yī)生帶著自己特殊的興趣或注重點(diǎn)（譬如治療的、科學(xué)的、醫(yī)學(xué)專業(yè)的、經(jīng)濟(jì)的或個(gè)人的）傾聽(tīng)患者對(duì)疾痛的訴說(shuō)時(shí)，疾痛就有特定的意義。甚至在醫(yī)生把一種難以捉摸的疾痛確定為某種確定的疾病之前，就是這種傾聽(tīng)和審視疾痛訴說(shuō)的方法，會(huì)影響醫(yī)生的疾痛報(bào)告及其詮釋說(shuō)明。一般來(lái)說(shuō)，患者懂得來(lái)自不同方面的要求——家里的、公共醫(yī)院的、私人診所的、殘疾人的機(jī)構(gòu)的和法庭的，也知道這些給予幫助的方面會(huì)如何以它們自己的方式剪輯形成各自的故事。同理，如果醫(yī)務(wù)專業(yè)人員停下來(lái)考慮（在緊急臨床治療的時(shí)候，大多不會(huì)）一下的話，就會(huì)認(rèn)識(shí)到，他們傾聽(tīng)患者訴說(shuō)疾痛時(shí)的不同行為，是如何影響患者的講和聽(tīng)的。急救部門的繁忙的外科醫(yī)生、在醫(yī)院輪值的產(chǎn)科醫(yī)生、某一單位的或者某一行業(yè)診所的內(nèi)科醫(yī)生、筋疲力盡的實(shí)習(xí)醫(yī)生、特意強(qiáng)調(diào)生物倫理學(xué)的教授——都有不同出發(fā)點(diǎn)。他們的點(diǎn)頭方式、他們的不安或者一個(gè)注視都會(huì)影響患者訴說(shuō)他們的疾痛故事。更有甚者，醫(yī)生在傾聽(tīng)患者訴說(shuō)時(shí)，會(huì)選擇自己想要聽(tīng)的一面。于是，對(duì)有些方面他們會(huì)很注意地傾聽(tīng)和汲取（有時(shí)甚至是患者沒(méi)有講出來(lái)的），而對(duì)患者談到的、甚至是反復(fù)講到的另一些方面，卻全然沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)。醫(yī)生所受的教育也鼓勵(lì)這種危險(xiǎn)的謬論，即最好隱喻性地理解患者的訴說(shuō)，避免逐字逐句地去解讀它們。

我把這些現(xiàn)象解釋為臨床的現(xiàn)實(shí)——即健康專業(yè)人員對(duì)具體疾痛問(wèn)題所作的說(shuō)明，對(duì)其他人關(guān)于如何治療的期待的感知——都是不同的，因?yàn)樗麄儾煌膫€(gè)人，在不同的場(chǎng)合，與不同的患者打交道。在資本主義社會(huì)里，錢是最關(guān)鍵的、無(wú)法躲避的問(wèn)題。在臨床醫(yī)療環(huán)境里，明顯地也不那么隱諱對(duì)它的注重；錢的問(wèn)題常常扭曲臨床事務(wù)的溝通和醫(yī)療實(shí)踐。在理解患者的訴說(shuō)時(shí)，臨床醫(yī)生（也包括研究人員）必須去掉自己充滿個(gè)人和文化偏見(jiàn)的框架，他們還必須重新審視業(yè)已形成的臨床醫(yī)療環(huán)境的模式。他們必須弄明白，治療的利益被哪些他們最關(guān)心的事所改變：理論的驗(yàn)證？發(fā)表研究成果？抑或是單純地為了生計(jì)，或者發(fā)展個(gè)人的事業(yè)？專業(yè)偏見(jiàn)的另一個(gè)例子，是對(duì)某幾種慢性病人的不公平成見(jiàn)（比如“荒唐”、“古怪”，或者“你的典型疼痛患者”）。醫(yī)生們應(yīng)該把這類人的利益作為持續(xù)的自我反省的主題，在詮釋患者的訴說(shuō)時(shí)，同時(shí)梳理這些問(wèn)題，確保對(duì)疾痛經(jīng)驗(yàn)的解讀不帶有傾向性，不喪失合理性，使自己的詮釋不至于成為通向有效治療的障礙。這其實(shí)是慢性病治療和研究實(shí)踐中極大的問(wèn)題，但尚未得到充分的討論。

