2 辨證論治

中風病急性期多以風、火、痰、瘀為主，恢復期和后遺癥期則多轉化為氣虛、陰虛或兼有痰、瘀。中風病證候演變迅速，應注意證候的動態時空性特征，根據病程進展的不同時點，辨別出相應的證候要素及其組合特征，指導臨床遣方用藥，判斷預后。

釋義

●中風病常見的證候要素是風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢，病位主要在腦。中風病的治療原則，在整體觀念和辨證論治的基礎上，通過四診收集到的臨床資料，進行全面的分析和綜合，認識更加全面和系統，從而指導辨證，實施理法方藥。中風病的中醫藥治療模式是辨病與辨證相結合、整體性與個體化相結合，即以辨證論治為原則，據證立法、依法選方，并根據中風病病程各階段的證候動態變化隨時易法更方，做到理法方藥統一。

2.1 急性期的治療

發病3日以內往往病情變化迅速，1周之內病情仍可繼續加重。中臟腑痰熱內閉清竅者，以清熱化痰、醒神開竅為法，腑氣不通者及時通腑泄熱；痰濕蒙塞清竅者，以滌痰開竅為主，兼有氣虛者需及時扶助正氣。中經絡表現為風痰阻絡者，以息風化痰、活血通絡為法，缺血性中風可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。

發病1～2周神志轉清者可按照中經絡辨證論治，以化痰通絡為主，缺血性中風可繼續選用活血化瘀的中藥注射液治療。如風邪漸息，熱象不明顯，而漸顯正氣不足時，當注意盡早加用甘平益氣之品以扶助正氣?；颊呱w征穩定后應注意早期介入康復治療，可以同時采用針灸治療。

釋義

●中風病急性期患者病情變化較快，病機轉化迅速，可出現病情迅速惡化，進而威脅生命。如發病時神志清楚表現為痰熱腑實證者，可迅速出現神志障礙；發病時神昏者，可轉化為內閉外脫、陰陽離絕而危及生命。收集中風病患者的中醫四診信息，觀察病情變化，把握病勢順逆，及時發現中醫病機的轉化和證候的演變，關系到搶救的成敗。重點觀察神志、瞳神、大便以及舌脈的變化，從而判斷中醫證候的改變。如起病出現神昏者，多病情重，若大便通暢、神志轉清者則預后較好，若出現昏憒不知，瞳神異常，甚至出現嘔血、抽搐、高熱、呃逆等，則病情危重，多難救治。

2.1.1 中經絡

2.1.1.1 風痰阻絡證

證候：半身不遂，口舌斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈目眩，痰多而黏，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

病機：肝風夾痰上擾清竅，氣血逆亂，腦脈痹阻，經絡不暢。

治法：息風化痰，活血通絡。

方藥：化痰通絡湯加減。

法半夏9g，白術9g，天麻12g，膽南星6g，丹參15g，香附9g，酒大黃6g。

加減：急性期，病情變化較快或呈現進行性加重，風證表現較為突出者，加入鉤藤后下15g，石決明先煎30g，珍珠母先煎30g以平肝息風；若出現嘔逆痰盛、舌苔厚膩者，可加茯苓9g，陳皮6g，桔梗9g，或合用滌痰湯加減以祛痰燥濕；痰濁郁久化熱出現舌質紅、苔黃膩者，加黃芩9g，梔子6g，瓜蔞30g，天竺黃6g以清熱化痰；若瘀血重，伴心悸胸悶、舌質紫暗或有瘀斑者，加桃仁9g，紅花9g，赤芍9g以活血化瘀；若頭暈，頭痛明顯者，加菊花9g，夏枯草9g以平肝清熱。

釋義

●風痰阻絡證常見于缺血性中風急性期，以風、痰、瘀證候要素為主，如治療不當易轉化為痰熱證，因而在化痰通絡湯中選用少量酒大黃清熱化瘀，以防腑實證形成。

2.1.1.2 風火上擾證

證候：半身不遂，口舌斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅絳，苔黃膩而干，脈弦數。

病機：肝郁化火，陽亢風動，風火相扇，氣血逆亂，直沖犯腦。

治法：平肝息風，清熱瀉火。

方藥：天麻鉤藤飲加減。

天麻9g，鉤藤后下15g，石決明先煎30g，川牛膝9g，黃芩9g，梔子9g，夏枯草9g。

加減：頭暈頭痛者，加菊花9g以清利頭目；心煩不寐者，加蓮子心9g，炒酸棗仁15g以清心除煩；口干口渴者，加麥冬9g，生地黃15g以養陰生津；苔黃膩者，加膽南星6g，天竺黃6g以清化痰熱；便干便秘者，加大黃后下6～10g以通腑泄熱。

