第三節　不斷完善的我國醫療保障制度

新中國成立以來，我國逐步建立了與計劃經濟相適應的醫療保障制度，在城鎮實行的是一種公費醫療和勞保醫療制度，而在廣大農村地區則建立了以縣、鄉、村三級為依托的農村合作醫療體系。這種具有特色的城鎮職工公費醫療、勞保醫療與農村合作醫療制度，共同組成了覆蓋城鄉大多數居民的醫療保障體系，對于免除勞動者的后顧之憂，提高勞動者生產的積極性，保證社會再生產的正常進行，促進經濟發展具有極其重要的作用。

一　我國農村合作醫療制度的發展

農村合作醫療是我國農村衛生工作的基本制度之一，是以農村群眾互助合作為基礎，面向社區內全體社會成員的，主要是通過個人集資與政府或集體補貼相結合的手段籌集資金，并按一定比例來補償社會成員的醫藥及預防保健費。因此，農村合作醫療制度是我國為化解農民疾病風險、滿足農民對醫療保險需求的制度安排，是一項具有我國特色的醫療社會保障制度。這項賦有我國特色的制度安排，曾被世界銀行的專家們稱為“衛生革命”。

農村合作醫療制度，作為我國農村醫療衛生保險制度的具體組織形式，其產生和發展大體上經歷了以下幾個階段：

第一，萌芽階段（抗日戰爭時期至1955年）。

1938年陜甘寧邊區創立的保健藥社和1939年創立的衛生合作社，是我國農村合作醫療制度的鼻祖。因此，我國農村合作醫療制度，最早出現在20世紀30年代末期陜甘寧邊區的醫藥合作社實施過程中。當時，因傷寒、回歸熱等傳染病流行，邊區政府應廣大群眾的強烈要求，委托當時的商業銷售機構--大眾合作社，來辦理合作醫療，資金由大眾合作社和保健藥社投資，并吸收團體和私人股金，政府也贈送一些藥材，它們是一種民辦公助的醫療機構。到了1946年，陜甘寧邊區的衛生醫藥合作社達到43個。直到1955年，山東省招遠縣還保留有158個醫藥合作社。這段時期，合作醫療具有了互助共濟的雛形，但還不完全具有現代醫療保險的社會性質。

新中國成立之后，一些地方在土地改革及農業互助合作運動的啟發下，由群眾自發集資創辦了具有公益性質的保健站和醫療站。1952年前后，東北各省為了有效解決廣大農村地區缺醫少藥問題，積極提倡采用合作制和群眾集資入股的形式，興辦醫藥合作社或衛生所。當年在東北地區的1290個農村衛生所中，合作社辦的共計85個，群眾集資辦的共計225個，二者合計占到東北農村衛生所總數的17.41％。上述衛生合作社與后來普遍實行的農村合作醫療雖有不同，但卻是我國合作醫療的濫觴。

我國農村合作醫療，實際上是一種“合醫合防不合藥”的醫療制度，衛生部以其“無病早防、有病早治、省工省錢、方便可靠”的優點，充分肯定了農村合作醫療制度，并逐漸將其推廣。1956年6月30日，在全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》中，明確規定了農村合作社應該對因公負傷或因公致病的社員負責醫治，并酌量給予勞動日作為補助，首次賦予了集體經濟承擔農村社會成員疾病醫療的職責。

第二，探索階段（1955年至“文化大革命”前）。

我國農村正式出現具有醫療保險性質的合作醫療制度，是在1955年農村合作化高潮時期形成的。隨著我國農業合作化的迅速發展，1955年年初，山西省高平縣米山鄉最早實行“醫社結合”，采取社員群眾出“保健費”和生產合作社提供“公益金”補助相結合的辦法，建立了有別于此前實行的農村合作醫療制度。

此后，1956年河南省正陽縣王莊鄉團結社，也依靠集體經濟的力量創辦起合作醫療。隨后在河北、河南等省的農村也相繼出現了一批由農村生產合作社辦的保健站。具體辦法是：在鄉政府領導下，由農業生產合作社、農民群眾和醫生共同集資建站；在自愿原則下，每個農民每年繳納兩角錢“保健費”，免費享受預防保健服務，患者治療免收掛號、出診費等。保健站堅持預防為主、巡回醫療、送醫送藥上門等原則，醫生則分片負責所屬村民的衛生預防和醫療工作，而經費來源于農民繳納的保健費、在農業社公益金中提取15％-20％與醫療業務的收入，并采取計工分的辦法，合理解決醫生的報酬問題。此時的農村合作醫療，實際上是一種“合醫合防不合藥”的醫療制度，衛生部以其“無病早防、有病早治、省工省錢、方便可靠”的優點，充分肯定了農村合作醫療制度，并逐漸將其推廣。

1956年6月30日，在全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》中，明確規定了農村合作社應該對因公負傷或因公致病的社員負責醫治，并酌量給予勞動日作為補助，首次賦予了集體經濟必須承擔農村社會成員疾病醫療的職責。在我國1955-1958年的農業合作社高潮期，全國合作醫療覆蓋率達到了10％。

隨著1958年人民公社的興起，全國掀起了舉辦合作醫療的第一次高潮，使得農村合作醫療發展速度更快，1959年11月，中央政府在山西稷山縣召開了全國農村衛生工作會議，對合作醫療制度予以了充分肯定，并決定全面推廣。1960年2月2日，中共中央轉發衛生部關于全國農村衛生工作會議報告及附件，稱這一制度為集體醫療保健制度，要求各地政府參照執行。至1962年，合作醫療覆蓋率達到了將近50％。但由于“大躍進”、“人民公社化運動”以及三年自然災害帶來的經濟困難，使得集體經濟再難以承擔合作醫療的費用，農民也無力繳納保健費，從而對我國農村合作醫療制度造成了很大的沖擊。其結果是，我國的許多地方的農村合作醫療工作陷于停頓，導致農村合作醫療“看病不要錢”的狀況難以維持。當時的全國農村，除了極少數相對富裕的社隊之外，多數社隊的合作醫療制度都是春建秋散。如安徽省鳳陽縣實施的合作醫療制度，還不到兩年就出現了“一緊二松三垮臺四重來”的局面，但也有一些地方，如湖北省麻城縣的合作醫療制度則堅持了下來。

當20世紀60年代中期國民經濟恢復后，農村合作醫療制度也隨之在一些地區逐漸恢復了起來。1965年9月，中共中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調要不斷加強我國農村基層衛生保健工作，從而極大地推動了農村合作醫療保健事業迅速發展。到了這年年底，全國已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省區部分農村，逐漸建立起農村合作醫療制度。

探索時期的合作醫療，已基本上具備了社會保險的性質。但由于在人民公社運動中受“左”觀念的影響，導致合作醫療也刮起了“共產風”，搞“供給制”，實行“一元管一年”、“看病不要錢”等不切實際的做法，超越了我國農村現實的經濟條件和農民的覺悟水平，給后來我國合作醫療制度的正常發展埋下了嚴重隱患。在當時的政治形勢下，搞不搞合作醫療，不僅是重視不重視農民的醫療保健問題，而且也是執行不執行毛主席革命路線問題。因此，在這一社會政治背景下，很快就一哄而起迅速實現了農村合作醫療“一片紅”，全國絕大多數的社、隊都辦起了合作醫療，公社和生產大隊都建立了醫療衛生機構。公社衛生院的經費完全由社隊財務提供，大隊衛生室則依靠集體經濟來維持，而衛生室使用的房屋和器械由大隊投資，流動資金和人員經費則主要由生產隊撥款。

第三，發展階段（“文化大革命”時期至1978年）。

我國合作醫療制度大普及與大發展，是在1966年以后的“文化大革命”期間。一方面是由于廣大農村防病治病的需要，另一方面是“文化大革命”興起之后，1968年毛澤東做了重要批示，要求推廣湖北省長陽縣樂園公社的合作醫療經驗。毛澤東在批示中充分肯定了湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫療的經驗，稱贊“合作醫療好”，從而全面推動了農村合作醫療運動的迅速發展。同年，衛生部、農業部和財政部聯合下發了《農村合作醫療章程（試行草案）》，同時加上“文化大革命”政治運動的推動，全國掀起了舉辦合作醫療的第二次高潮。

在當時的政治形勢下，搞不搞合作醫療，不僅是重視不重視農民的醫療保健問題，而且也是執行不執行毛主席的革命路線問題。因此，在這一社會政治背景下，很快就一哄而起迅速實現了農村合作醫療“一片紅”，全國絕大多數的社、隊都辦起了合作醫療，公社和生產大隊都建立了醫療衛生機構。公社衛生院的經費完全由社隊財務提供，大隊衛生室則依靠集體經濟來維持，而衛生室所使用的房屋和器械由大隊投資，流動資金和人員經費則主要由生產隊撥款。到1976年，全國已有90％的農民參加了合作醫療，初步解決了農村人口在醫療保健方面缺醫少藥的問題。

