醫(yī)學(xué)的“混賬”

在我們的日常交往中，有些詞語(yǔ)是需要進(jìn)行一番甄別的，譬如“胡鬧”，原初的意思大概是指“胡人（老外）的嬉鬧”，并無(wú)貶義，不知什么時(shí)候我們的先祖看胡人不順眼了，或者被胡族戲耍了，抑或大漢民族的自大意識(shí)膨脹了，一怒之下，把“非我族類”的胡人的鬧騰節(jié)目給“貶”了，于是，把“胡鬧”定義成“不合情理法度的勾當(dāng)”，實(shí)在是詞語(yǔ)之林的“冤案”。再說(shuō)這“混賬”，本來(lái)意義是商務(wù)交往中的“賬目混雜”，它會(huì)給正常商務(wù)結(jié)算帶來(lái)一些混亂，解決起來(lái)并不難，招來(lái)交易雙方坐下來(lái)細(xì)細(xì)分辨開來(lái)就是了。不知什么時(shí)候開始，“混賬”也變調(diào)了，逐漸演化成一個(gè)道德感、情緒感都很強(qiáng)的訓(xùn)斥語(yǔ)。其實(shí)，這世界是復(fù)雜的，許多事、許多學(xué)問(wèn)都遵循“混沌”的原則與規(guī)律行事，不會(huì)全是“小蔥拌豆腐”，需要“王顧左右而言他”。因此，我們不能完全以會(huì)計(jì)或?qū)徲?jì)的頭腦處事，把“混賬”的眼光與多元的思維統(tǒng)統(tǒng)打倒。也不能一聽說(shuō)“混賬”，就毛孔發(fā)冷，以為在挨罵或者受斥。

無(wú)疑，人類認(rèn)識(shí)自身的醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的，它的身份就有些“混沌”，醫(yī)學(xué)是什么？一直是一個(gè)問(wèn)題，是科學(xué)？是人學(xué)？在國(guó)人這里，無(wú)論是知識(shí)分子，還是普羅大眾，都堅(jiān)信醫(yī)學(xué)是科學(xué)，只有“一小撮”人文學(xué)者認(rèn)為醫(yī)學(xué)也是人學(xué)（包括人的科學(xué)），但在西方，“醫(yī)學(xué)不是科學(xué)”的認(rèn)知卻是十分普遍的。或者可以折中一下，既是科學(xué)，又不是科學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)是科學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)更多的是技術(shù)與藝術(shù)，因此，諾貝爾獎(jiǎng)的醫(yī)科分項(xiàng)叫“生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)”。如今，臨床醫(yī)學(xué)正在變?yōu)榕R床科學(xué)，臨床醫(yī)生也正在演變?yōu)榕R床科學(xué)家或技術(shù)工程師。病人成為與小白鼠無(wú)異的受試者，SCI成為衡量醫(yī)生的金標(biāo)準(zhǔn)，這樣的價(jià)值取向嚴(yán)重阻斷了醫(yī)學(xué)人文性的發(fā)育與人文化的氣場(chǎng)。醫(yī)學(xué)的單邊主義選擇是當(dāng)下現(xiàn)代性弊端惡性發(fā)作的根源。

要厘清醫(yī)學(xué)的屬性問(wèn)題，還得先定義好“科學(xué)”的內(nèi)涵與外延，在中國(guó)，社會(huì)大眾語(yǔ)境中的“科學(xué)”是真理的代名詞，是正確性、實(shí)用性、權(quán)威性的知識(shí)與方法，在這個(gè)意義上說(shuō)話，醫(yī)學(xué)必定是“科學(xué)”，這涉及醫(yī)療活動(dòng)的社會(huì)合法性問(wèn)題。

嚴(yán)格意義的科學(xué)源于西方的兩大歷史思潮，一是古希臘學(xué)統(tǒng)中的“為真理而真理、為學(xué)術(shù)而學(xué)術(shù)的，而非功利地對(duì)自然界的純粹理性與客觀秩序的探索活動(dòng)”，這種類型的科學(xué)，“五四”時(shí)期被譯成“賽先生”，頗為傳神，它的特征是內(nèi)在性、純粹性（非功利性）、批判性、建構(gòu)性，科學(xué)思想史家吳國(guó)盛稱之為“沉思型的科學(xué)”。

科學(xué)的另一個(gè)理解是指歐洲大陸在文藝復(fù)興之后，伴隨著近代實(shí)驗(yàn)技術(shù)與方法興起之后的“以預(yù)測(cè)為先導(dǎo)（自覺(jué)的而不是自發(fā)的）、鎖定特定的研究主題與條件、隨機(jī)取樣、可重復(fù)實(shí)驗(yàn)、運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行結(jié)論分析”這樣一系列重證據(jù)、重實(shí)證、重?cái)?shù)學(xué)運(yùn)用的還原論研究流程與形而上學(xué)的思維范式。其特點(diǎn)可以歸納為真理性、探索性、客觀性、隨機(jī)性、可重復(fù)性、功利性，吳國(guó)盛稱之為“力量型的科學(xué)”（有一說(shuō)為“實(shí)驗(yàn)型的科學(xué)”）。

