第四節(jié) 國內外研究現(xiàn)狀述評

一 國外研究現(xiàn)狀

籌資與待遇是社會保障制度一個事物的兩個方面，兩者共同蘊含在社會保障財務制度中。丹麥學者埃斯平·安德森（Esping Andersen）于1990年出版的《福利資本主義的三個世界》[1]，從福利的去商品化（de-commodification）程度、福利的分層化（stratification）效果、政府與市場的關系三個基本概念出發(fā)，將資本主義國家劃分為保守主義（the corporatist）、自由主義（the liberal）及社會民主主義（the social democratic）三種資本主義福利體制，并分別以瑞典、德國、美國作為其典型模式的代表。

第一種“保守主義”福利體制的特點是，社會保險待遇與就業(yè)情況密切相關，只有參與勞動力市場并繳納社會保險費的勞動者才可以領取，社會保險待遇與繳費之間存在精算關系。第二種“自由主義”福利體制中強調社會分層和自由選擇，其福利體制一般包括經(jīng)濟調查和家計調查式的社會救助，普遍轉移支付以及社會保險，以美國、加拿大和澳大利亞等為典型代表。第三種為“社會民主主義”福利體制，強調均等普惠和公民權，享受社會保險待遇的資格僅與公民資格或長期居住權相關，與個人需求程度或工作表現(xiàn)無關，典型代表是以瑞典為首的斯堪的納維亞國家。

埃斯平·安德森關于福利體制的國際比較，早已成為一種基準的理論比較研究范式，在國際學術理論界產生了廣泛而深刻的影響。有學者稱，自埃斯平·安德森以降，其關于自由主義、社會民主主義、保守主義的三分法劃分，甚至主宰了社會政策的比較研究范式，福利體制的概念逐漸成為一個使用非常廣泛的專業(yè)術語，成為國際學術理論界比較研究福利國家和福利制度的一個常用概念。

埃斯平·安德森關于福利體制的劃分，主要是基于養(yǎng)老保障制度的國際比較，盡管其關于去商品化（de-commodification）、分層化（stratification）等基本概念同樣適用于醫(yī)療或健康保障領域，但是在同一社會醫(yī)療保險制度內部，在諸多微觀領域，對于不同的社會醫(yī)療保險、醫(yī)療保障或健康保障制度來說，卻有著不同的特點和微觀運行機制。

不同于養(yǎng)老保險制度的商品化和分層化結果，同一社會醫(yī)療保險制度內，制度參與者往往需要承擔與商品化和分層化相匹配（或者大致同向）的籌資義務，但是卻享受同等結果的醫(yī)療保障服務。這是與社會養(yǎng)老保險制度截然不同的一面。社會醫(yī)療保險制度的籌資與待遇關聯(lián)機制如此不同，特別是在這樣一種平等主義結果的傾向中，如何優(yōu)化其籌資機制？如何做到防范社會醫(yī)療保險制度的逆向選擇？其制度宏觀運行效率如何？有無扭曲效應？其制度的福利成本是不是更高？如何衡量其制度的福利成本？這些問題一直是國際衛(wèi)生保健領域研究的熱門議題。

如果說埃斯平·安德森關于福利體制的劃分，側重的是從文化、平等等價值層面比較研究社會養(yǎng)老保障制度模式差異的話，那么本書則是受其啟發(fā)，側重從平等以及宏觀效率等方面，比較研究社會醫(yī)療保險制度的籌資與待遇的關聯(lián)機制。

具體而言，圍繞本書的研究議題，主要有三個視角：一是關于社會醫(yī)療保險籌資機制的研究；二是關于社會醫(yī)療保險待遇保障水平及調整機制的研究；三是關于社會醫(yī)療保險財務平衡的整體性研究，如社會保險財務成本控制、凈收益以及財務可持續(xù)性方面的系統(tǒng)性研究。其中，國內文獻多集中在第一項；國外文獻各項均有涉及，但著眼于籌資與待遇調整機制構建的系統(tǒng)研究成果較少，將其成果應用到中國的社會實際、制度實踐的應用性研究則更是鳳毛麟角。