這一階段的我國合作醫療制度，主要有這樣幾個特點：一是基礎性。在我國農村合作醫療的發展階段，逐步形成了三級預防保健網，不僅培養了一大批土生土長的赤腳醫生，而且全面恢復了得到振興的中醫，并強調要求廣泛使用中醫的草藥和技術。這些措施客觀上為我國農村合作醫療的廣泛展開，提供了醫療技術方面的保障條件。二是政治性。在我國農村合作醫療的發展階段，農村合作醫療的興起具有濃厚的政治運動因素，因而農民健康水平的提高，主要得益于毛澤東“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的偉大號召，并且這一偉大號召在“文化大革命”中被當作政治任務全面落實，以至于改革開放后，隨著醫院“市場化”與醫生“回城”，農村合作醫療也就成為了明日黃花。三是粗放型。在我國農村合作醫療的發展階段，對于農村合作醫療的技術性問題解決得好不好，如資金籌集的比率、報銷范圍和程度等方面，都缺乏科學測算和論證，各種做法比較粗放。

“文化大革命”結束以后，我國農村合作醫療制度逐漸擺脫了政治化帶來的弊端，在更加務實的基礎上不斷前進。為了使農村合作醫療步入正軌，在1978年全國五屆人大通過的《中華人民共和國憲法》把“合作醫療”列入了進去；1979年12月衛生部、農業部、財政部等部委聯合下發了《農村合作醫療章程（試行草案）》，對農村合作醫療制度進行了規范，也是對近30年來農村合作醫療經驗進行的總結，標志著農村合作醫療的制度化。這對于穩定和提高赤腳醫生隊伍，鞏固和完善農村合作醫療制度，有著長遠與積極的指導作用。因此，到了1980年，全國農村大約有90％的生產大隊實行了合作醫療制度，醫療保障覆蓋了85％的農村人口，使得合作醫療制度與合作社的保健站機構，以及數量龐大的“赤腳醫生”隊伍一起，成為了解決廣大農村缺醫少藥的三大法寶。此時的我國，成為了世界上第一個在全國范圍內建立起社區籌集計劃--合作醫療的大國。

第四，衰落階段（1978年至20世紀80年代末）。

隨著20世紀70年代末80年代初我國改革開放的興起，政府不再把農村合作醫療列入議事日程，對農村合作醫療采取了放任自流的態度，使得原有農村合作醫療體系迅速瓦解、走向衰退。特別是隨著我國農村經濟體制改革的深化，以及家庭承包制的實行與人民公社制度的廢除，首先沖擊的就是村級衛生組織，并改變了村級衛生室傳統經營方式。此后，隨著我國財政體制進行改革，如財政“分灶”吃飯政策的執行，不僅使農村衛生院陸續都下放到了鄉級政府進行管理，而且也使農村的衛生組織在人、財、物等外部條件上發生了很大變化。這種變化主要表現在：其一，農村合作醫療制度紛紛解體；其二，城鄉衛生資源配置的差距逐漸擴大。

進入20世紀80年代之后，隨著家庭聯產承包責任制在農村全面鋪開，家庭成為了農村的基本生產單位，導致絕大多數集體經濟迅速解體，不僅使得農村合作醫療失去了賴以存在的經濟基礎，而且也使得農村合作醫療失去了堅實依托，再加上合作醫療興起的兩次高潮，都是依靠政治運動來推動的，因而群眾基礎薄弱，且具有相當大的超前性；再者制度也很不完善，加上管理經驗缺乏、輿論導向和政策導向的失誤，最終導致曾經轟轟烈烈的農村合作醫療制度，在全國絕大部分農村地區迅速消失，農村合作醫療迅速走向衰落。

據相關調查資料統計，到了1985年，全國實行合作醫療的行政村，由過去的90％猛降至5％。據1989年的統計資料表明，在1989年的時候，繼續堅持合作醫療的行政村，僅占到了全國的4.8％，而自費醫療制度再次成為農村占主導地位的醫療制度。到20世紀90年代初期的時候，我國僅存的農村合作醫療，主要分布在上海和蘇南等經濟發達地區。曾經被世界衛生組織譽為“發展中國家解決衛生經費唯一范例”的農村合作醫療制度，此時面臨著徹底解體的巨大危險。

第五，復興階段（20世紀90年代以來）。

由于農村合作醫療制度所具有的歷史價值，因而自20世紀90年代初期開始，我國政府在推行城鎮醫療保障制度改革的同時，也提出了“恢復與重建”農村合作醫療任務，并為此進行了艱難的探索。特別是為了落實世界衛生大會所提出的“2000年人人享有衛生保健”的全球發展戰略目標，當時的李鵬總理代表我國政府向世界衛生組織承諾，到2000年我國將全面落實農村初級衛生保健工作。

此后，為了兌現要在2000年實現人人享有衛生保健社會發展目標的這一神圣承諾，我國政府在試點工作的基礎上，相繼制定了《我國農村實現“2000年人人享有衛生保健”的規劃目標》、《初級衛生保健工作管理程序》和《“2000年人人享有衛生保健”評價標準》等綱領性文件，并于1990年由衛生部等部委聯合下文執行。此時的我國政府曾力圖全面恢復農村合作醫療制度，并開始在農村實施“初級衛生保健”工作，標志著“2000年人人享有衛生保健”社會發展目標工作開始在我國農村正式實施，使得農村合作醫療出現了一個短暫的復蘇時期。

雖然在實施農村初級衛生保健工作方面，做出了卓有成效的努力，也取得了一定的成績，但是由于此時的農村合作醫療制度已完全癱瘓，使得農村合作醫療保障制度嚴重缺失，并成為農民因病致貧、返貧的重要原因。特別是20世紀90年代以來，在醫療市場不規范而政府價格干預政策有誤的情況下，導致我國的藥價飛漲但醫療服務定價偏低。醫療機構和個體醫生為了追求收入而濫用處方權，不僅使得我國醫療費用極為高昂，而且也使得我國農村低收入人群有病看不起的社會現象日趨嚴重。

從1990-1999年，雖然我國農民平均年純收入由686.31元增加至2210.34元，增長了3.2倍；但據同期我國衛生部門的統計，每人次年平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和437.3元增加到79元和2891元，相繼增長了6.2倍和5.1倍，是當時農民收入增長幅度的2.5倍，遠遠超出農民個人和家庭的經濟承受能力。

為了有效改變這一現實困境，1993年，中共中央在《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中提出，要“發展和完善農村合作醫療制度”。1994年，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國7個省14個縣市開展了“我國農村合作醫療制度改革”試點及跟蹤研究工作，為合作醫療立法提供根據，使農村合作醫療體系一度有了復蘇的希望。可惜的是，這項工作恢復不久，便與農業部為減輕農民負擔而開展的取消各種達標活動狹路相逢，包括合作醫療在內的收錢收物活動被強行停止。結果農村合作醫療復蘇變成了空想，就連經濟發達的浙江省，1993年農村合作醫療覆蓋率也只艱難地爬升到18％，而其他地區怎么樣就可想而知了。

1997年1月，中共中央、國務院發布《關于衛生改革與發展的決定》，要求各地“積極穩妥地發展和完善合作醫療制度”。為了貫徹這個決定，衛生部等部門向國務院提交了《關于發展和完善農村合作醫療若干意見》，得到國務院的批復，重建農村合作醫療制度再度形成高潮，但過程雖然極為熱鬧，其結果卻并不理想。到1997年年底，農村合作醫療覆蓋率也僅占全國行政村的17％，農村居民參加合作醫療的比例僅為9.6％。1997年后，減輕農民的負擔、努力提高農民收入成為了我國農村的“中心工作”，而農村合作醫療保障制度則無人問津。農村合作醫療保險制度缺失的直接后果，就是導致近年來農民健康水平不斷下降。

據相關的實證性調查，1993年與1985年相比，我國農民的每兩周患病率從69％提高到了128.2％，而慢性病患病率則從86％提高到了130.7％，因病休工天數從5.4天提高到了6.8天，因病臥床的天數則從2.4天提高到了3.2天。與此同時，由于我國農民成為了自費醫療的群體，所以“因病致貧、因病返貧”的現象屢見不鮮，那種“小病拖，大病抗，重病就去見閻王”的社會現象，成為農民醫療保障狀況的真實寫照。據國家衛生服務調查顯示：農村37％應就診病人沒有就診，65％應住院的病人沒有住院。而在農村應住院而未住院中，1993年有58.8％出于經濟困難，1998年這個比率增加到65.25％。1998年調查顯示農村的因病致貧率達到21.31％，特別像西部貧困地區甚至達到50％以上。這使得很多農戶陷入了“貧困-疾病-貧困”的惡性循環。[10]

