理想的醫學與醫學的理想

理想的誘惑

理想、理念、理論、理性，都以“理”為本，但現實命運各異。當下的人們極度崇尚理論，追逐理性，卻輕慢理念，懷疑理想，這分明是一種價值倒錯。在人類終極價值譜系中，理想、理念高于理論、理性。但在世俗語境中叩問理想，要么是奢侈的張望，要么是廉價的許諾，都是一份不合時宜的信仰。在市儈主義者那里，理想是對未來的遐想，10年，20年，100年……時間跨度之大，甚至超過生命的尺度，大大消解了理想的功利性，個體生命的有限性，無法完成追逐、體驗漫長時空的理想奔跑，于是，人們對其敬而遠之。此外，相對主義也在侵蝕理想和理想主義的肌體，因為一切理想都必然淪為不潔的現實，一切現實都曾經是亮麗的理想。1794年5月，德國哲學家費希特應邀為公民社區做《論學者的使命》演講，就曾透出幾分彷徨，批評這是“一個喪魂落魄、沒有頭腦的時代……把它自己所不能攀登的一切稱為狂想……一切強有力的和高尚的東西對它產生的影響，就像對完全癱瘓者的任何觸動一樣，無動于衷”。在論及“醫學的理想與理想的醫學”話題時，我也懷抱同樣的不合時宜之憂。

無論是“醫學的理想”（將醫學前置，表示抱負），還是“理想的醫學”（將理想前置，表示境界），都意在將“醫學”與“理想”捆綁在一起，反叛、違拗現代性，揭示醫學與人類價值的關系，借理想的名義，重新審視、改寫當代醫學的思想與歷史，重新安排醫學的價值譜系，安放職業精神的座架，構筑有價值、有德性的人類醫學，而不僅只是有用、有效的人類醫學。叩問醫學與理想的關系是一個哲學化的認知階梯，通過“詞語”的咀嚼，完成一系列新范疇——如生命（聚焦于基因的生物）與生靈（有靈魂的生命），真理與真諦，正確與正當，疾病與痛苦，救治與救贖，鏡像與境界，進步與異化——的開掘。其實，遙望理想的彼岸，并非完全為了抵達，而是為了進取的過程。理想的企及是一個靈魂煎熬、升華的歷程，宗教情懷（殉道、救贖）的生發歷程，使心智在人性攀緣中更加豐滿。無論是遙望理想，追隨理想，叩問理想，還是與理想對話，都是把理想鑄造成一把神圣、純粹的標尺，一面澄澈的明鏡，在這把尺子和這面鏡子面前，現實是殘缺的，需要批判、反思與修補，因此，理想的張揚就是對現實殘缺性的反省與修補，重建醫療生活中價值召喚的滿意度。

無限悲哀的是理性主義者已經把現代醫學的理想綁定在技術的高速列車上，認定醫學的理想不過是現代科學與技術的線性與慣性抵達（如同下一個停靠的車站）。以此來否定醫學的哲學化建構與靈魂（精神化）約束，他們著眼于純粹理智的、邏輯的、客觀的分析（認知），試圖把人生價值問題從哲學中清除出去。其實，理性與理想，真理與價值的分離是西方現代哲學的重要命題，可惜的是不常用來反思醫學的精神生態，因此，彌合理性與理想、真理與價值的裂痕是醫學人文主義的基本任務。“現代醫學”一詞，隱含著不容置疑的知識霸權，分明是最后的、最好的、可及的醫學系統與形態。理性主義的邏輯是：科學、技術的進步帶來不竭的效能與效率（最優化與最大化），效能與效率帶來人類欲望（包括無痛、無疾、不老、不死）的滿足，滿足帶來人類幸福。強化一種功利主義、孤立主義的幸福感與幸福觀。他們不僅夢耽于（極度謳歌、迷戀）科學、技術所創造的速度與效率奇跡，還迷信科學的天然純潔、自我凈化及技術的自我糾錯能力，認為今天的一切缺失與遺憾都是科技效能不全的結果，都將隨著科學的發展與技術的進步得以解決。然而，現實卻是嚴酷的，醫學的現代性危機（技術越發達、越短缺，人性越貪婪、越荒蕪，醫學做得越多、抱怨越多，以及醫生的妖魔化、醫學的污名化、醫患關系的惡質化）擊碎了技術主義的玫瑰夢，也戳破了現代性的無瑕面具，現實告訴人們，現代性就是碎片化，俗世（市儈）化，迷戀當下，告別理想，拒絕崇高，消解神圣。因此，質疑現代性必定成為一種哲學立場與研究策略。

理想如何成為可能？

理想與醫學的組合不是一對孤立、抽象的關系，可以推演、具象為理想的醫療（醫改），理想的醫院，理想的醫生，也可以追溯到生命與人性之本，從更高境界上看，唯有理想的生命認知與理想的人性（德性），才會有理想的醫學。