由于醫(yī)療費用的快速增長，20世紀70年代以來，大多數(shù)歐洲發(fā)達國家以及美國、日本、韓國等開始關注醫(yī)療成本控制或增加籌資（Elias Mossialos,Le Grand,1999）。在國際比較的視角方面，涌現(xiàn)大量研究成果。英語文獻中，西方學界一般按照醫(yī)療保障的基金來源和籌資模式，將世界各國醫(yī)療保障資金分為稅收籌資、社會醫(yī)療保險基金、私人醫(yī)療保險基金、儲蓄賬戶等類別，其中醫(yī)療保險籌資模式也是世界各國的籌資主體。下面所列文獻成果，主要是指社會醫(yī)療保險模式，但不局限于社會醫(yī)療保險。

有學者的研究以單個或某兩個國家為主體進行分析，以政策分析和借鑒為主。冉密等（2016）分析了德國和臺灣地區(qū)醫(yī)保籌資現(xiàn)狀，并得出了四點啟示：第一，建立并完善利于基金收支平衡的相關制度，確保籌資政策更科學；第二，強化個人責任的同時，積極倡導互助共濟，確保籌資政策更公平；第三，實行以家庭為單位參保繳費的籌資管理政策與低收入人員照顧政策，確保籌資政策更順暢，與參保人收入水平更加匹配；第四，在法律中明確全面、詳細和可操作的條款，確保籌資政策更有效。陳翔、王小麗（2009）認為，我國從德國的經(jīng)驗中應該學習的是調整政府職能，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，提高籌資水平，實現(xiàn)社會共濟，支付機制要規(guī)范供需雙方行為，有效控制衛(wèi)生費用是我國醫(yī)改長期努力的方向。朱銘來、喬麗麗（2014）在詳細介紹法國SHI籌資機構的基礎上，提出了對我國醫(yī)療保險籌資模式的借鑒經(jīng)驗，包括改革現(xiàn)行職工醫(yī)保繳費基數(shù)，將工資外收入納入繳費基數(shù)，從而增加籌資的公平性，減少基金長期運營風險。對于非就業(yè)人員，積極探索以綜合收入和資產為基數(shù)進行繳費評估，同時，嘗試開征特種稅，作為社會醫(yī)療保險資金來源的有力補充。曾化松（2006）認為，我國可以學習澳大利亞的經(jīng)驗，通過增設和調整稅收來提高經(jīng)費的籌措能力。

有的學者選取了人口老齡化為切入角度，對于國外某個國家的制度進行分析。如隋學禮（2016）從人口老齡化和家庭政策的視角分析德國醫(yī)保籌資制度，認為德國單一的社會醫(yī)療保險模式、按人頭計算保險費用模式、按風險程度支付保險費用模式是德國當前三種主要改革路徑，其改革的核心是在目前家庭共同保險制度框架下的少年兒童和不工作的配偶是否不用繳納保費而享有保險。改革的目的是把目前的法定醫(yī)療保險與私人醫(yī)療保險并存的雙軌制轉變?yōu)樯鐣t(yī)療保險單軌制，并在結合其他配套措施的基礎上由傳統(tǒng)社會福利國家轉向現(xiàn)代社會保險國家。王俊、陳瑩（2013）從應對人口老齡化的視角出發(fā)，認為法國的醫(yī)療保險籌資模式對于我國的啟示在于重新考慮退休人員的醫(yī)療保險繳費政策并拓寬醫(yī)療保險基金來源渠道。