我國農村醫療保障投入不足與缺失，嚴重影響到了農村勞動力的再生產，不僅農村青壯年的發病率遠遠高于城市的同齡人，而且大量農村育齡婦女也得不到產期的良好保健，這些情況直接威脅到了農村青壯年的健康情況和農村勞動能力的有效性，并最終給我國農村經濟發展帶來了許多直接和間接的負面影響。

在我國廣大農村，農民不怕貧，就怕病。因為如果貧困的話，可以通過勤勞而致富，然而如果一旦生病的話，尤其是生大病的話，那么高昂的醫藥費通常使他們傾其所有，甚至負債度日，這就是為什么會導致很多農民貧困的主要原因。因此，如果農民的小病不能得到及時治療的話，那么就會變成大病，同樣會致貧、返貧。據山東省的一項調查，2000年，該省農村居民貧困戶比例為1.03％，其中因病而貧的占到了0.91％。河南省的一項調查也顯示，農民貧困戶中的40％，一般都是因為疾病所致的，這些數據不能不令人所震驚。

改革開放以來，盡管各級政府為了恢復農村合作醫療制度做了很大努力，但一直成效不大。根據衛生部門提供的地方匯總數據顯示，全國農村合作醫療的覆蓋率，1996年為10％左右，1997年年底發展到行政村的23.57％、農村人口的22.23％，1998年大體在20％左右。在對相關資料進行分析后發現，20世紀90年代中期以后，農村合作醫療制度的恢復狀況，遠遠低于上述匯總材料。如在衛生部1998年進行的“第二次國家衛生服務調查”當中，其結果顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56％，其中合作醫療的比重僅為6.5％，雖然同20世紀80年代末期5％相比有了一定提高，但與20世紀70年代90％以上合作醫療覆蓋率相比差距很大。這說明此時農村合作醫療制度的作用極大下降，多數農村居民失去了社會或社區提供的集體醫療保障，使得家庭保障和自我保障成為主要手段。

我國農村衛生事業發展緩慢，與政府在經濟上支持不力有關，特別是長期形成的城鄉二元格局和政策慣性，使得政府用于醫療衛生的公共支出表現出極其嚴重的城市偏好。長期以來，我國農村醫療衛生保障一直游離于國家整個社會保障體系之外，因而面對突如其來的SARS和禽流感等疾病的傳播與蔓延，引起了農民思想上深深的憂慮和困惑，極大暴露出我國農村現有醫療體系的弱點。尤其是在抗擊SARS期間，SARS疫情向農村地區蔓延，其主要原因就是農村基本醫療條件差，醫療水平低，缺乏健全完善的公共衛生防疫系統，使得農民的醫療沒有基本保障，沒有足夠的能力來抵御傳染性極強、危害性極大的疾病。因此，建立我國農村新型合作醫療制度，不斷完善農村的公共衛生防御體系就顯得尤為重要。

1998年的時候，城市居民自費醫療的比重為44.13％，而農村居民自費醫療比重則達到了87.44％。特別是從1991-2000年期間，農村衛生總費用當中各因素的比重發生了巨大變化，政府對農村衛生投入比重由12.54％下降至6.5％，社會衛生投入由6.73％下降至3.26％，而同期農民個人的直接支付費用則從80.73％上升至90.15％，尤其是多數的鄉鎮醫院資源長期閑置，使用效率低下，設備陳舊簡陋。同時從20世紀90年代開始，國家對農村衛生進行三項建設時，資金重點主要放在房屋建設上，占到了投資總額的78％，而僅18％投入在設備上，用于人力培訓費用則少的更可憐，僅只有3％。這種醫療保障狀況，不僅在城鄉之間有很大的差別，實際上在農村內部也存在明顯的地域差別。一般來說，農村合作醫療制度，主要集中在社會經濟比較發達的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、山東，這些地區的農村合作醫療覆蓋率，基本上都達到了22.21％；而在中西部貧困地區僅為1％-3％，特別是這些地區的農村合作醫療制度停頓之后，要想恢復起來非常困難，一直沒有很好的恢復。

20世紀90年代以來，政府為了扭轉這種被動的局面，在加大投資改造公共衛生保健設施和整頓醫藥市場的同時，希望改革和重建農村合作醫療制度。1993年中共中央在《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中提出，要“發展和完善農村合作醫療制度”。1994年，國務院政策研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國7個省14個縣（市）開展了“我國農村合作醫療制度改革”的試點及跟蹤研究工作，旨在為合作醫療立法提供理論依據。1997年1月，中共中央、國務院在《關于衛生改革與發展的決定》中，提出了要“積極穩妥地發展和完善合作醫療制度”。1997年3月，衛生部等行政部門向國務院提交了《關于發展和完善農村合作醫療若干意見》，國務院于1997年5月批轉了這個意見，在一定程度上促進了農村合作醫療的恢復與發展，但是這一過程雖然比較熱鬧，其結果確并不理想。之后，農村合作醫療幾乎無人再提，使其再次陷入了嚴重困境。

2002年10月29日，中共中央和國務院發布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，要求到2010年，使農民人人都能享受初級衛生保健，希望在今后的8年時間內，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度。

《中華人民共和國農業法（修訂草案）》于2002年12月28日，經九屆全國人大常委會第31次會議審議通過，并于2003年3月1日起正式施行。新修訂的《農業法》明文規定：“國家鼓勵、支持農民鞏固和發展農村合作醫療和其他醫療保障形式，提高農民健康水平”。至此，建立農村合作醫療制度有法可依了。此外，為了有效解決農民因病致貧、返貧問題，2003年1月，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》。

中共中央和國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》、《中華人民共和國農業法（修訂草案）》與《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，都明確提出要在我國“逐步建立新型農村合作醫療制度”，是在我國建黨、建國史上以中央文件首次提出的新概念，因而具有劃時代意義。農村合作醫療自20世紀50年代興起以來，在經歷半個多世紀的時起時伏、呈現“馬鞍形”發展軌跡之后，終于走上了建立新型農村合作醫療制度的征程。

那么，什么是我國農村新型合作醫療制度呢？2003年1月23日，國務院辦公廳在轉發衛生部、財政部和農業部所發布的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》當中，對此作出了詳細的解釋：“新型合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。”并要求從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇兩到三個縣（市）先行試點，取得經驗后逐步地推開。并要求到2010年的時候，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔。

農村新型合作醫療這項制度的建立，一是有利于從制度上為農民提供基本醫療保障，減輕農民醫療費用負擔，緩解農村因病致貧和看病難問題，促進廣大農民致富奔小康；二是有利于引導農民進行合理的健康投資，提高農民的健康水平，科學利用農村衛生資源，促進農村公共衛生事業的發展；三是建立農村合作醫療制度是執政為民的民生工程，是實踐“三個代表”重要思想的體現，是政府的社會責任；四是有利于促進城鄉協調發展。

此外，在政府頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中強調，農民個人每年繳費標準不低于10元，地方財政對參加新型合作醫療農民的資助不低于人均10元。《意見》還特別要求，有條件的鄉村集體經濟組織，應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持，具體出資標準由縣級人民政府來確定，但集體出資部分不得向農民攤派，以鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療制度。此外，從2006年起，中央財政對中西部參加新型合作醫療的農民，每年按人均20元安排合作醫療補助資金，加大了合作醫療籌資規模。

新型農村合作醫療作為我國社會保障體系中的組成部分，是目前農村解決農民醫療需求的一項重要制度安排。那么新型農村合作醫療制度，與傳統農村合作醫療制度相比，到底它新在什么方面，有哪些特點呢？通過仔細分析之后，基本可歸納出以下幾個方面：

第一，在保障對象上明確了要覆蓋到農村所有居民。我國頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中指出：“到2010年，新型合作醫療制度要基本覆蓋農村居民。”而傳統合作醫療所覆蓋對象主要是農民。這對于加快我國城鎮化，縮小城鄉差別，妥善解決城鎮職工與農村農民間的“中間人群”醫療保障，具有重要的現實社會意義。

第二，在籌資的機制上，強化了政府的經濟責任。對于我國農村合作醫療，中央政府在包括1960、1965、1970、1978、1979、1993、1997年等歷次發布的相關文件中，都強調要加強領導，規范管理和民主監督，但對于政府相關的經濟責任，從未像這次頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中所明確的那樣，要求建立一種“實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制”。相比而言，傳統農村合作醫療只是強調了個人和集體共同籌資。

第三，在籌資的政策上，明確了“農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”。這一提法解決了傳統農村合作醫療在長期發展中，一直困擾著人們的一個非常棘手問題。因為在過去，傳統農村合作醫療不穩定的重要原因之一，就是缺少這樣一個明確而具體的政策。實際上，在我國農村合作醫療發展的歷程中，這是一條具有“切膚之痛”的經驗教訓。