釋義

●在選用天麻鉤藤飲為基本方治療風火上擾證的同時，可選用清開靈注射液20～40mL，加入5%葡萄糖溶液250～500mL中靜脈滴注，每日1次。清開靈注射液（成分：膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、梔子、水牛角、板藍根、黃芩苷、金銀花）是在中國古代名方安宮牛黃丸基礎上經過劑型改革而制成的中藥針劑，具有清熱解毒的功效。廣東郭新峰在嚴格的質量評價的基礎上，對清開靈的臨床療效與安全性進行了系統評價。清開靈治療（痊顯率）的效應值（試驗組與對照組療效的比）OR=2.10,95%可信區間CI[1.62, 2.72]：降低病死率的效應值OR=0.46,95%CI[0.17,1.29]：未發現不良反應。（Ⅰa級證據，有選擇性的推薦使用）

2.1.1.3 痰熱腑實證

證候：半身不遂，口舌斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭痛目眩，咳痰或痰多，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。

病機：痰熱上擾清竅，阻滯中焦，氣機升降失常，腑氣不通。

治法：化痰通腑。

方藥：星蔞承氣湯加減。

瓜蔞30g，膽南星6g，大黃后下9g，芒硝沖服9g。

加減：若不能及時通暢腑氣，則導致清陽不升，濁陰不降而使清竅蒙塞，加重病情，大黃、芒硝的用量需根據病人的體質而定，以大便通瀉為度，不宜過量，防止耗傷正氣。熱象明顯者，加黃芩9g，梔子9g以苦寒清熱；年老體弱津虧者，加生地黃15g，麥冬9g，玄參9g以養陰生津；出血性中風無繼續出血征象時，可用抵當湯加減以破血化瘀，通腑泄熱。

釋義

●王永炎院士首倡中風急性期的腑實痰熱病機，認為中風病的病人或素食肥甘厚膩，形體肥胖，或素病久虛，脾胃虛弱，痰濁內生，阻于中焦，郁而化熱，痰熱中阻，樞機不利，清陽不升，氣血不能上乘，腦竅失養。胃氣不降，傳化失常，濁邪不降，痰熱不去，轉而上逆，上擾腦竅，濁毒損及腦脈腦絡，神機失用，發為中風，并創星蔞承氣湯治療本證。

●及時運用化痰通腑法治療，一可通暢腑氣，祛瘀通絡，敷布氣血，促進半身不遂等癥的恢復：二可清除腸胃痰熱積滯，使濁邪不得上擾神明：三可急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外。正確運用化痰通腑法，掌握通下的時機，是治療痰熱腑實證的關鍵。一般腑氣通后，即改用清熱化痰等法治療。若用藥后雖大便已遍，但舌苔剝脫，舌質紅或紅絳，則為邪熱傷陰之象，應改用清熱養陰法。若采用星蔞承氣湯治療而仍腑氣不通時，可改用大柴胡湯，或加入行氣之品。

2.1.2 中臟腑

2.1.2.1 痰熱內閉證

證候：起病急驟，神志昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘急，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔褐黃干膩，脈弦滑數。

病機：風夾痰熱上犯于腦，氣血逆亂，清竅閉塞，神機失用。

治法：清熱化痰，醒神開竅。

方藥：羚羊角湯加減，配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。

羚羊角粉沖服0.6g，珍珠母先煎30g，竹茹6g，天竺黃6g，石菖蒲9g，遠志9g，夏枯草9g，牡丹皮9g。

加減：煩躁不寧者，加夜交藤30g，蓮子心9g以清心安神；頭痛重者，加石決明先煎30g以平肝潛陽；痰多者，加竹瀝30mL，膽南星6g，浙貝母9g，瓜蔞30g以清熱化痰；熱甚者，加黃芩9g，梔子9g以清熱除煩。

本證宜選安宮牛黃丸治療，一般1次1丸，1日2次，溫水送服或鼻飼。病情重者，可每6～8小時服1丸。神昏譫語，或肢體抽搐者，也可用黃連解毒湯送服局方至寶丹，1次1丸，每8小時服1丸。