也有學者研究某一類或幾個國家的集合來做國際經(jīng)驗借鑒研究。如朱銘來、陳妍（2013）總結了各國經(jīng)驗對我國的啟示，并提出改進我國基本醫(yī)療保險籌資機制的建議；丁純（2008）分析了歐洲全面福利型國家、社會醫(yī)療保險國家和轉型國家的醫(yī)保籌資模式三類國家醫(yī)保籌資及其改革研究，分析了歐洲國家經(jīng)驗對于中國的借鑒意義，并建議加大政府投入，采取以稅收為主的籌資方式。仇雨臨、翟紹果（2011）分析了社會醫(yī)療保險國家籌資模式對于我國的借鑒意義。楊進（2008）認為，國家醫(yī)保籌資模式對我國的借鑒意義在于：一是明確政府的籌資責任；二是實行多元化的籌資渠道。

在國際籌資比較方面，Evans（1990）提出構建了一個通用型的籌資與支出恒等式，即“TF+SI+UC+PI=P×Q=W×Z”。[2]該等式假設醫(yī)療保障總收費、總支出以及醫(yī)療保障提供者的收入必須相等，既無赤字，也無盈余。其中，總收費等于稅收（TF）、強制性的社會保險費（SI）、自付和使用者付費（out-of-pocket payments and user charges,UC）及自愿性的私人保險費（PI）之和，總支出等于所購買的實物、服務的價格（P）和數(shù)量（Q）之積，提供者的收入等于其投入的價格（Z）和數(shù)量（W）之積[3]，以作為了解不同國家不同制度模式下所有籌資與待遇支付關聯(lián)系統(tǒng)效果比較和爭論的基礎（Robert G.Evans,1998）。

在案例與實務方面，國外不少研究從醫(yī)療保險精算、衛(wèi)生統(tǒng)計以及衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度開展研究，重點一般在于籌資機制的可持續(xù)性和公平性研究[4]，如Richard S. Foster對美國的Medicare的醫(yī)療保險基金債務規(guī)模進行回顧和測算，發(fā)現(xiàn)其債務風險已經(jīng)成為重大困擾。[5]德國的法定醫(yī)療保險總支出雖然一直保持了與其GDP相對穩(wěn)定的比例，但平均保險費率不斷調整，從1970年的8%上漲到了現(xiàn)在的15.5%。為維持德國社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性，德國強化了參保者的選擇權[6]，并通過構建多支出的體系，如加強健康預防的籌資比重，試圖控制和扭轉法定醫(yī)療保險保費持續(xù)上升的趨勢。[7]總的來說，德國社會醫(yī)療保險待遇的確定機制以及其籌資的調整機制，對完善我國社會醫(yī)療保險制度具有重要的經(jīng)驗啟示意義。

二 國內研究現(xiàn)狀

合理穩(wěn)定的籌資機制是醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)展的前提。[8]國內對醫(yī)療保險籌資機制的研究始于20世紀90年代，為構建與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的社會保障制度，迫切要求改革始于1951年和1952年分別針對企業(yè)職工和機關事業(yè)單位職工的“勞保醫(yī)療”和“公費醫(yī)療”保障制度，籌劃建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制需要的，充分考慮財政、企業(yè)和個人承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的基本醫(yī)療保險制度。當時籌資機制的指導方針是“以收定支、收支平衡、略有結余”，目標是實現(xiàn)從公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險制度的“平穩(wěn)過渡”，有關研究主要集中在職工醫(yī)保的籌資規(guī)模和費率設計。[9]籌資規(guī)模根據(jù)既往3年籌資水平測算，然后計算費率水平。21世紀以后，隨著新農合及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的啟動，醫(yī)保籌資機制轉向貧困人口、貧困地區(qū)的醫(yī)保籌資以及政府的配資責任。籌資機制問題的研究，貫穿我國醫(yī)療保障制度發(fā)展始終。