第四，在保障機制上，明確了保障的重點。在我國農村合作醫療發展歷程中，“保小不保大”，還是“保大不保小”，或“保大又保小”，或“保兩頭”，即病人在村衛生室門診和在縣級醫療機構以上住院，“放中間”，即病人在鄉、鎮衛生院門診、住院，是傳統農村合作醫療長期爭論的一個問題。而如今，我國政府頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，明確規定了農村醫療保障的重點是“大病”，即保障病人由于患重大疾病而產生的大額醫療費用，而不是指疾病的“大”或“小”。這一明確規定，是完全符合現代保險學基本原理的。保險，顧名思義是有“險”才“保”。

一般來說，風險主要是發生在“大病”上，而不是發生在“小病”上。當然，“小病”不及時早點防治，也可能轉化為“大病”。從當前農村醫療的籌資水平來說，要想化解“因病致貧”、“貧病交加”等社會風險問題，其重點應該放在治療“大病”上。當然，強調“大病統籌為主”，并不是唯一的選擇。我國政府頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》進一步指出：“有條件的地方，可實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助結合的辦法。”因此，如果能夠實行健康保險，防治結合的有效辦法，在實踐中更為理想。

第五，在管理體制上，明確規定要以縣（市）為單位進行統籌。我國政府頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》明確指出：“新型合作醫療制度，一般采取以縣（市）為單位進行統籌。”就是在起步階段是以鄉（鎮）進行統籌的，都要“逐步地向縣（市）統籌過渡”。這種新管理體制，有別于傳統合作醫療的“村辦村管”、“村辦鄉管”、“鄉村聯辦”較低層次的統籌管理體制。同時，我國政府頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》還明確規定，省、地級人民政府必須成立農村合作醫療協調小組，在衛生行政部門內部，必須設立專門的農村合作醫療管理機構。

此外，在縣級行政機構還必須要組成一個農村合作醫療管理委員會，下設經辦機構，而且根據工作需要，在鄉（鎮）可設立派出機構（人員）或委托有關機構管理。我國政府頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，特別強調將經辦機構的人員和工作經費列入同級財政預算，不得從農村合作醫療基金中提取。這一要求對于規范管理體制、擴大統籌范圍、提高抵御風險能力，都具有重要的指導意義。另外，我國政府頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，還強調要不斷加大監督力度，明確規定縣級農村合作醫療管理委員會，要接受專門成立的監督委員會和同級人民代表大會的監督和審計部門的審計。這一規定比傳統農村合作醫療《章程》中所規定的“專款專用”、“賬目日清月結，定期公布”力度要大得多。

第六，在運作機制上，明確了合作醫療、醫療救助、商業醫療保險三者的關系。合作醫療、醫療救助、商業醫療保險是三個不同范疇的運作機制，以往是各自獨立運行。政府頒發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》指出：“醫療救助形式可以對救助對象患大病給予一定的醫療費用補助，也可是資助其參加當地合作醫療。”“經濟發達的農村可以鼓勵農民參加商業醫療保險。”這些規定為構建我國農村多層次醫療保障體系指明了方向。

總之，新型農村合作醫療制度，與舊的合作醫療制度有許多不同之處，首先，資金籌集由政府唱主角；其次，以保“大病”（住院）為主，兼保“小病”（門診）；再次，以戶為單位，避免了“一人參保，全家吃藥”情況的發生，增強了基金籌集力度；最后，資金支付實行分級、分段、分項的原則。

醫療衛生完全屬于公共產品，根據一些相關理論，政府在公共產品供給過程中，應該處于主導性地位。此外，就橫向發展關系而言，雖然在國際學術界對醫療衛生這類公共產品的支出應該占GDP多大份額，一直沒有一個確切定論，但是世界上大部分國家在這一比例上的支出是占到了8％之上。而對于社會經濟比較發達國家而言，大約是占10％。[11]盡管我國衛生費用占GDP的比重，近年來有了很大增長，但仍然不足6％。如果再將目光轉到我國農村地區，那么情況就可能更為嚴峻。根據統計，我國政府在其衛生投資中，大約有80％都用于城市，而用于農村的投資大約為20％。近年來，我國政府對于每個農村居民的衛生投資量極少，最高的年份也不足為20元。[12]

此外，在目前我國社會保障發展中，由于各地社會經濟發展水平不同，農村合作醫療出現了以下具有代表性的多種發展模式：

第一種，福利型農村合作醫療。這種模式的主要特點，是“保小病不保大病”。即個人和集體交納少量資金，對農民的小災和小病進行保險補償。在資金統籌和給付上主要解決小額度的醫療保險費用，以提供農村基層衛生機構的門診服務為主，而多數農民在縣、鄉、村醫療機構就診時，可以享受部分的醫療費補償。

第二種，風險型農村合作醫療模式。這種模式的主要特點，是“保大病不保小病”。主要由個人和集體共同籌集資金，基金數按照“以支定收”的原則確定，分攤比例根據集體經濟和農民收入狀況而定。遇到大病、重病需要支付較多醫療費時給予一定補償。這種形式的好處是，可有效集中有限資金，給大病農民以保險，對農民的健康保障和防止“因病致貧”、“因病返貧”起到了重要作用。這種形式是新型合作醫療的主要形式。

第三種，福利-風險型農村合作醫療模式。這種模式的主要特點，是“既保大病又保小病”。主要由個人和集體共同籌資，由地方政府、衛生部門，以及保險公司聯合管理。這種形式的好處是，既解決多數人的小病問題，又對于少數人的大病問題給予了補償。在社會經濟比較發達地區，由于農民收入水平較高，可以籌集較多資金，因而這種模式在我國一些地區比較普遍，如我國的蘇南地區。

目前，我國農村正在進行試點的新型農村合作醫療，概括起來主要具有如下一些特點：一是突出了以大病統籌為主，重點解決農民“因病致貧，因病返貧”的問題；二是政府給予一定的資助，有效發揮了資金利益的導向作用，極大激發了農民參與的積極性；三是將過去以鄉村為統籌單位改為以縣為統籌單位，可以增加抗風險和監管能力。因此，這種新型農村合作醫療制度，十分切合農村的實際情況，應予以大力推廣，并在條件成熟和經濟允許情況下，逐步向城鎮基本醫療保險制度過渡。

新型農村合作醫療自試點以來，目前已取得了一定成績，產生了巨大社會影響。據統計，我國已有30個省、自治區、直轄市在310個縣、市開展了新型農村合作醫療試點，共有1億多農民實際參加了新型合作醫療制度，全國籌集資金為100多億元。其中，各級財政補助60多億元，農民個人繳費40多億元，集體和其他社會籌集10多億元。截至2009年6月底，已有8000多萬人次的醫療費用得到報銷，報銷金額40多億元，占籌集總額的40％左右，其中住院醫藥費用平均有30％得到報銷。

建立新型農村合作醫療制度，有利于增強農民抵御風險的能力，有利于提高農村的醫療保障水平，有利于保護農村生產力，有利于縮小城鄉和經濟社會發展差距，其核心價值就是要千方百計地解決農民群眾看病難、看病貴的問題。因此，新型農村合作醫療制度改革試點以來，受到了試點地區廣大農民的普遍歡迎。但是，新型農村合作醫療制度的發展和完善，還有許多工作要做，有些問題還比較突出，不容忽視。例如，如何保證資金到位，如何建立一個有效機制來管好和用好這筆資金，真正做到既要方便群眾報銷，又要防止出現資金不合理使用或被挪用、浪費甚至貪污等現象出現，如何提高農村醫療衛生機構的服務水平和質量，將解決農村特困家庭的醫療救助和推行農村合作醫療制度有機結合起來。

特別是新型農村合作醫療制度推行以來，農民的受益面一直在低位徘徊，每年僅有一部分參合農民受益，而絕大多數參合農民得不到補償，從而嚴重影響農民參合的積極性。從目前我國新型農村合作醫療制度試點的情況來看，農村要繼續推行新型合作醫療制度，還需要解決好以下五個方面的問題：

第一，要解決農村醫療秩序混亂的現象。農村醫療秩序混亂首先表現在藥品的進貨渠道不統一，因而藥品價格各有千秋。甚至部分的個體醫療戶進假藥，以假、以次充好，導致藥品的收費混亂，缺乏統一標準。同時，在農村個體醫療戶中有執業醫師證的不多，而時常是一些赤腳醫生走村串戶為群眾送醫看病。

第二，要解決農村一些干部群眾觀念比較落后的問題。由于農村一些干部群眾觀念比較落后，因而他們對于新型農村合作醫療制度的重要性認識不足，使得經費籌集難度比較大。由于農村衛生院的藥品，都是按照國家有關規定進貨銷售，絕大部分又屬于自收自支的事業單位人員，其收費標準比個體醫療戶要高。由此，當農村的干部群眾談到合作醫療時，就對其產生了較大的抵觸情緒并難以接受，雖然經過不斷宣傳與解釋，但收費的難度依然較大。

