二 國家基本藥物制度實施的效果評價

國家基本藥物制度是我國公共衛(wèi)生政策的重要組成部分，也是國家藥物政策的核心內(nèi)容。國家基本藥物制度為居民提供安全有效、價廉可及的基本藥物是減輕居民疾病經(jīng)濟負擔、控制藥品費用不合理增長、保證基本藥物安全可及、保障藥物合理使用的重要途徑之一。

（一）基本藥物制度促進藥物的合理使用

國家基本藥物制度產(chǎn)生和發(fā)展很重要的一個目標就是合理用藥，《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》是促進合理用藥的有效且重要的工具，醫(yī)護人員在國家基本藥物目錄規(guī)定下會逐漸轉(zhuǎn)變用藥習慣，如當無法按照既往的用藥習慣開具處方時，醫(yī)護人員一般使用同類替代品種，并向患者做出說明，由患者決定是否接受替代性治療藥物，或者前往零售藥店或其他未限定配備與使用基本藥物的醫(yī)療機構(gòu)購買其他藥品。

抗菌藥物使用率指標屬于合理用藥國際指標中的核心指標之一，用以測量抗菌藥物這一在預(yù)防和治療細菌性感染疾病方面發(fā)揮了前所未有的作用而又過量使用的藥品使用水平。^[13]抗菌藥物（antibacterial agents）一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗菌藥物、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學合成藥物。^[14]抗菌藥物廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，在治療感染性疾病、挽救患者生命以及保障公共衛(wèi)生安全中發(fā)揮了重要作用，但是多種因素影響，致使抗菌藥物的不合理甚至濫用現(xiàn)象頻發(fā)?？咕幬锏氖褂檬侨蚬残l(wèi)生關(guān)注的重點，抗菌藥物使用率國際平均水平為30%，抗菌藥物使用普遍，研究顯示抗菌藥物在歐洲的使用率為30.1%。^[15]抗菌藥物的合理使用指在明確用藥指征下選擇適宜的抗菌藥物，并給予適當?shù)膭┝亢童煶蹋赃_到殺滅致病菌和（或）控制感染的目的，同時應(yīng)注意預(yù)防和應(yīng)對藥物治療的不良反應(yīng)，做到安全、有效、經(jīng)濟、適宜地使用抗菌藥物。^[16]根據(jù)國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測，中心成員單位統(tǒng)計（注：監(jiān)測網(wǎng)中心成員單位為192所，均為三甲醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院181所，專科醫(yī)院11所，不包括香港、澳門、臺灣的醫(yī)院），2015年中心成員單位住院患者人均抗菌藥物費占人均總藥費的10.4%，較2014年下降0.3個百分點。2015年中心成員單位住院患者抗菌藥物使用率為39.1%，較2014年（40.3%）下降1.2個百分點。其中，非手術(shù)組抗菌藥物使用率為25.6%，較2014年（26.2%）下降0.6個百分點；手術(shù)組抗菌藥物使用率為64.0%，較2014年（65.7%）下降1.7個百分點；手術(shù)預(yù)防用藥使用率為59.5%，其中Ⅰ類切口為45.0%，較2014年（49.2%）下降4.2個百分點，Ⅱ類切口為79.2%，較2014年（83.9%）下降4.7個百分點。^[17]

同時通過2011—2015年全國抗菌藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)，覆蓋30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），數(shù)據(jù)均齊全的161家醫(yī)院進行具體統(tǒng)計分析，161家醫(yī)院均為三級綜合醫(yī)院。其中東部地區(qū)76家醫(yī)院，東北部地區(qū)14家醫(yī)院，中部地區(qū)34家醫(yī)院，西部地區(qū)37家醫(yī)院。從使用強度（AUD）角度分析，五年監(jiān)測醫(yī)院抗菌藥物使用強度下降明顯。2011年強度平均值為76.54DDD/100人/天；2012年抗菌藥物使用強度平均值為56.15DDD/100人/天，下降26.63%；2013年為54.15DDD/100人/天，2014年下降9.22%；2015年前三季度使用強度為50.91DDD/100人/天。從抗菌藥物的費用及經(jīng)濟負擔角度分析，2011年，監(jiān)測醫(yī)院全年抗菌藥物使用費用平均值為8380.10萬元；2012年下降26.07%，為6195.14萬元；2013年略有回升，為6290.34萬元；2014年增長至7243.88萬元；2015年前三季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示平均值為5614.98萬元。