釋義

●痰熱內閉證首選安宮牛黃丸和羚羊角湯加減進行治療。（證據級別Ⅳ，有選擇性的推薦）若同時合并有大便秘結或數日未行，可選用或加用通腑法治療，有利于神志的恢復和病情的好轉。（證據級別Ⅳ，有選擇性的推薦）

●痰熱證患者亦可選用與安宮牛黃丸有相似功能主治的安腦丸（片）治療。1日2次，口服或鼻飼；或遵醫囑。

2.1.2.2 痰蒙清竅證

證候：神志昏蒙，半身不遂，口舌斜，痰聲轆轆，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，或周身濕冷，舌質紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。

病機：濕痰內蘊，夾內生之風，蒙塞清竅，腦髓血脈受損，神氣伏匿不出。

治法：溫陽化痰，醒神開竅。

方藥：滌痰湯加減，配合灌服或鼻飼蘇合香丸。

法半夏9g，茯苓9g，枳實9g，陳皮9g，膽南星6g，石菖蒲9g，遠志9g，竹茹6g，丹參15g。

加減：四肢不溫，寒象明顯者，加桂枝6g以溫陽通脈；舌質淡、脈細無力者，加生曬參單煎6g以補益元氣；舌質紫暗或有瘀點、瘀斑者，加桃仁9g，紅花9g，川芎9g，地龍9g以活血通絡。

釋義

●蘇合香丸（出自《太平惠民和劑局方》），每次1丸，每日1～2次，灌服或鼻飼。痰濕蒙塞清竅證的患者也可合并醒腦靜注射液治療。

2.1.2.3 元氣敗脫證

證候：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌蜷縮，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。

病機：痰濕蒙神或痰熱內閉日久，耗傷正氣，元氣敗脫。此證多見于病情危篤之時，屬中風危候，多難救治。

治法：扶助正氣，回陽固脫。

方藥：參附湯加減。

生曬參單煎15g，附子先煎9g。

加減：汗出不止者加黃芪30g，山茱萸9g，煅龍骨先煎15g，煅牡蠣先煎15g，五味子9g以斂汗固脫；兼有瘀象者，加丹參15g，赤芍9g，當歸9g以活血通絡。

釋義

中風病脫證則以扶正固脫為法，若見冷汗、肢厥者，合用四逆湯（出自《傷寒論》）；若見發紺息微、心率加快、舌紅而干、脈細欲絕者，合用生脈散（出自《備急千金要方》）加減：內閉外脫者，可以兼用醒神開竅與扶正固脫法。

2.1.3 常見變證的治療

中風急性期重癥患者出現頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。

2.1.3.1 呃聲短促不連續、神昏煩躁、舌質紅或紅絳、苔黃燥或少苔、脈細數者，可用人參粳米湯加減，藥用西洋參單煎6g，粳米30g以益氣養陰，和胃降逆；如呃聲洪亮有力、口臭煩躁，甚至神昏譫語、便秘尿赤、腹脹，舌紅苔黃、燥起芒刺，脈滑數或弦滑而大者，選用大承氣湯加減，藥用大黃后下15g，芒硝沖服9g，厚樸9g，枳實9g，沉香粉沖服1.5g以通腑泄熱，和胃降逆；如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經驗方）治療，藥用炒刀豆9g，青皮6g，枳殼9g，旋覆花包煎9g，法半夏6g，枇杷葉9g，萊菔子9g，鮮姜3g以和胃理氣降逆；兼氣虛加生曬參單煎6g。

2.1.3.2 出現嘔血、神志迷蒙、面紅目赤、煩躁不安、便干尿赤、舌質紅、苔薄黃，或少苔無苔，脈弦數者，可予犀角地黃湯加減，藥用水牛角先煎30g，生地黃30g，赤芍9g，牡丹皮9g以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、大黃粉等鼻飼。如出現高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。