在這疾痛意義的第四層次上，艾麗斯·奧爾科特的家庭醫(yī)生不愿意聽(tīng)到也不想看到她的消沉沮喪。拒絕接受，是人類社會(huì)對(duì)疾痛的最常見(jiàn)的反應(yīng)。病人們深深地感到恐怖。像艾麗斯一樣，他們都心照不宣地意識(shí)到，不可逆轉(zhuǎn)的病變，將無(wú)情地、接二連三地把他們推向更悲慘的困境，直至死亡。艾麗斯·奧爾科特停止了短暫的放棄，又一次接受更嚴(yán)峻的困境，她已經(jīng)意識(shí)到自己放棄的企圖，也可以推斷它危險(xiǎn)的結(jié)果。負(fù)責(zé)治療她的醫(yī)生們也變得能夠接受自己回天乏術(shù)的無(wú)奈感；托里斯大夫，一個(gè)美籍西班牙裔的內(nèi)科醫(yī)生，逐漸地學(xué)會(huì)改變自己對(duì)美國(guó)新英格蘭人的種族偏見(jiàn)，即認(rèn)為他們是冷漠的、感覺(jué)麻木的。終于，在他眼里，艾麗斯既不冷漠，也不麻木。他意識(shí)到，他的這種陳舊偏見(jiàn)，其實(shí)是使自己免于為她傷心的一種借口。作為一個(gè)咨詢醫(yī)生，我既要克服不顧相反證據(jù)、不斷冒出的把她診斷為可以治療的精神疾病（重度抑郁癥）的念頭，也必須克服自己想讓她訴諸抗抑郁癥藥物的愿望，幻想這將使她痊愈。

我認(rèn)為，在疾痛加劇導(dǎo)致不可逆的逐漸病殘的階段，重振道德精神不能只依靠某種特殊的技術(shù)，而是要訴諸許多臨床行為的結(jié)合。上面我已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過(guò)醫(yī)生對(duì)疾痛的見(jiàn)證應(yīng)該是設(shè)身處地，富有同情心。與病人在一起，營(yíng)造訴說(shuō)疾痛的環(huán)境，幫助他們改善處境，使疾痛經(jīng)驗(yàn)變得有意義和價(jià)值，這是醫(yī)生的有關(guān)生存的責(zé)任。不過(guò)，醫(yī)護(hù)人員也在努力塑造勇氣，并希望他人以此為榜樣。醫(yī)生還應(yīng)具有智慧，以特殊的方式認(rèn)可患者的痛苦，這往往是借用諷刺，或引用似是而非的雋語(yǔ)、幽默等，當(dāng)然也包括掌握分寸——知道適可而止。在我看來(lái)，這是醫(yī)生和患者共同的道德核心。這種共同美德，不是費(fèi)用/受益恒等，或者經(jīng)濟(jì)實(shí)力能夠獲得的。所以，把醫(yī)生-患者的關(guān)系商品化為金錢交易，就無(wú)法解釋醫(yī)生-患者關(guān)系的這一方面。寧可說(shuō)，這是醫(yī)生和患者給對(duì)方的禮物。

1898年，美國(guó)著名心理學(xué)家和哲學(xué)家威廉·詹姆斯對(duì)聚集在愛(ài)丁堡的聽(tīng)眾發(fā)表吉福德講座，這就是至今仍有影響的名著《宗教經(jīng)驗(yàn)種種》（Varieties of Religious Experience）。其間，他闡述了對(duì)經(jīng)驗(yàn)的兩種實(shí)際存在的個(gè)人觀點(diǎn)。他用對(duì)痛苦問(wèn)題的感受，以及聽(tīng)眾可能有的對(duì)歐洲人的陳舊感覺(jué)即世故，對(duì)美國(guó)人的一般印象即天真，恰當(dāng)?shù)匕阉鼈儽扔鳛橐淮稳松投稳松Ｕ材匪拱讶说囊淮稳松忉尀樘焐臉?lè)觀主義者，他們只注意日常生活和宗教的表面：充滿希望、積極的、有秩序的和進(jìn)步的東西。二次人生就正好相反，成了悲觀主義者，他們往往注重于經(jīng)驗(yàn)底下黑暗的方面。這兩次人生之說(shuō)，正好被社會(huì)不公正和個(gè)人的痛苦問(wèn)題所吸取。