醫學的理想常常被實證思維還原為目標追求與過程節序，技術論者的預測思維是“沙盤推演”，首先建構實證的“理想的圖景”，然后尋找可靠的“途徑與方法”，理想實現如同暗房里沖洗照片，理想的底片逐漸顯影，最后定影成為現實圖像。肩負批判、質疑使命的醫學哲學，并不關注醫學的理想圖景是什么，為什么，也不會與技術論者去比拼理想圖景的細節描繪，而更關注“理想及理想目標如何成為可能（以及如何成為不可能）？”包括四條人文路徑的開掘，體現了當代醫學哲學（理念）拓展的著力點，也凸顯了當下醫學人文學術集群的基本使命。

其一，技術批判哲學路徑：通過醫學現代性危機的透視，對技術烏托邦、技術決定論進行系列的反思、批判，繼而叩問生命的本質與技術干預的可能性，如決定性與隨機性（偶然性），簡單性與復雜性，生命的進化與退化，樂觀與悲觀，活力論與機械論，穩定性與漂浮性，有序與無序等哲學范疇。進而思索技術進步的本質，揭示其技術異化的可能形式。將單向度的技術納入理性與良知的雙重約束之下。

其二，生死（苦樂）哲學路徑：通過個體生命的偶在性，生命進程的不可逆性，個體死亡的偶然性，生之欲與死之懼，人類苦難的永恒性，快樂的短暫性等存在主義哲學命題的開掘，來重塑人們的疾苦觀、生死觀、健康觀、苦樂觀，繼而塑造豁達的醫療觀，區分開絕望—希望—欲望—奢望的目標設定，為理想醫學的抵達開辟精神通道，提供觀念支撐。相反，倘若人們關于醫學、生命、健康、疾苦、死亡的價值基線迷失了，觀念迷亂了，即使技術再先進，也將失去理想的醫學（醫院、醫學、醫生）。

其三，醫學倫理學（道德哲學）路徑：當下醫患關系中的危機頻繁已經激起人們更為強烈的倫理學關切，職業精神的討論也注入更多的倫理學內涵，職業理想人格的鍛造，以及美德如何成為可能等命題不斷成為議論的焦點，當下的問題是我們并不缺乏職業理想（以及偶像化的道德楷模）的召喚，而缺乏有內容的倫理生活，缺乏職業精神的基石（誠實、互信與利他）的鋪墊，支配醫者思維與行為的技術主義存在嚴重的缺損配置，只有知識與方法的循環加速機制，而沒有道德的自我凈化機制，其價值內核是功利訴求（追求最大化、最優化），如果缺乏職業理想引領的人性拷打與提撕，冷漠（中立）、傲慢（先進）、貪婪（最大化）等人性弱點就會消逝職業操守，遮蔽職業理想的光芒，讓我們的技術精英在占據學術制高點的同時失去道德制高點，甚至失去道德前景。

其四，文學敘事（敘事醫學）路徑：用“文學隱喻”來揭示醫療中技術異化的可能性，展示醫學理想的批判性，算是理想敘事的一次“反彈琵琶”，解構的是技術主義的烏托邦映象，建構的是充滿敬畏意識與反省精神的理想天梯，而且富有思想史的啟迪意義。在西方，勾勒姆、弗蘭肯斯坦的隱喻家喻戶曉，其中柯林斯“勾勒姆”（醫生、醫院、醫學）的隱喻有兩重意義，一是從基線上規定醫學的價值缺陷（人類理性無法企及的“膏肓”與“魔高”），必須接受理性和良知的雙重管制，二是揭示“安慰劑效應與撫慰性治療”的價值向度。瑪麗·雪萊的“弗蘭肯斯坦”（醫生）的隱喻更加犀利，警示醫生無論何時都不要試圖充當上帝，不然的話，將是災禍的元兇。盧里亞“老虎機與破試管”的隱喻有幾分自嘲，有幾分譏諷，現代醫學在大量消耗金錢之后只提供了支離破碎的生命圖景，提醒人們不要過度迷信新技術，在生命的無限奧妙面前，人類的認知能力還很幼稚，需要不斷地艱難跋涉，才有可能抵達理想的山峰。

總之，在醫學前行的路上，不僅應該關注是與非，真與假，利與害等實證命題，還應該關注善與惡，清與濁，知識與信仰，理想與現實等價值命題，拜倫·古德有感于現代醫學教育只注重知識與技能的提升而忽視價值觀的輸送的偏失，曾大聲疾呼：知識不是信仰，知識的增長不是精神的發育。理想就是信仰，一份神圣的祈望與守望，它是職業彼岸的燈塔，是生命之舟的桅桿，引領這個群體永不迷航。