第三節(jié) 國際健康保險業(yè)發(fā)展路徑

在一國醫(yī)療保障體系中起決定性作用的是基本醫(yī)療保障制度，基本醫(yī)療保障制度變革必將對健康保險業(yè)的發(fā)展產生深刻影響。20世紀70年代以來，基本醫(yī)療保障民營化逐漸成為美國、德國和英國等典型大國醫(yī)改的方向。上述大國健康保險業(yè)在本國基本醫(yī)療保障民營化中各自發(fā)揮了不同作用，由此呈現(xiàn)出不同的發(fā)展道路。

一 美國健康保險業(yè)發(fā)展路徑

（一）逐步走向全方位承擔基本醫(yī)療保障之路

20世紀60年代中期，美國基本醫(yī)療保障制度形成二元體系，一是針對弱勢群體和軍人建立的公營體制，二是在自由市場傳統(tǒng)下形成的民營體制。

政府提供的基本醫(yī)療保障計劃包括三類，分別是聯(lián)邦醫(yī)療照顧計劃（Medicare）、醫(yī)療救助計劃（Medicaid）以及軍人醫(yī)療保健計劃。聯(lián)邦醫(yī)療照顧計劃（Medicare）面向過了65歲生日的老人、65歲以下嚴重殘障人士及需要做腎臟透析的病人等。醫(yī)療救助計劃（Medicaid）面向貧困個人以及低收入家庭。

絕大多數(shù)美國人被排除在政府醫(yī)療保障之外，只能通過購買私人醫(yī)療保障獲得基本醫(yī)療保障，這里的私人醫(yī)療保障包括個人直接從民營保險機構購買的保障以及雇主（或工會）為員工（或會員）從民營保險機構購買的保障。2013年，私人醫(yī)療保障（private health insurance）參保人數(shù)占總人口比例達64.2%；政府醫(yī)療保障（Government Health Insurance）參保人數(shù)占總人口比例達34.3%；此外，還有4200萬人沒有任何醫(yī)療保障。1987年～2013年，私人醫(yī)療保障參保人數(shù)占全國總人口比例平均在70%左右，政府醫(yī)療保障參保人數(shù)占全國總人口比例平均在25%左右（見圖2-18）。

民營保險機構除了提供私人基本醫(yī)療保障產品之外，還承接政府基本醫(yī)療保障計劃的民營化項目。1973年，美國通過了健康維護組織（HMO）法案，允許由民營保險機構發(fā)起設立的HMO組織向參加聯(lián)邦醫(yī)療照顧計劃和州醫(yī)療救助計劃的人提供服務（Esther Uyehara, Margaret Thomas, 1975）。其后，里根政府、克林頓政府、布什政府和奧巴馬政府通過一系列立法強化了政府基本醫(yī)療保障民營化項目，以提高醫(yī)藥衛(wèi)生體系效率，控制醫(yī)藥費用膨脹。截止到2010年底，有24%的聯(lián)邦醫(yī)療照顧計劃受益人參加了聯(lián)邦醫(yī)療照顧計劃（Medicare）的民營化項目, 1999～2009年，政府醫(yī)療救助計劃（Meidicaid）民營化項目參加人數(shù)占政府醫(yī)療救助計劃參加人數(shù)的比例從55.8%提升到74.5%。

（二）走創(chuàng)新發(fā)展之路

美國健康保險業(yè)邁向全方位承擔基本醫(yī)療保障之路，也是一條創(chuàng)新發(fā)展之路。

第一，功能創(chuàng)新。美國基本醫(yī)療保障民營化的原因是其民營健康保險實現(xiàn)了功能創(chuàng)新，呈現(xiàn)出不同于公營健康保險的獨特功能。民營保險機構可以發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的精細化管理作用，解決傳統(tǒng)醫(yī)療面臨的缺乏預防性保健服務、對患者過度醫(yī)療，以及缺乏臨床問責制的問題，從而有助于控制醫(yī)藥費用膨脹，而控制醫(yī)藥費用膨脹恰是20世紀60年代以來美國醫(yī)改的主要目標之一（見圖2-20）。

