第二節 研究緣起、目的及意義

從基金財務平衡邏輯來講，基金財務的收支平衡關系一般有以收定支、以支定收兩種基本模式。以收定支，通常是根據所能籌集的資金收入確定支出規模，其特點是預算編制不產生赤字，以利于控制支出成本。以支定收與以收定支恰好相反，其基本原理是根據支出需求規?；I集所需資金。

對社會醫療保險制度來說，理論上，保費核定是基于風險評估預測的結果，“以支定收”是保險制度的內在規律。但是，實踐中，我國城鎮職工基本醫療保險制度卻宣稱“以收定支”為基本原則。

兩種收支平衡原則到底有何不同？中國城鎮職工基本醫療保險制度為什么要宣稱“以收定支”為基本原則？其實踐效果到底如何？中國的社會醫療保險有無可能以及有無必要轉向“以支定收”的財務平衡模式？表面上看來，這些問題似乎無關緊要，然而，如果循著不同路徑去實踐，則會產生不同的實踐效果，有些施政方向甚至是懸殊極大，不僅直接關系到兩種不同的建制理念、籌資理念和基金財務管理理念，也直接關系到我國社會醫療保險制度建設的財務成本和制度可持續性，更關系到每一個參保者的社會醫療保險待遇和自身的切身利益，是社會醫療保險制度建設的核心問題。

近年來，在人口老齡化、社保制度全民覆蓋、醫療衛生費用快速增長的背景下，我國社會醫療保險制度取得快速發展，在短短十余年里就迅速實現了全民覆蓋。但是，隨著經濟社會的快速發展，社會醫療保險制度建設也面臨重大挑戰。由于疾病或健康風險的不確定性，特別是在人口老齡化、家庭結構小型化、少子化以及健康保障需求無限的背景下，全球的醫療保障體系幾乎都面臨著“三高一低”挑戰，即醫療衛生費用高速增長，健康保障需求不斷上升，福利剛性增長以及經濟下行導致的籌資收縮。一方面，傳統籌資機制日趨乏力；另一方面，人民對不斷提高醫療保障待遇水平的期望只增不減，醫保基金財務可持續性面臨巨大威脅。

醫療保障是社會保障體系的重要支柱之一。不僅僅因為其覆蓋人數最為寬廣、基金規模龐大、保障事項緊迫，還因為它伴隨著經濟社會的不斷發展、人類文明程度和受教育水平的不斷提升，人們對健康保障需求的重視與日俱增。同時，設計科學合理的醫療保障體系，通常還承載著提升國民素養、增進國民福利和促進社會公平正義的社會功能。因此，現代國家幾乎無一例外地高度重視其醫療保障制度建設。無論是歐盟、英、美、韓、日等發達國家，還是中東及南美洲國家，各國均面臨著不同的改革調整任務，其中不乏涉及對社會醫療保險籌資與待遇關聯機制的重大改革。中國自1998年至今初步建立覆蓋全民的社會醫療保險制度以來，無論是職工醫保，還是城鄉居民基本醫療保險，均仍然處于不斷調整、完善政策變革過程中。

隨著我國經濟社會事業的快速發展，包括醫療保險在內的社會保障體系建設全面走向縱深，一些成熟的經驗，迫切需要走向制度定型、體制適配、機制完善、立良法以規制的穩定可持續發展的新局面。2010年5月21日，時任國務院副總理李克強在深化醫藥衛生體制改革工作會議上強調，要“把保基本、強基層、建機制作為醫改工作重心”。黨的十八屆三中全會提出“要建立健全合理兼顧各類人員的社會保障待遇確定和正常調整機制。適時適當降低社會保險費率。研究制定漸進式延遲退休年齡政策”。而黨的十八屆五中全會和全國人大通過的國民經濟第十三個五年規劃綱要則直接提出了“健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷比例調整機制”，并將其作為“健全全民醫療保障體系”的首要任務。

這些時代背景和改革任務共同催生了本書對構建社會醫療保險籌資與待遇關聯機制的思考。本書的研究目的，一是希望從理論上廓清“以收定支”和“以支定收”兩種社會醫療保險財務平衡原則的內涵、緣起與具體方法，比較分析二者的技術引導機制的異同；二是從技術方法上構建籌資與待遇關聯機制模型，為完善我國社會醫療保險籌資和待遇調整機制提供科學的系統性分析方法和分析工具。該模型將費率厘定與疾病發生率、次均費用、政策報銷比等內生因素直接關聯，實質是以支定收的財務平衡模式，反映了社會醫療保險制度建設的內在規律，也是其財務平衡機制的基本原理。該構建模型具有簡明、直觀、便于理解和易于操作的特點。本書期望將此系統關聯機制應用于指導實踐工作，可以更好地服務于我國社會醫療保險預算編制工作，助力完善我國社會醫療保險制度建設和管理實踐。