黨的十八大以來，我國社會醫(yī)療保險制度加快走向穩(wěn)定、定型和可持續(xù)發(fā)展。籌資及待遇的調整機制問題日益突出而重要。鄭功成（2012）提出，完善醫(yī)保制度建設，首要的即是籌資機制的合理穩(wěn)定與可持續(xù)性。[10]仇雨臨等（2010）認為，目前我國基本醫(yī)療保險籌資面臨著來源不穩(wěn)定、籌資結構不合理、籌資方式較單一、籌資水平缺乏動態(tài)增長等籌資風險。[11]王東進（2012）指出，我國醫(yī)保籌資機制不健全集中體現(xiàn)在籌資機制的非規(guī)范性和非持續(xù)性上，需要從籌資基數(shù)、籌資費率、分擔比例、繳費年限、待遇聯(lián)動機制等方面予以完善[12]，逐漸形成“籌資渠道多元化、負擔比例合理化、財政補貼穩(wěn)定化、增長機制科學化”的具有較強可持續(xù)性的醫(yī)療保險籌資機制。

從籌資與待遇關聯(lián)機制的視角來看，目前國內有關研究大致可以歸結為以下幾個方面：

1.關于醫(yī)療保險的財務模式

醫(yī)療保險是否區(qū)別于養(yǎng)老保險而有自身獨特的財務模式？一般認為，社會醫(yī)療保險和社會養(yǎng)老保險制度一樣，同屬社會保險，基金財務模式同樣可以被劃分為現(xiàn)收現(xiàn)付制財務模式、基金積累制財務模式和部分積累制財務模式（王鑒崗，1999）。鄭功成教授認為，社會保險的籌資模式，受到社會保險制度模式的制約，有什么樣的制度模式，就決定著有什么樣的籌資機制（鄭功成，2008）。更多專家學者是從資金來源的角度看，將社會醫(yī)療保險制度籌資模式分為國家衛(wèi)生保健制度模式、個人儲蓄保險計劃以及商業(yè)保險模式，并認為不同的制度模式?jīng)Q定著不同的籌資機制（穆懷中，2007；仇雨臨，2009）。一般的原則性觀點認為，無論籌資機制還是待遇保障水平，都要考慮與經(jīng)濟社會的基本國情和各方面的承受能力相適應（成思危，2000）。

2.關于基金收支平衡的基本原則

盡管我國基本醫(yī)療保險基金管理的基本原則是“以收定支、收支平衡、略有結余”，但是關于我國社會醫(yī)療保險的籌資到底應該是“以收定支”還是“以支定收”，學界觀點各異。何文炯、楊一心（2011）認為，“收”和“支”的管理不可偏廢，社會保險制度應該堅持“以支定收”的原則，在醫(yī)保基金支付管理中，需要“以收定支”來使醫(yī)保基金支出盡量不超出基金的預算。陳仰東（2008）認為，應該貫徹“以收定支、收支平衡、略有結余”的籌資原則，精確厘定費率并建立科學穩(wěn)定的費率決定機制。黨的十八屆五中全會提出“健全醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報銷比例調整機制”到底是“建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制，以及與之相適應的適度保障水平的調整機制”（以收定支）還是要“根據(jù)相對固定的報銷比例，建立動態(tài)調整的籌資機制”（以支定收）這一基本原則的問題，實際是對“以支定收”和“以收定支”原則的具體法規(guī)體現(xiàn)，也是涉及建制理念的根本理論問題。顯然這一問題有待進一步深入系統(tǒng)地思考和研究。

3.關于籌資機制的公平性（福利三角主體責任及其邊界）

在籌資機制中，政府、企業(yè)、個人的籌資責任也一直是社會醫(yī)療保險一個重要研究議題。學界普遍認為，我國社會保險制度中的政府缺位、責任不明。何文炯、楊一心（2011）認為，政府是各項社會保險制度的“最終擔保人”，應該對社會醫(yī)療保險基金承擔最終的責任。王虎峰、張懷蓮（2006）和李亞青、申曙光（2011）認為，我國社會醫(yī)療保險籌資機制的主要問題是缺乏橫向公平，主張首先明確政府責任。