第二，交易方式創(chuàng)新。按照2010年通過的《患者保護與可負擔醫(yī)療法案》（簡稱PPACA），對于投保人和民營保險機構之間進行的基本醫(yī)療保障交易，引入強制保險條款，包括以下兩方面。一是強制參保的要求。從2014年開始，符合條件的每一名美國公民必須投保，否則將被處以罰款。二是強制承保的要求。PPACA法案規(guī)定民營保險機構不得以客戶健康狀況為由拒保或收取高額保費；禁止民營保險機構基于被保險人健康狀況進行區(qū)別定價；要求民營保險機構保單提供終生（Lifetime）保障條款。除非投保人欺詐，禁止保險機構解除合同。

第三，交易渠道創(chuàng)新。設立健康保險交易所。那些被排除在政府醫(yī)療保障計劃之外，又不能獲得雇主保險計劃的人們可以通過保險交易所購買醫(yī)療保障。交易所最初主要為個人和小型雇主購買基本醫(yī)保計劃提供服務，在實施幾年后，可以向大型雇主開放。交易所建立了統(tǒng)一的承保和費率規(guī)則，推行基本醫(yī)保計劃的標準化，實現(xiàn)眾多民營保險機構基本醫(yī)保計劃的集中上市，增強了市場競爭。交易所還對擬上市的基本醫(yī)保計劃進行合格認證，減少了參保人的交易成本。

第四，定價機制創(chuàng)新。美國奧巴馬醫(yī)改法案要求保險公司在經營基本醫(yī)療保障時采用社群定價。一是禁止保險公司基于健康狀況進行區(qū)別定價，限制根據年齡和健康習慣的定價浮動幅度。二是允許根據被保險人的家庭成員是否參保、被保險人是否參加健康促進計劃及其地理位置等因素進行差別定價。社群定價（Community Rating）是指保險公司以相同的保險費率為投保人提供健康保險保單，而無論投保人健康狀況如何。執(zhí)行社群定價，擴大了健康人群和患病人群之間的互助范圍，有利于基本醫(yī)療保障的全覆蓋。

建立風險平衡機制。在推行社群定價的時候，鑒于美國全部人口中的醫(yī)藥費用分布是高度不對稱的，而法律又要求民營保險機構不得基于健康狀況進行區(qū)別定價，這將導致一部分民營保險機構因為接受高風險投保人過多而出現(xiàn)高賠付，因此有必要建立風險平衡機制對接受高風險投保人的民營保險機構進行補償，在這里，風險平衡機制是與社群定價相配套的財務機制，為民營保險機構之間的公平競爭創(chuàng)造條件。

對保險公司基本醫(yī)療保障業(yè)務的盈利加以限制。奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定：2010年以后，所有保險公司不僅要公布醫(yī)藥費用賠付支出，還要公布其他費用支出，2011年起大型團體保險計劃的醫(yī)療賠付率不低于85%，小型團體保險計劃和個人保險計劃的醫(yī)療賠付率不低于80%，否則要求保險公司退還一定的保費（朱銘來等，2010）。

（三）美國健康保險業(yè)發(fā)展道路效果評價

第一，美國健康保險公司在世界500強中占據重要地位。

美國健康保險公司以其獨特的專業(yè)價值，不僅在美國的基本醫(yī)療保障體系建設中發(fā)揮著重要的作用，而且發(fā)展迅猛，展現(xiàn)出強大的競爭優(yōu)勢。例如，美國聯(lián)合健康、維朋、安泰、恒諾、信諾等五家專業(yè)健康保險公司，在2013年均名列世界500強。其中，美國聯(lián)合健康以1225億美元總收入和56億美元凈利潤，高居世界500強第39位，較2013年上升了12位，政府委托業(yè)務、商業(yè)健康保險和健康服務三大業(yè)務板塊在總收入中的占比分別達到41%、34%和25%，呈現(xiàn)均衡發(fā)展的態(tài)勢（見表2-14）。