（二）基本藥物制度促進居民醫(yī)療服務(wù)可及

基本藥物可及主要是指可獲得性和可支付性，居民基本藥物可及是基本藥物制度實施的重要目標之一。

1.基本藥物目錄合理擴張，促進居民可獲得性

2009年《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（衛(wèi)生部令第69號）頒布，同時對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測、評價等環(huán)節(jié)的有效實施制定了相應(yīng)的管理制度，以解決政府對基本藥物的宏觀調(diào)控乏力，不能有效引導必需藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營與使用等問題。

2013年3月，衛(wèi)生部公布了2012年版《國家基本藥物目錄》，對2009年版目錄進行了更新。新版目錄初步實現(xiàn)標準化，優(yōu)化了藥品結(jié)構(gòu)，增加腫瘤等重大疾病用藥、中成藥和婦兒用藥品種。各省市也制定了省級基本藥物增補目錄，并定期更新。2012年版《國家基本藥物目錄》與2009年版相比增加共計213種藥品數(shù)量，除西藥增加112種外，中成藥增加了101種，且藥物目錄分類中增加了民族藥的類別，不僅增設(shè)了藥物的品種、考慮了特殊群體的用藥需求，同時優(yōu)化了結(jié)構(gòu)、規(guī)范了劑型。^[18]藥品品種數(shù)量的增加，一方面擴大了基本藥物覆蓋病種，另一方面同一病種的藥物品種有了更多的選擇，這樣能夠更好地滿足各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病人的基本藥物需求，同時推動各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面配備并優(yōu)先使用基本藥物。

2.基本藥物制度促進居民可支付性

有關(guān)專家研究認為促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的指標主要包括次均門診費用、次均門診藥品費用、人均住院費用與人均住院藥品費用。^[19]據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，分析2009—2016年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及醫(yī)院病人醫(yī)藥費用情況（見表2-1、表2-2和表2-3），可以看到門診病人次均醫(yī)藥費中藥費占比基本呈逐年下降趨勢，住院病人人均醫(yī)藥費中藥費占比也基本呈逐年下降的趨勢。從總體上說，基本藥物制度在一定程度上有效遏制了藥品費用不合理增長，促進了居民可支付性。

表2-1 2009—2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病人醫(yī)藥費用情況

表2-2 2009—2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人醫(yī)藥費用情況

續(xù)表

表2-3 2009—2016年醫(yī)院病人醫(yī)藥費用情況

此外通過比較2009年和2016年30個病種病人醫(yī)藥費用中的藥占比，也可以看到絕大多數(shù)病種病人的人均醫(yī)藥費藥占比呈下降趨勢（見表2-4），病人的藥費可支付性提高。

表2-4 2009年和2016年30個病種病人醫(yī)藥費用和藥占比

續(xù)表

（三）基本藥物制度促進基層醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展

在實施國家基本藥物制度后，基層醫(yī)療機構(gòu)普遍反映門診量上升。^[20]分析2009—2016年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）診療人次數(shù)（見表2-5），可以看到基本都呈現(xiàn)增長的趨勢，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2016年與2009年相比診療人次數(shù)增長了67.5%。

表2-5 2009—2016年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次數(shù)

當然，我國基層醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，藥品總體價格下降只是部分原因，政府近年來持續(xù)對基層醫(yī)療機構(gòu)基本設(shè)施及人才建設(shè)的投入，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有序提升，逐步為城鄉(xiāng)居民所認可，以及就診便利等也是促進基層醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的原因。