ZYYXH/T121-2008 多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化（Multiple Sclerosis, MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c的自身免疫性疾病，癥狀和體征的空間多發(fā)性和病程的時間多發(fā)性是本病的主要臨床特征。病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)等，病理特征為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)有多個散在的脫髓鞘斑塊，伴反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生，也可有軸突損傷。本病病因及發(fā)病機(jī)制迄今不明，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、感染及免疫反應(yīng)異常有關(guān)。本病臨床進(jìn)程區(qū)別很大，有些患者在數(shù)月內(nèi)病情發(fā)展迅速而致死亡，有些患者可以在幾十年內(nèi)多次復(fù)發(fā)，而癥狀始終保持相對穩(wěn)定。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，本病可歸屬于不同的中醫(yī)學(xué)范疇，如“痿病”“眩暈”“喑痱”等。

釋義

●《指南》主要針對多發(fā)性硬化發(fā)作期和緩解期，提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的診斷、治療和日常調(diào)護(hù)建議，供中醫(yī)科、針灸科及其他相關(guān)科室醫(yī)生參考使用。

●《指南》采納的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)參照劉建平教授提出的關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)分級的建議，推薦意見強度參照證據(jù)分級工作組提出的推薦分級。

●下列術(shù)語和定義適用于《指南》：

（1）急性期：急性期為多發(fā)性硬化發(fā)病病程1個月之內(nèi)，多為急性發(fā)病，可為首次發(fā)病或再次復(fù)發(fā)，臨床應(yīng)詳細(xì)詢問病史尤其是近期有無呼吸道或消化道感染病史。

（2）緩解期：緩解期為多發(fā)性硬化發(fā)病病程1個月之后，病情相對平穩(wěn)。

1 診斷依據(jù)

1.1 臨床表現(xiàn)

1.1.1 癥狀

首發(fā)癥狀：包括肢體力弱、肢體刺痛或麻木，單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊、復(fù)視，平衡障礙和膀胱功能障礙等。

肢體癱瘓：最多見，根據(jù)侵犯部位不同而表現(xiàn)各異，可以表現(xiàn)為偏癱、截癱或單癱、四肢癱。

急性視神經(jīng)炎：在我國MS患者中多見。多從一側(cè)開始，逐漸侵犯至另一側(cè)，或同時雙側(cè)受累。發(fā)病急，數(shù)周后開始恢復(fù)，但常常復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為視力下降、眼肌麻痹、復(fù)視等。部分患者可出現(xiàn)眼球震顫，以水平性眼球震顫最為多見。若同時出現(xiàn)眼球震顫和核間性眼肌麻痹提示為腦干病灶，高度提示MS。

感覺障礙：可表現(xiàn)為不同的類型，包括感覺過敏、疼痛、感覺異常以及感覺減退或缺失，肢體多見。通常深感覺障礙較為常見。

共濟(jì)失調(diào)：可由于小腦病灶而導(dǎo)致手部動作笨拙及步態(tài)不穩(wěn)，晚期可出現(xiàn)軀干或肢體的共濟(jì)失調(diào)。

其他癥狀：包括直腸和膀胱功能障礙、認(rèn)知障礙、疲乏和情感障礙如抑郁等，部分患者有陽痿與性欲減退。雖然這些癥狀在臨床診斷MS時缺乏特異性，但多數(shù)患者都具有，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。極少引起失語、錐體外系運動障礙、嚴(yán)重肌萎縮或其他大腦功能障礙。

1.1.2 體征

體征多于癥狀是重要的臨床特征。其中Lhermitte征是非特異體征，在過度前屈頸部時出現(xiàn)異常的針刺樣疼痛，自頸部沿脊髓向下放射。核間性眼肌麻痹也是常見的體征之一。

1.2 理化檢查

腦脊液檢查、誘發(fā)電位和磁共振成像檢查對于MS的診斷具有重要的意義。

1.2.1 磁共振成像（MRI）

這是目前MS診斷中最敏感和特異的輔助檢查，臨床確診MS患者中，只有5%MRI正常。

釋義

●MRI對檢出多發(fā)性硬化的敏感性約為85%，超過CT、誘發(fā)電位和腦脊液電泳寡克隆帶等檢查方法的敏感性。根據(jù)2010最新版Mcdonald標(biāo)準(zhǔn)，對于只有臨床癥狀的病人，如MRI顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)有脫髓鞘病灶，并且隨時空間進(jìn)展，就可建立MS的診斷。