第二，美國大型健康保險公司獲得資本市場較高估值。

華爾街對美國大型健康保險公司給予了較高估值。我們把維朋公司（WLP）作為美國健康保險公司的代表，把大都會人壽（MET）作為美國壽險公司的代表，和標普500綜合指數(shù)（GSPC）一起做對比分析。以2001年9月底的收盤價為基準，截至2014年11月14日，美國主要健康保險公司的股價上漲率超出美國主要壽險公司股價上漲率400個百分點，超出標普500綜合指數(shù)上漲率420個百分點。即使在2007～2009年美國金融危機期間，主要健康保險公司的股價依然表現(xiàn)出很強的抗跌性，表明了健康險業(yè)務的逆周期性（見圖2-21）。

美國大型健康保險公司獲得資本市場較高估值的原因至少有兩方面，一是美國國民收入增加、國民醫(yī)療保障程度提高以及人口結構老化等因素刺激美國醫(yī)藥費用在未來三十年不斷增長，大型健康保險公司是美國醫(yī)藥費用的主要支付方，必將刺激其保費收入長期增長。二是健康保險業(yè)務具有規(guī)模經濟，業(yè)務量越大的公司，越能夠在與醫(yī)療服務供給方談判時居于有利地位，同時也越能夠攤低健康保險信息系統(tǒng)等固定資產成本。

2014年11月14日收盤情況，維朋公司（WLP）股價為125.36美元，大都會人壽（MET）為54.53美元，標普500綜合指數(shù)（GSPC）為2039.82點。

二 德國健康保險業(yè)發(fā)展路徑

（一）從有限度的承擔基本醫(yī)療保障逐步走向全方位承擔基本醫(yī)療保障之路

截至21世紀初，德國通過社會法典確立了以“法定健康保險為主，商業(yè)健康保險為輔”的基本醫(yī)療保障體系。中低收入人群必須參加法定健康保險，疾病基金會（Sickness Funds）是法定健康保險的運營機構，它是公法法人性質的非營利民間社團。2007年3月，法定健康保險覆蓋了全德人口的88%，約7034萬人；商業(yè)健康保險大約覆蓋了全德人口的10%，約840萬人（丁純，2009）。

在德國基本醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險承擔高收入人群（2008年的收入為4012歐元/月以上）的基本醫(yī)療保障，德國高收入人群不被強制參加法定健康保險，可自由選擇是否參加法定健康保險和商業(yè)健康保險，但一旦選擇參加商業(yè)健康保險，就不得隨意退出而加入法定健康保險。

2009年開始實施的《法定健康保險強化競爭法》（Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act）把商業(yè)健康保險機構納入法定健康保險機構之中，商業(yè)健康保險機構可以向各收入階層提供基本醫(yī)療保障合同。在商業(yè)健康保險中引入一種低廉的“基本收費標準”，以保護商業(yè)健康保險中的中低收入參保人。

從德國健康保險業(yè)保費的結構看，1995年以來，基本醫(yī)療保障保費占總保費的比例都在71%以上。在2010～2012年，基本醫(yī)療保障保費占總保費的比例都在77%以上。基本醫(yī)療保障業(yè)務成為德國健康保險業(yè)發(fā)展的基礎。

（二）在基本醫(yī)療保障領域的創(chuàng)新

引入強制保險。從2009年1月1日開始，德國通過立法的形式要求所有的德國商業(yè)健康保險公司必須向所有客戶提供基本醫(yī)療保障產品。相應地還要求所有符合條件的德國人都必須從疾病基金會或者保險公司購買基本醫(yī)療保障產品。商業(yè)健康保險機構收取的保費不能超過疾病基金會向參保人提供的最高保費（郭小沙，2007）。