第三，要解決農村醫療布點過多不精現象。由于農村醫療布點過多不精，從而增大了管理難度。一般來說，新型農村合作醫療必須實行方便農民就近治療原則，不能讓群眾為一些輕微感冒等小病都到鄉鎮衛生院去看病，為此就必須要切合實際布局一些相應的村級合作醫療點，這也由此造成了鄉村醫療人員亂開人情處方、假處方的現象時有發生，這對于新型農村合作醫療以收定支的原則來說，更為加大了其風險性，因而也就加重了有限資金的管理成本。

第四，要解決統籌資金缺口較大的問題。新型農村合作醫療一般實行的是鄉辦、鄉管原則，但是人均的資金僅有20元，而每個人每年報銷的門診費用是20％，總金額可達100元，住院報銷金額則為40％，總金額可達4000元。高額的醫療費用使得鄉村衛生院的日常運作風險非常大，導致每年醫療統籌資金缺口很大。

第五，要不斷改善我國農村的醫療設施，解決歷年來欠賬比較多的問題。長期以來，我國農村鄉鎮醫療設施不僅匱乏，而且非常簡陋。特別是由于農村醫療人員的醫療水平不高不精，使得農村許多疑難雜病根本無法治療。為了確保新型農村合作醫療能夠得到廣泛推廣與穩步發展，政府就得加大農村鄉鎮醫療設施的投入和改進，使得農民能夠從中得到實惠，切實解決部分農民“小病拖，中病磨，大病來了無著落”的情況。

在我國城鄉二元經濟社會結構中，農民是社會的基層，他們交糧納稅，但得到的社會福利卻少得可憐。因此，隨著新型農村合作醫療制度的實施，傳統農村合作醫療制度將會向社會保障制度方向發展，這一變化將會逐漸縮小我國的城鄉差距，促進農村社會的發展，推進城鄉一體化的建設進程，給廣大農民帶來生活福音。

近年來，我國農村合作醫療作為一項涉及人口最多、防范程度較低、管理相對粗放、發展還不穩定的制度，引起了社會的莫大關注。廣大研究者們經過全面系統地研究之后，積累了豐富的研究成果。作者通過大量查閱研究文獻資料后，發現人們對農村合作醫療制度研究的焦點，主要集中以下幾方面：

第一，關于建立農村合作醫療制度的必要性和可行性研究。目前所有研究文獻，在建立我國農村合作醫療制度的必要性問題上，基本沒有異議。所有專家學者一致認為，合作醫療制度作為我國農村社會保障的重要組成部分，它的建立對于滿足農民衛生保健需求，促進農村經濟發展和深化改革，保持社會穩定有著重大意義。但在如何建立農民新型合作醫療制度問題上則分歧很大。一些人的觀點可以叫做“積極重建派”，認為雖然集體經濟的解體，使得農村合作醫療失去了部分資金來源，但是當前農民收入比改革開放前增長了很多倍，大部分是可以交納合作醫療保險費的，而少量的特困社會人群可以采取醫療救助的辦法。并認為只要中央政府重視并給予適當的基金扶持，新型農村合作醫療制度是完全可以建立起來的，全國試點工作成果的積極推行就很好地說明了這一點。

另外一些人的觀點可以叫做“消極重建派”，認為在我國集體經濟實力下降的同時，由于缺乏經濟基礎，很多地區的村級、鄉級財政無力支持新型農村合作醫療制度。特別是農民對合作醫療基金的管理缺乏信任，不滿意鄉鎮衛生機構的服務，更不愿意參保，因而新型農村合作醫療缺乏群眾基礎，[13]但是目前又沒有更好的制度可供選擇，所以新型合作醫療制度不失為一種選擇。

第二，農村合作醫療存在的一些問題。在恢復和重建農村合作醫療制度以來，特別是在2003年實行的新型合作醫療制度當中，存在著的一些問題引起了專家學者們的廣泛關注。在這些問題當中，有制度設計本身的缺陷，也有其實施過程中出現的一些實際問題。如制度設計本身的缺陷性，主要表現為立法滯后。一般來說，世界各國建立社會保障制度的共同經驗，就是先立法后實施，而我國農村合作醫療制度則是先進行自發性試驗之后，得以總結推廣再行政規范，然而經多年醞釀立法，卻至今還沒有形成。由于立法嚴重滯后，所以我國農村合作醫療容易受到宏觀政策變化、領導人事變更、地方中心工作調整的影響，因而隨意性較大。

另外，農村合作醫療通常是由當地政府制定而實施方案，因而在實施過程中，農民、醫療機構和政府三方之間無法建立一種契約關系，所以當農民權益受到侵害之時，根本無法申訴，其結果就是直接影響到了農民參保積極性。此外，農村合作醫療制度自身及相關政策的調整，對于農村合作醫療制度的建立與完善有著較大影響。

當今實行的費稅改革取消了我國鄉、村兩級政府征收的各項收費項目，使得原來“村提留”可用于農村合作醫療的一項費用相應取消，而農業稅再分配部分當中是否還有農村合作醫療補助一項，以及納稅者們能否真正享受到國家多少醫療保障，都沒有明確規定，導致繳納農村合作醫療費用算不算增加農民負擔的問題，長期爭論不休。

1998年6月，國務院規定“不得在糧食收購現場坐收統籌款、提留款及其他任何稅費”，致使農村合作醫療的資金只能靠村干部、鄉村醫生上門收取，增加了合作醫療經費籌集的難度。同時，“福利事業社會化”等相關政策的調整，將醫療機構分為贏利性與非贏利性分類管理，對非贏利性醫療機構實行定項或定額補助，而贏利性醫療機構不給財政補助等政策的調整，都對農村合作醫療帶來了一定的消極影響。特別是在我國農村合作醫療制度執行的過程中，出現的問題越來越多，主要表現為以下幾個方面：

其一，缺乏有效的籌資機制，使得資金籌集的難度加大。傳統農村合作醫療基金主要由集體負擔，個人承擔一部分，而新型農村合作醫療則采取個人、集體、國家三方投資，強調三方責任，但在實際運行過程中，由于種種原因造成籌資難度相當大。一是因為中央和地方財政對農村合作醫療投入偏少，特別是國家財政在衛生事業費中用于農村合作醫療的補助費用一直較低，而一些地方財政根本無農村合作醫療專項撥款；二是集體投入難以落實，原因是鄉鎮企業的改制、兼并甚至破產，使農村合作醫療失去了集體經濟的資助；三是農民個人出資存在的問題，使得一些農民不愿參與，而每年不少于10元的參保金雖然絕對數額不大，但對貧困農民來說仍有一定壓力。

其二，農民的參與意愿不強。新型農村合作醫療制度作為我國社會保障體系中的重要組成部分，雖然在全國的試點工作中取得了很大成就，但也暴露出農民對該制度認同低、農民參保率低、籌資困難、基金管理和監督水平低、抗風險能力弱的問題。專家學者們的實證性研究表明，當前農民參保意愿不強，實際參保人數不多，導致這種現象的原因是多方面的。主觀上，農民健康投資觀念、共濟觀念以及風險觀念淡薄；同時存在對農村合作醫療管理者不信任，對政策穩定性持懷疑；客觀上，農村醫療衛生設施、提供的服務不能夠滿足農民日益增長的衛生需求。表現為農村合作醫療提供的保障程度較低，補償過程中的手續煩瑣難辦。

此外，由于農村合作醫療制度采取自愿參加原則，特別是由于農民的健康意識落后較差，小農意識較強，再加上農民的文化素質、家庭經濟狀況、家庭結構等情況各異，使得農民在參加新型農村合作醫療過程中，產生了逆向選擇的問題。農村合作醫療中的“逆向選擇”問題，就是健康狀況差的人群參加合作醫療的積極性較高，而健康狀況好的人群卻不愿參加，這也是健康保險領域的經典難題。這種狀況勢必將會增大農村合作醫療基金使用的數量和頻率，對農村合作醫療制度本身的運行造成極大威脅。一般來說，“逆向選擇”問題在經濟落后地區表現得更加強烈。

其三，管理者、執行者認識不統一，使得工作積極性較低。一般村干部對農村合作醫療的認識和支持程度，對于農村合作醫療的開展與鞏固十分重要，但目前村干部對農村合作醫療的認識不統一，接受率較低。有的人認為農村合作醫療無剛性規定因而可有可無，而有的人則存在畏懼情緒，怕麻煩；有的人認為農村合作醫療是“文化大革命”的產物，與市場經濟原則不相符，而有的人則怕集資開展農村合作醫療籌資與減輕農民負擔政策相抵觸，等等。另外，政府部門的認識也極為不統一，有的地方政府片面理解群眾自愿參加農村合作醫療的真正意義，忽視了政府組織的作用。因此，雖然制定了方法、措施及目標，但并沒有認真實行組織落實。