●2010年《多發(fā)性硬化磁共振成像應(yīng)用指南》指出：

（1）具有第1次脫髓鞘臨床指征的所有病人都應(yīng)行MRI檢查。對于以脊髓綜合征發(fā)病的病人，在MRI頭顱檢查之外，還應(yīng)行脊髓MRI檢查以明確有無系統(tǒng)性脫髓鞘，并且排除其他病因。

（2）對于復(fù)發(fā)-緩解型MS，為證實MS的臨床診斷，建議所有病人行頭顱MRI檢查，并且在下列情況下必須輔以脊髓MRI檢查：已經(jīng)臨床診斷的MS病人其腦部MRI檢查為陰性；臨床懷疑為MS的病人，如其腦部MRI不能明確診斷，行脊髓MRI檢出亞臨床病灶可以支持MS的診斷。

（3）對于臨床已診斷為原發(fā)進(jìn)展型MS的所有病人必須行腦部和脊髓的MRI檢查。目的是排除其他致病因素，如髓內(nèi)腫瘤、脊髓硬膜瘺等，并明確脫髓鞘病灶。

1.2.2 腦脊液（CSF）

腦脊液能為MS的臨床診斷提供證據(jù)，尤其當(dāng)患者M(jìn)RI檢查結(jié)果陰性而臨床表現(xiàn)不典型時，CSF檢查具有重要的價值。以往診斷要點中十分強調(diào)CSF陽性結(jié)果，近年來研究結(jié)果表明，CSF正常不能完全排除MS的診斷。

釋義

●CSF檢查主要檢測CSF-IgG指數(shù)和CSF-IgG寡克隆帶。其中IgG寡克隆帶應(yīng)同時檢測腦脊液和血清，只有腦脊液中存在而血清缺如才是陽性結(jié)果，同時需要排除其他病因?qū)е碌年栃越Y(jié)果，如神經(jīng)梅毒、亞急性硬化性全腦炎等。

●按照2010年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要MRI顯示空間和時間多發(fā)就可以診斷，不需要CSF寡克隆區(qū)帶陽性或IgG指數(shù)增高。

1.2.3 誘發(fā)電位

誘發(fā)電位包括視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干誘發(fā)電位（BAEP）和體感誘發(fā)電位（SEP）等，其中視覺誘發(fā)電位在MS診斷中應(yīng)用較廣。當(dāng)臨床病灶不影響視覺通路時，視覺誘發(fā)電位可以描述孤立的腦干或脊髓的第二個病灶，從而為診斷提供客觀證據(jù)，但是正常的VEP并不能完全排除早期的視神經(jīng)炎發(fā)作。

1.3 診斷要點

1.3.1 疾病診斷

MS的診斷必須以患者的病史、癥狀和體征為基礎(chǔ)；當(dāng)臨床證據(jù)尚不足以做出診斷時，應(yīng)尋找其他亞臨床的證據(jù)，如MRI、誘發(fā)電位[主要是視覺誘發(fā)電位（VEP）]、腦脊液的IgG指數(shù)和IgG寡克隆區(qū)帶等。CT檢查不能支持診斷。

由于MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床診斷較難，診斷要點一直在不斷發(fā)展。目前國內(nèi)外應(yīng)用2005年改版的McDonald診斷要點（表121-1），將MS診斷定義劃分為2個等級：肯定MS：完全符合標(biāo)準(zhǔn)，其他疾病不能更好解釋的臨床表現(xiàn)。可能MS：不完全符合標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)懷疑MS。非MS：在隨訪和評估過程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷。

McDonald標(biāo)準(zhǔn)中還對如下的概念進(jìn)行了定義，如：

臨床發(fā)作：指炎癥和脫髓鞘性的責(zé)任病灶所致的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂至少持續(xù)24小時。MRI顯示的空間多發(fā)：指以下4項中具備3項：1個普通釓（Gd）增強的病灶或9個T2WI高信號病灶；至少1個天幕下病灶；至少1個近皮質(zhì)病灶；至少3個腦室周圍病灶。要求病灶在橫斷面上的直徑應(yīng)該在3mm以上，脊髓病灶與天幕下病灶有同等價值：1個脊髓增強病灶等同于1個腦增強病灶，1個脊髓T2WI病灶可代替1個腦內(nèi)病灶。