就具體的籌資結構而言，現(xiàn)有研究主要持有的觀點是我國醫(yī)保籌資政府、社會和個人責任分擔不合理，需要合理劃分政府和個人的籌資比例。如仇雨臨、瞿紹果（2010）認為，我國政府、社會和個人的責任分擔不合理，并提出要確立多方籌資的原則，合理分攤健康責任。朱銘來（2016）和鄭功成（2013）也有類似的觀點。有些研究則明確了個人和政府的籌資比例，如王宗凡、張興（2015）認為，我國居民醫(yī)保籌資責任失衡，個人責任偏小，財政責任過大，并建議將居民醫(yī)保財政、個人的籌資分擔比例逐步調整到3∶1；徐偉、許正圓等（2015）通過定量分析江蘇省城居保中政府籌資比例與公平性的關系，認為基于公平性的城居醫(yī)保籌資結構為政府∶個人=1∶1。

4.關于籌資的適度性

本書研究的基本共識是，社會醫(yī)療保險籌資應該與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，強調社會醫(yī)療保險籌資的適度性，主要是從理論層面回答如何實現(xiàn)醫(yī)保籌資和待遇的適度水平。如王宗凡、張興（2015）提出了總籌資水平的增長與GDP、合理醫(yī)療費用增長同步。李月輝（2015）利用分類分析法和二手數(shù)據(jù)法通過對OECD國家衛(wèi)生投入占GDP的比重、政府和個人在衛(wèi)生投入中的占比及政府衛(wèi)生支出占財政總支出的比重，結合我國實際，構建了我國基本醫(yī)療保險籌資標準與社會經(jīng)濟發(fā)展聯(lián)動指標以及合理數(shù)值。王東進（2010）提出了合理穩(wěn)定籌資機制的核心是堅持適度性，籌資水平要做到與社會初級階段的基本國情、基本醫(yī)療保障的需求、財政的承載能力、居民的經(jīng)濟負擔能力以及醫(yī)療保障事業(yè)的持續(xù)發(fā)展的需要相適應。張曉、劉蓉（2010）提出了探索建立與經(jīng)濟增長同步的醫(yī)療保險籌資增長機制的相關建議。朱俊生（2016）提出了醫(yī)療保險的籌資與待遇調整應堅持精算平衡的原則。鄭頤、許宏等（2012）提出了適應性是醫(yī)保籌資和待遇給付的兩面，醫(yī)療保險籌資要與經(jīng)濟發(fā)展水平和本地實情相適應，待遇給付與籌資相適應。

5.具體實務策略研究

現(xiàn)有關于醫(yī)保籌資的研究主要是通過分析當前我國醫(yī)保籌資面臨的問題，提出相對應的策略。典型的研究如仇雨臨、翟紹果（2010）認為，目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資來源非持續(xù)、籌資結構不合理、籌資方式較單一、籌資水平缺乏動態(tài)增長等籌資風險，需要建立“多方籌資、合理分擔、財政補貼、動態(tài)增長”的籌資機制。熊先軍、孟偉（2016）認為，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資存在的主要問題有：一是缺乏科學的籌資機制；二是城鄉(xiāng)整合后的分檔籌資方式導致風險選擇問題嚴重；三是個人繳費與居民收入之間的相關性較差；四是籌資能力與待遇不匹配；五是政府財政補貼比重過大容易造成財政負擔和福利傾向。并提出了幾點應對策略：一是堅持社會保險模式；二是基本醫(yī)療要與社會經(jīng)濟發(fā)展水平同步；三是堅持籌資機制相對穩(wěn)定和籌資政策相對靈活和穩(wěn)定；四是構建醫(yī)療保險籌資支持體系。王宗凡、張興（2015）認為，我國居民醫(yī)保籌資存在的主要問題在于：一是缺乏穩(wěn)定的籌資機制；二是籌資責任失衡，個人責任偏小，財政責任過大；三是籌資與待遇不相匹配，基金支出風險日漸加大。并根據(jù)上述問題，提出了三個應對策略：強制參保繳費，建立穩(wěn)定的籌資增長機制，合理分擔籌資責任。譚中和（2016）則認為，我國醫(yī)保籌資機制面臨的主要問題：一是繳費分擔機制不合理，單位繳費負擔過重；二是繳費渠道來源單一，歷史欠賬沒有著落；三是費率結構不均衡、不合理；四是繳費確定機制尚欠公平，未體現(xiàn)量能原則；五是個人賬戶資金劃撥比例過高，削弱了互助共濟的功能；六是各地籌資政策不統(tǒng)一，籌資標準差異較大。他建議合理確定籌資標準和結構、建立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)一的籌資機制，并采用指數(shù)化的籌資方式調整策略，多渠道地籌措基金。