其四，管理和監督中的問題。一是未形成有效的組織管理系統，表現為全國絕大部分地區都將農村合作醫療辦公室設在衛生部門，雖然明確了兼職管理人員，但在實際工作中，兼職人員只把很少的時間用在開展合作醫療工作上。特別是由于缺乏專業隊伍開展技術培訓和指導，使得許多地方自己摸索農村合作醫療模式，試行后則出現了反復，從而挫傷了基層干部和群眾積極性；二是農村合作醫療的監督機制名存實亡，因而沒有真正起到應有的監督作用。

其五，其他的一些問題。一是其他形式醫療保險帶來的沖擊。中、小學生通常由學校統一組織參加了紅十字會舉辦的住院醫療保險，一些經濟條件好、身體健康的個體商戶往往參加了商業醫療保險，而老、弱、病、殘的人則參加農村合作醫療，易發生“道德風險”問題，進一步加重了農村合作醫療的負擔。二是人口變動帶來的問題。隨著近年來農村人口流動的加劇，人戶分離現象十分普遍，從而增加了投保工作的難度，尤其是農村人口總數也隨著人口流動有所減少。另外，農村人口近年來呈現老齡化趨勢，農村人數減少和人口老齡化對農村合作醫療的直接影響，就是實際參保人數不斷減少，使得基金總量下降。加上農村人口疾病率的變化，大額醫療費用人數不斷增多，導致農村合作醫療的共濟能力相對減弱。

第三，關于農村合作醫療模式的研究。

關于農村合作醫療的模式，不同學者從不同角度對其進行了探討，現歸納如下：

其一，按合作形式分為三種，即合醫不合藥，合藥不合醫，以及合醫又合藥。合醫不合藥是農村合作醫療的初級形式，參加者就診涉及的掛號、注射、處治與出診全免或某些檢驗、檢查收費按比例減免，而藥費全部自費；合藥不合醫是農村合作醫療的參加者，就診的醫療費全部自費，藥費則按比例減免；合醫又合藥是農村合作醫療的參加者，就診的醫療費及藥費均按比例減免。

其二，按補償的形式分為三種，即福利型（保小不保大），風險型（保大不保小），以及福利風險型（保小又保大）。福利型是合作醫療發展最初級的形式，一般針對小病開設，也就是僅補償門診費用，不支付住院的醫療費用或僅支付住院醫療費用的小部分；風險型是針對大病、重病開設，與福利型相反，它一般不報銷門診費用，只報銷重病、大病的醫療費，主要是為保障農村居民遇到重大疾病時得到互助共濟；福利風險型主要是針對大病、重病，也針對小病，不論是門診費用還是住院費用都給予規定比例的保險支例。

其三，按管理形式分為四種，即村辦村管，村辦鄉管，鄉辦鄉管，以及鄉辦縣統籌醫療保險。村辦村管其核算、管理在村一級；村辦鄉管，是以村為核算的單位，由鄉（鎮）統一進行管理；鄉辦鄉管，其核算和管理均在鄉級；鄉辦縣統籌醫療保險，是以鄉為單位興辦合作醫療，縣統一籌集人病保險資金。

其四，按照各個區域的經濟發展水平可分三種，即經濟發達地區模式，經濟欠發達地區模式，以及經濟落后地區模式。經濟發達地區模式，是一種以蘇南、上海等地區為典型的農村合作醫療模式，具有社會化程度高，抗風險能力強，形式多樣等特點，這些地區根據不同經濟水平農民的需求，探索各種不同形式、不同標準的醫療保險，模仿城市醫療保險制度模式，試行住院醫療保險，實行城鄉醫療保險制度的逐步并軌。農村合作醫療以縣（區）為統籌單位，基數大，調劑功能大，補償額度較大，抗風險能力較強，對農民吸引力較大；經濟欠發達地區模式，主要是一種受地區經濟限制的農村合作醫療模式，其最大的亮點是，在經濟受限制的一些地區，在開展農村合作醫療時都能夠根據各自的特點，選擇適合當地經濟狀況和承受能力實行一種籌資機制、合作方式獨特的模式。但由于國家、集體和個人三方投入有限且管理層次較低，導致農村合作醫療的風險分擔能力較弱，使得這種模式不能徹底解決抗御大病風險等問題。

不過，社會經濟落后地區模式還是具有一些特點的，主要表現為一些社會經濟落后的地區在辦合作醫療時，一般都根據農民人均純收入、村集體經濟實力、鄉財政收入和村交通狀況等實行不同標準，采取多種方式，在相對富裕的村，實行較高的籌資標準、報銷比例和較低的補助比例，而在邊遠貧困村，則實行較低的籌資標準、報銷比例和較低的補助比例，貧困農戶個人繳費的不足資金部分，完全由村和幫村的單位共同幫助解決。在集體經濟較好的地方則實行合醫合藥，在集體經濟較弱的地方則實行合醫不合藥，在集體經濟中等的地方則實行合藥不合醫的辦法。

積極推行與完善新型農村合作醫療制度，是社會主義新農村建設的重要內容。因此，新型合作醫療制度能否得到發展與完善，直接關系到社會主義新農村建設的最終成效。不過作為當前解決我國農村基本醫療需求的制度安排，新型農村合作醫療制度的完善和發展需要一個相當長的時期。特別是新型農村合作醫療制度，作為農村社會保障體系中的一部分，它的發展和完善離不開綜合配套。

新型農村合作醫療制度的建設，必須要放在農村社會保障制度這個大系統當中去考慮，不但要積極發揮新型農村合作醫療制度本身的優勢，而且還要發揮各個制度相互耦合所得到的整體社會保障功能。因為農村新型合作醫療制度是一項偉大的系統工程，它的完善和發展涉及很多方面，如社會經濟發展水平的提高，醫療市場的不斷完善，政治環境的相對穩定，以及社會心理、農民個人意愿、農民素質等社會因素的影響。農村新型合作醫療制度的健康發展，還必須正確認識這些社會因素之間的關系，并協調各方面的利益，努力達到制度內部各方面的協調、制度與經濟發展水平的適應和制度以及制度和相關社會心理與習慣的耦合。

二　我國城鎮職工醫療保障制度的發展

新中國成立以來，長期實行的是一種高度集權的中央政府管理體制，政府在社會管理中具有較高的權威性，不僅擁有企業，也擁有企業的職工。城鎮中凡是達到就業年齡的人口，政府都會負責安排就業。一旦就業，工資、住房、醫療保健、退休養老金、喪葬費、撫恤費等都會由企業管起來，甚至連家屬都享受了部分醫療保障，因而人們對政府依賴程度從世界范圍內來看是少有的，由政府出面舉辦醫療保險事業遇到的阻力相對較小。不過，由于這種醫療衛生體制的建設，是按城鄉、所有制、就業狀態來分別組織實施的，這種制度建設方式有失公平，其具體表現就是現行醫療保險制度覆蓋面太小，將絕大部分少年兒童、城鎮非就業人口、非公有制的從業人員，以及以農民工為代表的流動人員排斥在外。當然，在社會資源相對匱乏與稀缺的歷史條件下，新中國在城鎮所建立的這種醫療衛生體制，還是有積極意義的，因為不僅維護了計劃經濟體制的順利發展，而且也保障了城鎮勞動者的醫療權益，提高了全體國民的身體素質，在一定程度上發揮了穩定社會的作用。

然而，隨著我國實行改革開放的政策之后，特別是隨著計劃經濟向市場經濟轉軌，原有的醫療保險制度與市場經濟不相適應的情況逐漸顯現了出來，不僅成為制約市場經濟改革順利進行的重要因素，而且也使得城鎮職工的公費醫療與勞保醫療制度面臨著嚴峻挑戰。特別是隨著經濟轉軌和社會轉型，城鎮職工根本無法繼續保持對企業和國家的經濟依賴，被迫成為獨立的利益主體，所面臨的社會風險急劇加大。作為獨立的利益主體，靠個人和家庭力量對抗巨大、不確定的疾病風險，個人對未來可能發生的不確定性支付不得不未雨綢繆，這也是為什么近十幾年來居民儲蓄存款余額不斷增加的原因之一，醫療保障成為老百姓最關心的社會問題之一。

即使如此，個人力量仍十分有限，新的醫療保險僅覆蓋參保者本人，雖然在一定程度上緩解了個人壓力，但受起付線和封頂線的約束，個人負擔仍很沉重，而且現有醫療保險制度均未涉及參保者家屬，疾病、尤其大病對參保者家庭的威脅依然存在。特別是在籌資中，個人賬戶與統籌賬戶間的比例、個人賬戶管理等都是突出的社會問題。