如果按照廣義的科學(xué)定義，醫(yī)學(xué)即科學(xué)沒(méi)有疑義，但如果遵從嚴(yán)格意義上的“科學(xué)”傳統(tǒng)與立場(chǎng)，醫(yī)療活動(dòng)中的許多程序與內(nèi)容是必須“入另冊(cè)”的。譬如“病因”，科學(xué)的病因?qū)W必須是客觀的，因果鏈條的演進(jìn)關(guān)系是循證的、確鑿的。統(tǒng)計(jì)數(shù)學(xué)的導(dǎo)入提升了醫(yī)學(xué)群體研究、疾病一般規(guī)律的認(rèn)知水平，但是無(wú)法突破因?yàn)椤皞€(gè)體”醫(yī)學(xué)研究的復(fù)雜性“高墻”，抵達(dá)“個(gè)體”人類的多樣性、復(fù)雜性包裹的“真理內(nèi)核”。因此，許多情況下，尤其是個(gè)體疾病的因果分析都是推測(cè)性的、或然的、片面的。現(xiàn)實(shí)的研究瓶頸是“腦科學(xué)”的精微奧秘至今迷霧重重，人類的軀體性，即生物學(xué)屬性，與靈魂性，即心理學(xué)、社會(huì)、人文屬性無(wú)法在這里融會(huì)“并賬”，只能簡(jiǎn)單“混賬”。

病因?qū)W的“混賬”境況必然波及治療學(xué)。科學(xué)的治療應(yīng)該是針對(duì)真實(shí)病因的“靶心”處置，但無(wú)奈我們很多情況下，無(wú)法尋找到真實(shí)的、徹底的、完整的“靶心”，也就無(wú)法給出病因?qū)W治療，而只能做發(fā)病學(xué)、癥狀學(xué)處理，甚至只能做泛化的準(zhǔn)心理學(xué)治療（安慰劑治療，而不是嚴(yán)格意義上的心理治療）。心術(shù)不純者更是為了提取藥品獎(jiǎng)勵(lì)，把有用的、沒(méi)用的，甚至有害的藥品統(tǒng)統(tǒng)堆上去，開的不僅僅是學(xué)理上，更是良知上“混賬”（醫(yī)德淪喪）的處方。回顧一下近代醫(yī)學(xué)的歷史，檢點(diǎn)一下自己的醫(yī)療行為，醫(yī)學(xué)都干了些什么？都能干些什么？我們應(yīng)該建立自省力，尤其對(duì)于人類在醫(yī)學(xué)上的“拯救力”（干預(yù)力）不應(yīng)該太狂妄、過(guò)分樂(lè)觀，要常懷敬畏之心。在臨床上常常有這樣的現(xiàn)象，資深大夫說(shuō)話、下結(jié)論比較謹(jǐn)慎，多是“以×××多見(jiàn)”、“以×××可能性大”、“我們將嘗試做×××治療”云云，恰恰是初出茅廬的醫(yī)學(xué)生口氣最大、結(jié)論最肯定。同樣，在美國(guó)北部的撒拉納克湖畔，有一座醫(yī)生的墓，里面安臥著特魯多大夫，墓碑上這樣寫道：“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。”這個(gè)墓志銘大概真實(shí)地表達(dá)了近兩百年來(lái)人類醫(yī)學(xué)與醫(yī)療的心態(tài)與姿態(tài)。

也許，僅僅從理論醫(yī)學(xué)與倫理的層面來(lái)討論有些“干澀”，我們可以回到鮮活的醫(yī)療生活中來(lái)“拉家常”。一個(gè)醫(yī)師與病人共同的日常經(jīng)驗(yàn)就是——疼痛。在臨床上，疼痛是最普遍的主訴、最直接的求醫(yī)動(dòng)因，是底座最龐大（病因最龐雜）的“冰山之尖”，也是遭受社會(huì)批評(píng)最多的醫(yī)療項(xiàng)目，如“治標(biāo)不治本”的癥狀學(xué)處置，“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的局部治療，其實(shí)，根子都在疼痛形成、表現(xiàn)的多元性、多樣性、復(fù)雜性上。在患者的主訴中，疼痛的敘述（部位、頻率、強(qiáng)度、忍受度、伴隨感受、前因后果等等）最主觀，最直覺(jué)，最個(gè)性，也是最富有想象力、最離奇、最矛盾的“文學(xué)”與“司法”素材。每一次疼痛的發(fā)生與演進(jìn)都有一個(gè)精彩的人生故事，都是一個(gè)心理、社會(huì)事件，一個(gè)判例，甚至是一個(gè)精神事件，僅僅從生物學(xué)向度去解讀是分內(nèi)的、省事的，也是蒼白的、片面的，而一旦歸于心理、社會(huì)、人文的非軀體領(lǐng)域，又是一場(chǎng)無(wú)謂的“知識(shí)游戲”，依當(dāng)下醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)的繁忙景象來(lái)說(shuō)幾乎是奢侈的、幾近無(wú)聊的“虛蹈”與“折騰”，最終難以在有效處置上有所“作為”。所以，許多臨床大夫不愿意接受“混賬”的多元探究思維，而慣性地循著生物學(xué)還原論的思路繼續(xù)“分賬”下去，一時(shí)恐怕也難以指責(zé)他們。不過(guò)，一旦腦殼里（腦科學(xué)）的秘密被破譯，生物—心理—社會(huì)—人文的交換密碼與機(jī)制找到，局面就會(huì)發(fā)生巨變，它的意義將會(huì)大于DNA雙螺旋模型的發(fā)現(xiàn)，也會(huì)比DNA的模型與機(jī)制美妙復(fù)雜，到那時(shí)，人類不僅可以輕松地療治疼痛，還將在更廣闊的天地里認(rèn)識(shí)生命、疾病、死亡，駕馭自身的命運(yùn)。

風(fēng)物長(zhǎng)宜放眼量。如果著眼于未來(lái)醫(yī)學(xué)的遠(yuǎn)景，著眼于醫(yī)學(xué)的“必然王國(guó)”境界，當(dāng)下還應(yīng)該有那么一些“混賬”的寬容和進(jìn)取。