第四節 發展中國商業健康保險的建議

一 研究結論

（一）基本醫療保障民營化是影響大國商業健康保險發展的重要因素

主要大國把基本醫療保障民營化作為醫改的方向，以控制醫藥費用膨脹。德國和美國的健康保險業承接了基本醫療保障的民營化，基本醫療保障業務收入成為保險公司健康保險保費的主要來源，保險公司發揮了對醫療服務的監督制衡作用。英國健康保險業在NHS基本醫療保障民營化的浪潮中被邊緣化，覆蓋面日益縮小，難以在醫藥衛生體系中發揮作用。總之，探討大國商業健康保險發展，離不開基本醫療保障民營化的大背景，否則結論難免偏頗。

（二）把補充醫療保障業務作為商業健康保險的長期發展方向有可能是誤導性的

國內主流觀點認為：企業和個人在基本醫療保障之外的需求，為商業健康保險提供了廣闊發展空間，因此商業健康保險的發展方向是與基本醫療保障有機銜接。上述觀點值得商榷。我們對2001～2013年中國商業健康保險發展影響因素的研究結果表明，當政府基本醫療保障的保障程度較低，并且基本醫療保障基金管理效率較低時，保險業的補充醫療保障業務可以得到較快發展。根據我國醫療保障體系現狀，可以把補充醫療保障業務作為商業健康保險的短期發展方向。但問題是上述補充醫療保障業務的快速發展能否持續？進一步的研究表明，各國醫改的重點一定是優先滿足人民群眾的基本醫療保障需求，并采取了一系列措施完善基本醫療保障，當人民群眾的基本醫療保障質量和保障程度獲得較大提高之后，對補充醫療保障的需求會降低，從而縮小了商業健康保險的發展空間，英國健康保險業的發展道路正好表明了這一點。綜上所述，我們認為補充醫療保障業務不宜作為我國商業健康保險的長期發展方向。

（三）保險公司在提供基本醫療保險產品時，其運營機理與傳統商業健康保險大不相同

上述差異可以從交易渠道、交易方式和定價機制三方面來加以說明。其一，在交易渠道上，健康保險交易所（Health Insurance Exchange）成為交易渠道。其二，在交易方式上，采取強制保險，同時投保人可以自由選擇基本醫療保障產品。其三，在定價機制上，采取社群保費定價，為了防止保險機構的風險選擇，需要實施風險平衡機制，建立健康保險清算機構（clearing house）。

二 發展中國商業健康保險的建議

（一）配合醫改頂層設計，重新審視商業健康保險發展方向

中國醫改已進入深水區，需要超越部門利益，重新進行頂層設計。中國醫改的出路在于基本醫療保障體系的民營化，創造條件讓保險公司發揮對醫療服務的精細化管理功能，解決醫療市場中的“第三方購買人缺位”問題，進而從機制上解決藥品定價、醫療服務定價、分級診療等長期懸而未決的難題。

健康保險業的真正價值是成為基本醫療保障民營化的載體，在實踐中探索出一條推動管理式醫療之路，提升醫療衛生治理能力現代化水平。

（二）設立中國醫改實驗區，探索保險公司經辦政府基本醫療保障業務的可復制模式

申請中國醫改實驗區的地方政府，應當至少滿足兩個條件：愿意轉變政府職能和向市場放權，并且具備一定的基本醫療保障民營化試點經驗。在廣東湛江市政府支持下，從2007年9月開始，當地保險公司逐漸承擔起經辦“城鄉居民基本醫療保險”、“城鎮職工基本醫療保險”以及“城鄉居民大病保險”職能，并與人社部門一體化合署辦公。建議允許湛江市設立中國醫改實驗區，允許當地政府探索打破部門分割，成立基本醫療管理綜合辦公室，引導保險公司對醫院實施精細化管理，嘗試推行總額預付管理，探索按病種分組付費DRG，以及和醫院談判診療路徑。探索出保險公司規范醫療行為并控制醫療費用的可復制模式，為中國醫改闖出新路。廢除對基本醫療保障經辦機構的招標方式，把基本醫療保險產品化，引入多家合格保險公司進入基本醫療保險產品市場，由消費者選擇基本醫療保險產品和保險公司，設立健康保險交易所作為基本醫療保險產品的交易平臺。健康保險交易所可以實現基本醫療保險民營化與強制保險的結合，提供多家保險機構和多層次基本醫療保險計劃供參保人選擇。

（三）在高端醫療領域，形成與醫療機構合作新機制

一是構建集體談判平臺，在中國保險行業協會下設高端醫療保險專業委員會，負責與公立醫院特需門診、民營專科醫院等高端醫療機構進行集體談判，確定高端醫療藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄的支付范圍和標準。二是構建行業高端醫療保險數據平臺，運用大數據和云計算等現代信息技術，與高端醫療機構進行信息交換，實現高端醫療保險客戶健康數據信息共享，更好實現精準定價、產品開發和客戶服務等。三是強化商業保險機構對定點高端醫療機構的監督和評價，有效降低不合理的高端醫療費用支出。

（四）優化健康保險稅收政策

對于企業為職工支付的補充醫療保險費，應當落實和完善有關稅收優惠政策。鼓勵保險公司大力開發各類醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險產品，對于上述產品適當降低營業稅。免征保險公司醫療責任保險和醫療意外保險兩類業務的營業稅。