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欲降低醫(yī)療成本，先了解成本明細(xì)

羅伯特·格拉斯哥 (Robert E. Glasgow )

薩姆·芬雷森 (Sam Finlayson)

大衛(wèi)·雷 (David M. Ray) |文

時青靖|編輯

在最近的一次演講中，美國公共與衛(wèi)生服務(wù)部部長亞歷克斯·阿扎(Alex Azar)指出：“知情的消費(fèi)者擁有最強(qiáng)大的力量。”那么知情供應(yīng)商是否也擁有這樣的力量呢？University of Utah Health開展的全國性調(diào)查顯示，89%的醫(yī)師認(rèn)為美國整體醫(yī)療成本過高。如今，我們開發(fā)了一款工具，目的是讓醫(yī)生們清楚地了解醫(yī)療成本，從而為他們參與這場對話提供機(jī)會。

在過去5年中，University of Utah Health一直在開發(fā)一款能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)的工具。其價值導(dǎo)向型成效(VDO)項(xiàng)目為醫(yī)師提供的成本數(shù)據(jù)可以讓他們評估每花費(fèi)1美元所產(chǎn)生的醫(yī)療成效。VDO是一個模塊化的可擴(kuò)展框架，它從醫(yī)療系統(tǒng)企業(yè)的數(shù)據(jù)倉庫中收集數(shù)據(jù)，能夠讓醫(yī)生獲取病患個例和群體病患的數(shù)據(jù)。

VDO包括能夠幫助確定質(zhì)量（例如全國性質(zhì)量指標(biāo)和臨床醫(yī)師所定義的質(zhì)量指標(biāo)）和成本（包括物資、藥品、成像和實(shí)驗(yàn)室利用，人力資源利用，以及總分類賬，機(jī)構(gòu)完整的財務(wù)交易記錄，包括具體的醫(yī)療物資購買成本）。該工具使用這一數(shù)據(jù)來計算成本，并將其與相關(guān)質(zhì)量和效果指標(biāo)整合起來。換句話來說，它能夠?yàn)獒t(yī)師提供必要的數(shù)據(jù)，從而讓醫(yī)師利用這些數(shù)據(jù)為病患做出基于價值的決策。

在醫(yī)療系統(tǒng)中，手術(shù)室是資源最為密集的環(huán)境之一。因此，作為外科醫(yī)生，我們希望使用VDO框架來打造一款工具，專門用于幫助外科醫(yī)生提升價值，也就是以合理的成本來實(shí)現(xiàn)手術(shù)的效益。我們開發(fā)了“手術(shù)室成本責(zé)任”(Operating Room Cost Accountability)工具，該工具針對外科醫(yī)生在每一項(xiàng)流程中所使用的物資，匯編了一個逐項(xiàng)編號的物資清單。

ORCA逐項(xiàng)列出了每一項(xiàng)手術(shù)用品的購買成本，并列出了單個外科醫(yī)生在實(shí)施每一個手術(shù)時所使用的各項(xiàng)物資，同時還計算出了手術(shù)室每分鐘的實(shí)際成本。換句話說，它為外科醫(yī)生提供了他們所能控制的資源的成本數(shù)據(jù)。在上手術(shù)臺之前，外科醫(yī)生可以在辦公室中通過電腦或平板查看每一項(xiàng)物資的確切成本。他們還可以權(quán)衡效益和成本，并提出一個最基本的價值問題：手術(shù)是否劃算？

該工具還展示了外科醫(yī)生完成每一個流程所需的時長，以及他們執(zhí)行這一流程所耗費(fèi)的平均時間。外科醫(yī)生可以使用這些數(shù)據(jù)，與其他所有執(zhí)行同樣程序的醫(yī)生來比較所耗費(fèi)的時間和成本，并提出自己的疑問。

以腹股溝疝手術(shù)為例。一位普通的外科醫(yī)生可通過ORCA搜索在該醫(yī)療系統(tǒng)中已完成的所有腹股溝疝手術(shù)案例。外科醫(yī)生可以查看與手術(shù)室所用物資相關(guān)的成本，并將自己的使用情況與同事進(jìn)行對比。例如，以腹股溝疝修補(bǔ)為例，外科醫(yī)生將看到，成本會因系統(tǒng)中醫(yī)生在修復(fù)疝氣時所選絲網(wǎng)材質(zhì)的不同而出現(xiàn)6種變化。然而，當(dāng)前的文獻(xiàn)顯示，不同材質(zhì)的絲網(wǎng)并不會讓治療效果產(chǎn)生可辨識的差異。使用更加昂貴的絲網(wǎng)自然就會導(dǎo)致成本的增加。

ORCA已于去年開始在我們的醫(yī)療系統(tǒng)中面向所有的外科醫(yī)生開放。我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)執(zhí)行同一流程的外科醫(yī)生聚在一起討論并制定能夠優(yōu)化臨床效果和成本的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程時，提升價值的真正機(jī)遇就會出現(xiàn)。

例如，一些外科醫(yī)生在進(jìn)行腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)時會使用一種特別設(shè)計的氣囊分離器，以便在腹膜內(nèi)手動制造工作空間。使用氣囊的外科醫(yī)生額外花費(fèi)了400美元，但他認(rèn)為此舉節(jié)省了手術(shù)室的占用時間，也就相當(dāng)于節(jié)省了成本。但數(shù)據(jù)卻不這么認(rèn)為：未使用氣囊的外科醫(yī)生完成手術(shù)的平均時間更少，而且術(shù)后的效果是類似的。使用氣囊的醫(yī)生很快便向其同事請教，如何在不使用氣囊的情況下進(jìn)行手術(shù)，并借此縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)的整體成本。

不管這一決定涉及特定流程所需的標(biāo)準(zhǔn)化物資，例如腹股溝疝修補(bǔ)，還是涉及手術(shù)室應(yīng)儲存的一般物資，ORCA都能夠讓我們甄別哪些醫(yī)生更適合走上手術(shù)臺。最近，使用高級電切設(shè)備的醫(yī)生采用ORCA來發(fā)現(xiàn)和消除一些費(fèi)用更高、沒有額外效益的設(shè)備。在主要醫(yī)院實(shí)施的最初的6個月中，此舉讓上述設(shè)備的整體成本下降了27%（超過了25萬美元）。

高價值臨床護(hù)理要求我們優(yōu)化病患治療效果和成本。然而，為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我們有必要在醫(yī)師為病患推薦治療方式時，與醫(yī)師一道進(jìn)行價值分析。盡管在美國的高價值護(hù)理方面實(shí)現(xiàn)大規(guī)模、可持續(xù)和實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，我們還有很長一段路要走，但我們使用ORCA的初步經(jīng)驗(yàn)告訴我們，僅僅只是略微了解不同治療方案對成本的影響，我們便可以推動這一進(jìn)程，并激勵人們采取行動。或許成本透明化并不能解決所有的問題，但我們相信，而且我們的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，這是一個非常好的開端。

 

羅伯特·格拉斯哥是猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院手術(shù)系教授、臨床操作和質(zhì)量專業(yè)副主席，兼首席價值官。薩姆·芬雷森是猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院手術(shù)系教授兼主席。大衛(wèi)·雷是猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院手術(shù)系操作與質(zhì)量專業(yè)主任，也是University of Utah Hospitals and Clinics的流動手術(shù)臨床學(xué)主任。