與此同時，個別學者提出了新的研究切入點。婁宇（2016）將研究的焦點放在基本醫(yī)保籌資和待遇設定及調整的法治化，這對于應對目前各地調整醫(yī)保籌資和待遇政策調整的隨意性問題非常有幫助。彭美華、伍雨（2009）經(jīng)分析研究提出城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費模式可以考慮依據(jù)收入狀況，實施不同繳費制度的方案。也有一部分學者開始關注退休人群繳費問題。

通過上述綜述，我們可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究對于醫(yī)保籌資的多方面問題均有涉及，但是卻多將醫(yī)保“籌資”機制作為一個獨立于醫(yī)保“待遇”的主題進行研究，對于籌資和待遇的關聯(lián)機制卻鮮有學者研究，現(xiàn)有的研究如胡大洋（2014）探討醫(yī)保籌資和保障機制協(xié)調發(fā)展的必要性，方少華（2012）研究了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇與籌資水平的匹配度的問題等。

6.具體案例測量研究

與理論研究相比，國內對于醫(yī)療保險籌資的實踐（案例）研究則主要分析某一個地區(qū)關于醫(yī)保籌資的某個問題，與理論研究的結論也具有共性。如朱銘來、李濤（2016）通過對天津市的籌資機制的分析，認為從制度可持續(xù)的視角來看，未來天津市需要適當提高個人籌資比重，建立與經(jīng)濟發(fā)展、財政收入和居民可支配收入增長相同步的籌資機制，控制醫(yī)保基金支出的不合理增長，適當調整保障待遇水平。

除表1-1中所列的案例研究之外，另外有兩份研究特別值得提及，他們指出了目前新農合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定額籌資所引發(fā)的問題。一是李玉水（2015）認為，福建省新農合的定額籌資基金引起了負擔累退性，造成了不公平現(xiàn)象；二是成昌慧、陳麗艷（2015）通過分析濟南市的案例，認為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一定額的個人繳費機制缺乏公平性、可持續(xù)性，呈現(xiàn)不規(guī)范性、難預期性，加重了逆向補償和逆向選擇。

從學科視角來看，上述關于社會醫(yī)療保險籌資、待遇以及財務制度可持續(xù)性等方面的研究，主要集中在經(jīng)濟學的視角，一般是基于供求平衡關系的視角，或者消費和需求的關系視角。從涉及主體上又可以劃分為三個層次：宏觀層面，分析社會保障水平與 GDP之間的相關性（穆懷中，2009）；中觀層面，研究社會保障費用與財政之間的關系（柯卉兵，2011）；微觀層面，研究社會保障費用和工資或者個人收入之間的關系（郝勇，2011；賈洪波，2005；譚中和，2015）。具體就社會保障的研究領域來看，有關研究主要集中在社會養(yǎng)老保險領域，關于社會醫(yī)療保險的研究較少。

從收支平衡的視角來看，國外關于基本醫(yī)療保險籌資機制的研究較多強調技術實現(xiàn)路徑，基于保險精算、衛(wèi)生統(tǒng)計、衛(wèi)生經(jīng)濟的統(tǒng)計經(jīng)驗數(shù)據(jù)的定量研究較多；基于籌資模式國際比較等評價性視角、基于籌資效率、成本—效益的文獻數(shù)量較為豐富。相對而言，國內研究較為薄弱。