MRI顯示的時間多發(fā)：指臨床發(fā)作后至少3個月MRI出現(xiàn)新的Gd增強病灶，或者臨床發(fā)作后至少30日，與參考掃描相比出現(xiàn)T2WI新病灶強病灶。陽性的腦脊液表現(xiàn)：指標(biāo)準(zhǔn)方法發(fā)現(xiàn)腦脊液中出現(xiàn)與血清中不一致的寡克隆區(qū)帶或IgG指數(shù)增加。

陽性的VEP表現(xiàn)：指VEP的潛伏期延長。

釋義

2010年版《多發(fā)性硬化McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)》是在2005年版診斷標(biāo)準(zhǔn)上的修訂和簡化，提高了實用性。其主要修訂內(nèi)容包含以下方面：

●簡化MRI標(biāo)準(zhǔn)，對于空間多發(fā)性減少所需的病灶數(shù)目，保留病灶所在部位要求。對于時間多發(fā)性，與2005年標(biāo)準(zhǔn)相比，只要發(fā)現(xiàn)新的T2病灶即可確定時間多發(fā)性。

●對復(fù)發(fā)性MS診斷中腦脊液檢查必要性做出了調(diào)整，不再要求進(jìn)行腦脊液檢查，依據(jù)臨床和MR即可診斷。

●特別提到視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎的鑒別診斷，提示上述疾病應(yīng)先行水通道蛋白-4血清學(xué)檢查以鑒別診斷。

●再次強調(diào)對癥狀和體征的正確判斷是診斷的先決條件。

1.3.2 臨床分型

復(fù)發(fā)-緩解型MS（RR-MS）：反復(fù)發(fā)作，而兩次復(fù)發(fā)間期病情穩(wěn)定，可以完全康復(fù)也可能留有后遺癥或殘留部分功能障礙。

繼發(fā)進(jìn)展型MS（SP-MS）：最初為復(fù)發(fā)、進(jìn)展的疾病病程，但之后進(jìn)行性加重而不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)。

原發(fā)進(jìn)展型MS（PP-MS）：疾病從發(fā)病就持續(xù)進(jìn)展，偶爾加重或暫時的輕微改善。

進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS（PR-MS）：發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，有明確的急性復(fù)發(fā)，伴或不伴完全的康復(fù)，2次發(fā)作的間期病情持續(xù)進(jìn)展。

惡化型MS：病情持續(xù)迅速進(jìn)展，短時間內(nèi)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的多處嚴(yán)重的功能障礙，或發(fā)病后很短的時間內(nèi)就死亡。

釋義

●以上5種類型的多發(fā)性硬化具體表現(xiàn)與分型如下：

1．RR-MS

分為兩種情況：一是復(fù)發(fā)間期完全康復(fù)（圖121-1）；二是復(fù)發(fā)間期有后遺癥或殘留部分功能障礙（圖121-2）。

2．SP-MS

起病時是復(fù)發(fā)-緩解型，但之后進(jìn)行性惡化，可分為兩種情況：一是以不同的速度持續(xù)加重（圖121-3）；二是可伴有偶爾的復(fù)發(fā)和輕度緩解或平臺期（圖121-4）。

3．PP-MS

疾病從起病就持續(xù)進(jìn)展，分為兩種情況：一是病情不斷加重，無平臺或緩解（圖121-5）；二是發(fā)病以后可有短暫的平臺或緩解（圖121-6）。

4．PR-MS

發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，有明確的急性復(fù)發(fā)，兩次發(fā)作的間期病情持續(xù)進(jìn)展，可分為兩類：一是急性復(fù)發(fā)后完全緩解（圖121-7）；二是急性復(fù)發(fā)后沒有完全緩解（圖121-8）。

5．惡化型MS

起病后迅速加重、持續(xù)進(jìn)展，相對短期內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯惡化而致殘廢，或發(fā)病后短時間內(nèi)死亡。