始于20世紀90年代的城鎮職工醫療保障體系改革，確立了國家城鎮職工醫療保險制度框架，為進一步探索其他社會人群的醫療保障辦法奠定了初步基礎。應該說城鎮職工醫療改革成績是有目共睹，但其中涉及的有關各方利益主體卻一直矛盾與紛爭不斷，加上錯綜復雜改革環境的影響，使城鎮職工醫療保障的可持續發展遇到巨大挑戰，特別是資金籌集成為不可回避的現實問題，因為資金籌集是城鎮職工醫療保障制度順利運行的重要基礎。

因此，始于20世紀90年代的一系列城鎮職工醫療保障制度改革，困難重重，其中最突出的問題，就是缺乏合理的醫療經費籌措機制和積累機制，導致其制度運行難以為繼。具體表現在，一方面籌資渠道不暢、資金來源不穩定，尤其是籌資效率較低，資金積累非常有限，使得醫療保險不僅無法進一步擴大覆蓋面和逐步提高保障水平，甚至已有的保障水平也難以為繼，進而影響到城鎮職工醫療保障制度的生存，最終損害了廣大參保人的切身利益和社會穩定；另一方面，醫療保險的覆蓋率較低，保障程度非常有限，而支出則不斷增加，已籌措資金根本無法滿足醫療保險的需要，尤其是我國老齡化社會的加速到來，必將會對我國未來支付造成更大的壓力。

我國醫療保險籌資遵循的是“以收定支、收支平衡、略有節余”的基本原則，也就是說，資金的籌集將會直接影響到醫療保險的支付能力。因此，資金的有效籌資，直接關系到整個城鎮職工醫療保障制度改革是否能夠取得成功。

我國傳統醫療保險以高度的計劃經濟為依托，政府大包大攬（有時通過企業），個人不承擔直接繳費義務，資金來源較為單一，使得醫療費用支出長期居高不下。改革后確立了政府、企業、個人三方負擔的原則，增加了企業和個人的繳費義務，這是與政府、企業、個人作為相對獨立利益主體的經濟地位相適應的。政府責任主要體現在當醫療保險基金入不敷出時，由國家財政給予補貼。從目前來看，醫療保險籌資中的突出問題，表現在國家用于社會保障的投入偏少，不能滿足需要；企業逃避、拖欠繳費現象突出，負擔畸輕畸重；個人賬戶積累有限并使用不當；對醫療保險基金缺乏有效管理；醫療保險基金規模過小，抗風險能力差等。醫療保險資金的供給障礙，不但不能滿足覆蓋范圍內群眾的基本醫療要求，并且也不利于基本醫療保險的進一步擴容。要解決這些問題，就必須對市場經濟條件下，政府在醫療保險籌資中的角色和地位進行明確界定，確立以政府為主導的改革模式，建立新型醫療保險制度的基本框架。

造成以上問題的根本原因，在于城鎮職工醫療保障制度改革中，政府角色定位不明確，政府責任不明晰，政府管理的行政效率較低，公共資源分配不公平。因此，城鎮職工醫療保障制度改革的核心問題，主要是醫療保險的籌資問題，而改革的基礎則是政府責任的準確界定，這對于城鎮職工醫療保障制度改革順利進行至關重要。

我國公費醫療與勞保醫療制度，建立在中央集權的計劃經濟體制基礎上，隨著計劃經濟向市場經濟轉軌，這兩種制度必然會失去所依賴的基礎。勞保醫療保險基金是在企業內封閉運行，這種單位辦醫療阻礙了勞動力的自由流動，而且單位間、企業間醫療費負擔輕重不一，導致部分企業在市場競爭中處于不利地位，而且也不利于風險共擔。與此同時，醫療費由國家或企業全部包攬，企業職工面臨的是表面高保障，而實際低保障、甚至無保障。就公平性而言，不同單位、不同群體間保障水平的差異十分明顯，很少部分人的過度消費、無效消費及浪費與大多數人基本醫療需求難以滿足同時并存。

20世紀80年代，隨著我國經濟體制改革在城市全面推開，公費醫療改革由單位自發開始、地方政府隨后介入到由中央政府主導下的改革試點，如兩江模式、海南模式等。兩江模式的資金籌措是按用人單位上一年度在職職工工資總額與退休人員費用之和的10％，確定為當年單位的籌資比例，職工個人按本人工資總額1％繳費，由用人單位按期從職工工資中代扣。所籌資金分別計入社會統籌賬戶和職工個人賬戶，記入個人賬戶的資金，包括職工個人繳納的醫療保險費和所在單位繳納的部分醫療保險費，記入社會統籌賬戶資金占職工工資總額的5％左右，個人賬戶可以結轉和繼承。

兩江模式明確了單位和個人各自承擔的籌資比例，拓寬了醫療保險資金的來源。同時應該看到，在改革過程中存在著很多問題。如醫療需求和醫療服務提供過度、醫療經費增長過快，給國家經濟造成了很大壓力，個人醫療負擔加重，衛生資源浪費勢頭沒有得到根本遏制。此外，醫療保障社會化程度較低，繳費率主要是依據醫療消費水平和需求來確定，與財政和企業的負擔能力不相匹配，導致企業、單位和各級政府財政負擔較重。

在46個以不同方式進行醫療保險改革的城市中，有29個城市是按10％以上確定繳費率，17個低于10％繳費率的城市，一般也不低于原有醫療費用占工資總額的比例，導致新企業和贏利企業負擔過重，征繳費用困難，擴大覆蓋面遇到障礙，部分職工沒有任何醫療保障。

勞保醫療改革主要包括離退休人員醫療費用的社會統籌，以及大病醫療費用的社會統籌。大病統籌是根據醫學上對大病的分類，結合企業承受能力，選擇某些醫療費用開支較大的大病病種，由企業主管部門在一定范圍內籌措大病統籌醫療基金，對大額費用的疾病或住院醫療費用給予補助，這對醫療保險事業改革具有十分積極的意義。

城鎮職工醫療保障制度改革的目標，是建立適應市場經濟體制的社會統籌與個人賬戶相結合的國家基本醫療保險制度。目前的覆蓋范圍含城鎮所有用人單位，包括國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。鄉鎮企業及職工、城鎮個體經濟組織業主及從業人員是否參加，則由各省、自治區、直轄市政府決定。

鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及職工，允許以相對集中方式異地參加統籌地區的醫療保險。就籌資機制而言，基本醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位的繳費比例控制在6％左右，職工繳費比例為本人工資的2％左右，以后隨著經濟的發展而逐步提高。此外，職工個人繳費全部計入個人賬戶，用人單位繳費中的一部分用于建立個人賬戶，一般按30％左右劃入個人賬戶，具體比例由地方根據各地個人賬戶支付范圍和職工年齡等因素確定，另一部分用于建立統籌基金。個人醫療賬戶基金可以結轉和繼承，但不得提取現金和挪作他用。

統籌基金一般主要由社會醫療保險的經辦機構集中調劑使用，要求統籌基金和個人賬戶基金劃定各自的支付范圍，分別核算，不得挪用和相互擠占。對統籌基金的起付線和封頂線都作了規定，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，封頂線原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付線以下的費用，從個人賬戶中支付或由個人支付。具體起付線、封頂線和個人自付比例，都由各地根據以收定支、收支平衡的原則自行確定。除了基本醫療保險制度之外，國家還鼓勵建立補充醫療保險和職工大病醫療互助保險，以解決基本醫療保險不保部分的風險。

將傳統公費醫療和勞保醫療制度，變革為社會醫療保險制度，將少部分人享有的社會醫療保險，擴展為國家基本醫療保險制度，并覆蓋所有城鎮居民，其間還有相當漫長的路要走。而通過要求個人繳納部分保險費來加大個人責任、控制政府責任這一思路，也符合市場經濟體制和社會經濟發展要求。

在生產力不發達、醫療衛生事業發展相對滯后于國民經濟發展的時代背景下，讓我國建立一種高度發達、對城鎮社會成員實行按需分配的免費醫療制度，讓享受者不再承擔任何繳費義務，都是非常不現實的。因為這樣做，不僅會使得醫療消費意識與需求將處于一種近乎無節制的發展狀態，而且還會使得醫療衛生、醫療保健和醫療消費意識間處于一種失衡狀態，其結果就是將造成醫療費用過快增長，大大超出國家和企業的負擔能力。

在我國，公費醫療經費籌集渠道多年來一直由各地財政負擔，人均經費定額隨財政收入的變化而變化，基本上沒有統一標準，使得經費來源很不穩定，造成財政的承受壓力很大。特別是勞保醫療改革中的企業大病醫療費用統籌，未能從根本上消除原有醫療制度的缺陷，主要問題是在醫療經費籌集機制和個人積累機制上。