2.2 恢復期的治療

發病2周以后病情平穩者，辨證選用益氣活血、育陰通絡的方藥治療，仍以痰瘀阻絡為主者可予化痰通絡法。此階段應加強康復訓練，并配合針灸治療。常見證候的辨證論治如下：

2.2.1 氣虛血瘀證

證候：半身不遂，口舌斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，有齒痕，舌苔白膩，脈沉細。

病機：正氣不足，血行不暢，瘀滯腦脈，阻滯經絡。

治法：益氣活血。

方藥：補陽還五湯加減。

黃芪30g，當歸9g，桃仁9g，紅花9g，赤芍15g，川芎6g，地龍9g。

加減：氣虛明顯者，加黨參15g，或太子參15g以補益中氣；言語不利者，加遠志9g，石菖蒲9g，郁金9g以豁痰開竅；心悸喘息者，加桂枝6g，炙甘草6g以溫陽通脈；肢體麻木者，加木瓜30g，伸筋草15g以通經活絡；下肢癱軟無力者，加續斷9g，桑寄生15g，杜仲9g，川牛膝9g以滋補肝腎；小便失禁者，加桑螵蛸9g，益智仁9g以固攝下焦。肢體拘攣疼痛屬血瘀重者，加莪術9g，水蛭3g，鬼箭羽15g，雞血藤30g以活血通絡；或補陽還五湯減黃芪，加蒲黃包煎15g，蘇木9g, 蟲6g，豨薟草30g以祛瘀通絡。

釋義

●氣虛血瘀證常出現于中風病恢復期，若急性期出現氣虛證的表現，也應及早給予甘平益氣之品，但注意黃芪不宜重用，以免助熱生火，加重病情。

2.2.2 陰虛風動證

證候：半身不遂，口舌斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數。

病機：肝腎陰虛，陰不制陽，內風扇動，氣血逆亂，上犯虛損之腦脈。

治法：育陰息風，活血通絡。

方藥：育陰通絡湯加減。

生地黃15g，山茱萸9g，鉤藤后下15g，天麻9g，丹參15g，白芍9g。

加減：本證也可見于中風急性期患者。夾有痰熱，加天竺黃6g，膽南星6g以清化痰熱；心煩失眠，加蓮子心9g，夜交藤30g，珍珠母先煎30g以清心安神；頭痛頭暈重者，加石決明先煎30g，菊花9g以平肝清熱；半身不遂而肢體拘急麻木，加當歸15g，雞血藤30g，水蛭3g以活血通絡。

釋義

●中風病恢復期患者表現為陰虛證者，如再次出現頭暈、目眩、肢體陣陣麻木等肝風動越之象時，可選用鎮肝熄風湯（出自《醫學衷中參西錄》）加減治療。

2.3 后遺癥期的治療

中風后遺癥期應加強康復訓練，采取中藥、針灸、推拿等綜合治療方法，促進語言和肢體功能的恢復，并注意改善患者認知功能、情感障礙和生活質量等，同時積極預防復發。大部分患者表現為氣虛血瘀、陰虛風動或陰虛血瘀的證候，仍可辨證選用補陽還五湯、育陰通絡方加減治療。見肝腎虧虛、腎陽不足者，給予滋補肝腎，溫腎助陽，可予六味地黃丸、金匱腎氣丸或地黃飲子加減治療。

釋義

●中風病后遺癥期主要治療目的在于改善患者的認知功能、情感障礙和生活質量等，提升患者自信心，除了針灸、推拿等治療外，還可以運用中藥膏方治療。

2.3.1 以言語謇澀或不語為主要癥狀者，可辨證服用中藥并配合針灸治療。痰濁阻竅者，以除痰開竅為法，可選《醫學心悟》解語丹加減。藥用天麻9g，全蝎6g，白附子6g，制天南星6g，天竺黃6g，石菖蒲9g，郁金9g，遠志9g，茯苓9g。肝腎不足者，治以補肝腎，益腦髓；可選地黃飲子合解語丹加減；藥用熟地黃15g，山茱萸9g，茯苓15g，肉蓯蓉15g，巴戟天9g，石菖蒲9g，遠志9g，郁金9g，制天南星6g，天竺黃6g。

2.3.2 肢體痙攣為主者，給予中藥、針灸、推拿治療，并積極進行康復訓練?？蛇x用芍藥甘草湯或枳實芍藥散加減，以柔肝緩急，舒筋活絡。

2.3.3 吞咽障礙者，予化痰開竅法治療，選用解語丹或滌痰湯加減治療。兼有肝腎不足者，合用金匱腎氣丸或左歸丸等補益肝腎之品。同時配合針灸治療，并在專業人員指導下進行吞咽功能訓練。

2.3.4 中風后逐漸出現近事遺忘、反應遲鈍者，應注意防治中風后癡呆，以滋補肝腎、化痰開竅、活血通絡等法治療。具體治療原則和辨證論治方藥參照健忘、血管性癡呆。