設立法定健康保險清算機構（Clearing House）。德國政府自2009年1月1日起，設立了一個國家層面的“中央衛(wèi)生基金”，由其統(tǒng)一制定全國范圍內的法定健康保險費率，增強各疾病基金會之間的統(tǒng)籌互濟性。中央衛(wèi)生基金的建立，可能產生如下效應：一是增加健康保險基金的透明性；二是加強風險平衡機制的執(zhí)行能力；三是通過增加稅收籌資，擴展健康保險資金池，提高互助性；四是促進疾病基金會之間圍繞醫(yī)療服務管理的競爭（Ognyanova, Diana, Busse R, 2009）。“以發(fā)病率為基礎的風險平衡機制”與“中央衛(wèi)生基金”同時啟動。“以發(fā)病率為基礎的風險平衡機制”，減弱了疾病基金會進行風險選擇的激勵。

保險機構與醫(yī)療機構進行集體談判。德國健康保險行業(yè)協(xié)會作為全體健康保險公司的代表，與醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會和藥廠等利益集團就醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務標準和質量、藥品價格等進行集體談判，以維護廣大投保人的利益。

（三）德國商業(yè)健康保險發(fā)展之路效果評價

覆蓋面逐漸擴大。1983年，從保險公司購買基本醫(yī)療保障的參保人數(shù)占德國人口的比例為6.50%，到2012年，該比例上升為11.14%。

商業(yè)健康保險在醫(yī)藥衛(wèi)生體系中影響逐漸擴大。1995年，德國商業(yè)健康保險賠付占全國衛(wèi)生總費用的比例為7.64%，2005年該比例上升到9.14%，2011年該比例上升到9.43%。

商業(yè)健康保險保費收入平穩(wěn)增長。1990～2000年，商業(yè)健康保險保費年均收入增速為7%。2000～2010年，商業(yè)健康保險保費年均收入增速為5.2%。

三 英國健康保險業(yè)發(fā)展路徑

英國健康保險業(yè)傳統(tǒng)發(fā)展道路是承擔補充醫(yī)療保障，進入21世紀后，健康保險業(yè)嘗試小規(guī)模經辦政府基本醫(yī)療保障項目，但很快在基本醫(yī)療保障運營體系改革中被邊緣化，英國健康保險業(yè)又回歸補充醫(yī)療保險之路。

（一）傳統(tǒng)上，走補充醫(yī)療保險之路

在21世紀之前，英國是全民公費醫(yī)療模式的代表，政府于1948年建立了一個全體國民近乎免費享有的國民健康服務體系（簡稱NHS），2007年，英國政府的醫(yī)療支出占本國醫(yī)藥總費用的81.7%。同時商業(yè)健康保險也得到一定程度的發(fā)展，商業(yè)健康保險客戶在依然享有公共醫(yī)療體系中各項權利的同時，可以前往民營保險機構的定點醫(yī)療機構接受醫(yī)療服務。但是商業(yè)健康保險覆蓋面較低，2001～2007年商業(yè)健康投保人數(shù)占英國總人口的比例在7%左右（見圖2-25）。

（二）2007年開始小規(guī)模經辦基本醫(yī)療保障

2007年，英國政府推行政府外包服務采購計劃（FESC），積極引進商業(yè)保險機構參與國民健康服務體系的經辦管理。英國衛(wèi)生部（DOH）發(fā)布了政府外包服務采購計劃（FESC），允許符合資質的商業(yè)保險公司為NHS提供經辦管理服務。其目的是建立公私合作關系，將商業(yè)保險公司的創(chuàng)新思維和專業(yè)運作模式引入初級醫(yī)療保健信托機構（PCT）等公共部門，提高NHS公共部門的組織運作能力，進而提高NHS醫(yī)療保健服務的產能和質量。

14家保險公司在2007年通過競標的形式，加入英國政府的外包服務采購計劃（FESC）。

商業(yè)保險機構為NHS提供四個方面的經辦服務。一是評估和規(guī)劃，主要是對健康需求和醫(yī)療服務供給進行評估、設計醫(yī)療供給結構等；二是簽約和采購，代表政府與全科及專科醫(yī)療服務供給方簽約；三是履約管理、糾紛解決與醫(yī)療審查；四是與病人及公眾互動。