勞保醫療基本屬于企業保險，雖然規定企業按工資總額一定比例提取醫療福利基金，但管理和服務社會化程度較低，得不到社會橫向調劑，一些企業經濟效益較差時，職工醫療費支付就會發生困難，導致醫療保險基金積累有限、甚至沒有，使國家承擔了全部經濟責任。在建立城鎮職工醫療保障制度過程中，為了提高城鎮職工的醫療保障，合理利用有限的醫療衛生資源，政府對醫療衛生管理體制也進行了一些以市場為導向的改革。不過，國務院發展研究中心的報告表明，目前醫療衛生體制改革基本上是不成功的。這是因為我國醫療衛生機構內部的補償機制一直不完善，因而使其追求自身利益最大化傾向比較明顯。

一般來說，醫療衛生機構內部補償機制不完善的一個直接后果，就是造成醫療衛生機構贏利傾向非常嚴重。實際上，醫療衛生機構的資本在運作時候，都會朝著經濟利益較好的方向發展，即一般都向大型醫院、高精尖設備傾斜，尤其是優質的醫學人力資源也都向大中城市集中，并由此產生了一種馬太效應，也就是醫院的規模越大，設備越先進，其就醫的人數就越多，贏利的能力也就越強，同時也就越能夠吸引優秀人才、資金和技術，而這種強者更強的馬太效應，又進一步加強了醫院的贏利能力。

由于醫院具有獨立法人資格，又有其自身的一些利益，因而在目前國家對醫院財政撥款不足的情況下，一些醫療衛生機構為了維持自身發展，都有濫用處方權而追求自身利益的傾向，以致患者在醫療過程中，出現了醫院對患者過度用藥，以及患者過度接受醫療服務的不良情況。因此，我國醫療衛生體制改革的市場化道路，不僅沒有能夠有效解決合理利用有限醫療衛生資源的問題，而且還使醫改陷入了一個困局，使群眾看病難成為嚴重困擾社會的一大難題。目前的癥狀主要表現為，城鄉醫院兩極分化，政府的衛生投入主要傾向于大醫院。特別醫療保險“嫌貧愛富”，其體制覆蓋面太小，使得醫療費用居高不下，導致群眾看病難。

目前世界各國的醫療改革經驗都表明，市場化的醫療制度是完全行不通的。其主要原因是，首先要想成為醫療服務的提供者，其進入壁壘是非常高的，沒有一定的資金和技術是無法進入該行業的，因而不可能實現完全競爭；其次醫療服務具有一定的公益性，它提供服務質量的好與壞，完全同人們的身體健康有著很大關系，而市場是追求利潤最大化的，醫療衛生作為重要的公共產品，其所具有的公益性，決定了我國醫療改革走完全市場化道路是行不通的。在建立與完善城鎮職工醫療保障制度過程中，不僅需要進一步提高醫療衛生部門的產出效率，合理有效利用有限的醫療衛生資源，而且還必須要不斷提高醫療衛生部門的服務質量、醫療安全與醫務人員的醫療水平。不過這些問題的有效解決，一要政府加大對醫療衛生領域的投入，二要建立一個制度化的醫療衛生監督體系。

城鎮職工醫療保障作為當前城鎮職工社會保障中的一項制度，它的存在具有重大意義，它的發展和完善直接關系到社會穩定，直接關系到城鎮職工的切身利益，這一點在我國社會保障實踐中已經得到充分的證明。因此，對于城鎮職工醫療保障制度的發展，必須要戰略地看待，應該把它看作成我國當前或者在一個相當長時期內，有效解決城鎮職工醫療問題的一項合理性制度選擇。

此外，作為城鎮醫療保障體系構成的主體，城鎮職工基本醫療保險制度有其很大缺陷，其一，就是其覆蓋范圍僅局限于城鎮用人單位及職工，而廣大城鎮非從業人員卻處于醫療保障體系的真空地帶，成為了全社會醫療保障的漏網之魚。對于那些未享受任何形式醫療保障的城鎮非從業人員來說，疾病、特別是大病所帶來的風險，以及快速增長的醫療費用所帶來的困擾，使得廣大城鎮非從業人員對于醫療保障有著越來越迫切的需求。其二，由于制度的不完善與監管不力，使得一些享受醫保的城鎮職工不僅到醫院大開特開特價藥，而且手中的醫保卡變成了“購物卡”，到藥店買起了米面油和百貨，導致國家的醫保基金無形中大量流失，使得財政叫苦不迭。因此，我國政府亟須在城鎮職工醫療保險基本覆蓋的基礎上，努力探索并建立一套覆蓋全體居民的醫療保險制度。

為了積極滿足廣大城鎮非從業人員對于醫療保障的基本需求，2007年4月，我國政府在城鎮職工基本醫療保險制度，以及新型農村合作醫療制度的基礎上，啟動了針對城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等，城鎮職工醫療保險覆蓋范圍以外社會群體的城鎮居民基本醫療保險試點工作，以彌補城鎮職工醫療保險制度難以覆蓋全體城鎮居民的缺陷。城鎮居民醫療保險在本質上是對城鎮職工醫療保險的補充，因而從制度層面上看，它們之間主要存在以下幾個方面的不同：

第一，覆蓋的人群不同。城鎮職工醫療保險主要面向的是有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員，而城鎮居民保險主要面對的是具有城鎮戶籍但又沒有工作的老年居民、學生兒童、低保對象、重度殘疾人及其他城鎮的非從業人員。

第二，繳費標準及來源不同。城鎮職工的醫療保險費用主要由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府的財政補貼，而城鎮居民的醫療保險費用在個人繳納的基礎上，政府給予了適當補貼，繳費的標準總體上低于職工醫療保險費用。

第三，享受待遇的標準不同。城鎮居民醫療保險由于籌資水平較低，所以在享受醫療待遇的標準方面，總體上低于職工醫療保險。

第四，繳費年限的要求不同。城鎮職工的醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限之后（男的25年，女的20年），退休后就不再繳費并即可享受基本醫療保險待遇，而城鎮居民的醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費則不享受待遇。

截至2010年3月，根據我國新醫改意見的主要內容，各級財政將對城鎮居民基本醫療保險的補助標準，提高到了每人每年120元，并也適當提高了個人的繳費標準。此外，對于屬于低保對象或重度殘疾的學生、兒童參保所需繳納的家庭費用部分，政府原則上再按每年人均不低于10元的標準給予補助。對于其他低保對象、低收入家庭中60周歲以上老年人，以及喪失勞動能力的重度殘疾人等困難居民參保所需繳納的家庭費用部分，政府每年再按人均不低于60元的標準給予補助。

特別是2010年3月以后，中央財政對中西部的補助標準已提高到了人均60元，而對于東部則參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。一般來說，城鎮居民的基本醫療保險基金，主要用于支付政策規定范圍內的醫療費用，而對于其他醫療費用則可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

從2007年開始進行試點的城鎮居民建立醫療保險制度工作，近年來覆蓋面在不斷擴大。據相關部門統計，截至2009年年底，全國所有地市級城市均已建立了城鎮居民基本醫療保險制度，參保的居民達到1.81億人。[14]不過在實際操作過程中，也可以發現一些問題，那就是雖然大多數省市都提出城鎮居民醫療保險已實現了“全面覆蓋”，但這里所謂的全面覆蓋只是政策涉及面實現了“全面覆蓋”，而相對于應參保的人數，真正參保的人數離“全面覆蓋”目標還相差很遠，還需在宣傳、組織和實施方面不斷努力。當然，一項制度的探索與實施，是一個非常復雜的漫長過程，不可能一蹴而就。特別是我國醫療保障制度在試點中取得的成績和暴露出來的問題，是促進全民醫保進一步推進的基石，應在前進中不停探索和改進，使得我國城鎮居民醫療保障制度的作用，能夠得以充分發揮。

長期以來，城鎮非從業人員及沒有收入來源的老年居民、喪失就業能力的重癥殘疾人員的醫療保障根本無法落實，使得他們因病致貧、因病返貧的社會問題越演越烈。因此，此次試點的城鎮居民基本醫療保險制度，既是建立與完善我國社會保障制度的重要組成部分，也是我國政府構建和諧社會、實現“全民醫保”民生戰略工程的一項重要舉措，它的最大特點就是將打破傳統的城鄉、所有制等界限，完全建立一個覆蓋全民、一體化的醫療衛生體制，科學地配置醫療資源，更好地實現社會公平，切實解決人民群眾看病難的問題，積極保障全體公民的基本健康權益，以避免體制分割所造成的利益集團分化，以及由此產生的社會矛盾和沖突。

2011年6月1日，總理溫家寶主持召開了國務院常務會議，決定啟動城鎮居民社會養老保險試點，這標志著我國基本養老保險制度全覆蓋。根據會議的精神，此次試點將堅持保基本、廣覆蓋、有彈性、可持續的原則，實行社會統籌與個人賬戶相結合的制度模式，通過個人繳費與政府補貼相結合的方式籌集資金，與其他社會保障政策相配套，有效保障城鎮居民的老年基本生活，為維護社會的公平給力，使其成為“城鄉統籌”的標桿。