慢性疾痛的經(jīng)驗(yàn)常常把人的一次人生轉(zhuǎn)化為二次人生，就像前蘇聯(lián)的不同政見(jiàn)者，現(xiàn)在的流亡詩(shī)人伊琳娜·拉圖西斯卡亞（Irina Ratushinskaya，1987，19）反思自己來(lái)之不易的睿智，諷刺性地將它寫進(jìn)一首關(guān)于殘酷的監(jiān)獄經(jīng)歷的詩(shī)中：

疾痛教人們懂得，我們不得不經(jīng)受我們不愿意、也不應(yīng)該經(jīng)受的苦痛；在對(duì)于事物的自然法則的淡然樂(lè)觀主義的門面下，有著對(duì)造成傷痛的暗流的深深憂慮，那就是對(duì)不幸事件和災(zāi)難的擔(dān)心。身體經(jīng)歷的變化、反復(fù)無(wú)常和紊亂，使我們懷疑從小就被教導(dǎo)接受的——也是我們需要相信的“秩序”。病殘和死亡逼迫我們重新思考我們的人生和周圍世界。人類內(nèi)在的轉(zhuǎn)化，或者超越升華的可能性，有時(shí)就是在這令人不安的洞察中啟動(dòng)的。拘泥于行為以及它的起因的人，也許會(huì)因此而獲得一個(gè)更接近本質(zhì)、更有象征性的、更能自我反省的世界觀。理性的計(jì)算本該使“供給和需求”成為“經(jīng)濟(jì)人類”的精明智慧，然而，對(duì)一個(gè)正在受疾苦煎熬的人來(lái)說(shuō)，在他/她的自我認(rèn)識(shí)中，什么是至關(guān)重要的？看來(lái)，理性計(jì)算，只會(huì)將這個(gè)問(wèn)題弄得神秘而迷惑。身患重疾的人對(duì)生活的洞見(jiàn)，常常是身心受苦的磨難生活智慧的結(jié)晶，雖然他們的生活偶爾也有光明。對(duì)于家人和醫(yī)療人員來(lái)說(shuō)，同情和憐憫的經(jīng)驗(yàn)，會(huì)產(chǎn)生對(duì)道德的深刻理解。我認(rèn)為這種特殊的思考和理智，就是慢性疾痛和治療護(hù)理的內(nèi)在道德意義。

上述四種疾痛的意義，以及各種分支類型，并沒(méi)有窮盡疾痛意義的所有種類，當(dāng)然還有其他類型存在，但我相信已經(jīng)涵蓋了最重要的種類。我的用意在于，先建立理論框架，然后用它來(lái)分析主要的慢性疾痛病例，從而由開(kāi)頭兩章的問(wèn)題概要中歸納出一般結(jié)論。在疾痛的人的境況中，經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生于相互辯證作用的雙方：文化范疇和個(gè)人的意義為一方；異常的生物過(guò)程的殘酷實(shí)質(zhì)為另一方。讓患者經(jīng)常有機(jī)會(huì)訴說(shuō)他們生理和病理的故事，是改變和影響他們現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)的源泉。那種感受到的世界會(huì)把感覺(jué)、思想和身體的過(guò)程，融合成一個(gè)有生命力的結(jié)構(gòu)，支撐持續(xù)的疾痛及其變化。對(duì)這種人的辯證關(guān)系的認(rèn)同，改變了我們對(duì)慢性疾痛引起的困苦人生問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)如何提供最有效的治療的理解；這也改變我們對(duì)醫(yī)學(xué)和健康護(hù)理的評(píng)價(jià)。以下幾章，我將詳細(xì)描述真實(shí)患者的疾痛經(jīng)驗(yàn)，以及他們各自面對(duì)不同疾痛的問(wèn)題。

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[1]為了不暴露案例主人公的真實(shí)身份，保護(hù)他們的隱私，我在這些實(shí)例的描述中用的都是假名，并且改變了實(shí)例的地名、地理位置，以及一些細(xì)節(jié)。我是在患者的家里，或者臨床門診中，詢問(wèn)收集到這些病人資料的。