保險公司經辦基本醫(yī)療保障規(guī)模不大，僅僅取得了服務質量與效率上的初步成效。

（三）在2012年基本醫(yī)療保障改革中被邊緣化

2012年，英國卡梅倫政府推動醫(yī)改，以民間社團作為NHS基本醫(yī)療保障運營的核心。在英國各地成立醫(yī)師受托管理公會（Clinical Commissioning Groups, CCGs），其性質是法定公眾團體（Statutory Public Body），不準盈利，實行會員制。全科醫(yī)生（General Practitioners, GP）必須成為醫(yī)師受托管理公會的會員，專科醫(yī)生、專業(yè)護士和非專業(yè)人士也可加入。醫(yī)師受托管理公會負責掌管NHS的大部分預算，代表患者利益，對患者所需的醫(yī)療服務進行規(guī)劃和設計，購買專科和住院等醫(yī)療服務，簽署醫(yī)療服務合同，向專科醫(yī)生和醫(yī)院等付費，督促醫(yī)生合理醫(yī)療，促進醫(yī)療服務的整合。

作為公眾團體，醫(yī)師受托管理公會的運行具有較高的透明度，依法公開舉行會議、公布會議記錄，并公布與醫(yī)療供給方的合同細節(jié)。醫(yī)師受托管理公會的內部權力機構是治理委員會（Governing Body），治理委員會的理事除包括家庭醫(yī)生外，還必須包括一位專科醫(yī)生和一位注冊護士，但為了避免利益沖突，這兩位理事不得受雇于當?shù)蒯t(yī)療機構。治理委員會的理事還必須至少包括兩位醫(yī)療行業(yè)之外的人士——一位作為病人和公眾的代表，另一位負責對醫(yī)師受托管理公會的審計和利益沖突等內部治理事宜進行監(jiān)督。這兩位業(yè)外人士必須擔任治理委員會的主席或者副主席。

（四）對英國健康保險業(yè)發(fā)展道路評價

英國健康保險業(yè)走的是以補充醫(yī)療保障為主的道路，沒有參與到2012年英國基本醫(yī)療保障民營化改革當中。但是，英國基本醫(yī)療保障民營化改革帶來了國民基本醫(yī)療質量改進，壓縮了健康保險公司補充醫(yī)療保障業(yè)務的發(fā)展空間，詳述如下。

2012年英國基本醫(yī)療保障民營化改革掀起了NHS“公民社會化”浪潮，除了以醫(yī)師受托管理公會作為NHS基本醫(yī)療保障基金的運營主體之外，英國“2012醫(yī)改法案”還要求設立全國性和地方性的醫(yī)療消費者組織——健康觀察組織（Health Watch），促進公眾積極參與NHS事務，對當?shù)氐尼t(yī)療服務改革發(fā)表意見，根據消費者投訴進行有關的維權活動。

公民社團積極參與NHS體系的運營，改善了英國基本醫(yī)療保障的運營效率和服務質量。在2010年美國醫(yī)改智庫The Commonwealth Fund對OECD七國醫(yī)藥衛(wèi)生體系的評級中，英國總分排名第二，但是，“醫(yī)藥衛(wèi)生體系是否以患者為中心”指標排名倒數(shù)第一，就醫(yī)及時性（Timeliness of Care）排名倒數(shù)第三。該智庫2014年更新了對OECD十一國的醫(yī)藥衛(wèi)生體系的評級，英國總分躍居第一名，其中，“醫(yī)藥衛(wèi)生體系以患者為中心”指標排名躍居第一名，就醫(yī)及時性（Timeliness of Care）排名提升為第三名。

隨著英國基本醫(yī)療保障質量改善，參保人（患者）對基本醫(yī)療保障的滿意度有較大提升，走補充醫(yī)療保障之路的英國健康保險業(yè)發(fā)展空間變得狹窄，覆蓋面下降。2008年以來，英國商業(yè)健康保險投保人數(shù)占總人口的比例逐年下降，2012年健康保險業(yè)投保人數(shù)占總人口的比例僅為6.3%。2011年、2012年和2013年英國健康保險業(yè)受益人數(shù)占總人口的比例分別為9.01%、8.79%和7.96%，在兩年的時間里下降了一個百分點。