2 辨證論治

主要病機(jī)為陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失調(diào)。主要病位在心，與肝、膽、脾、胃、腎等臟腑相關(guān)。虛證多屬陰血不足，心失所養(yǎng)；實(shí)證多為火盛擾心，心神受擾。

治療上應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、平衡陰陽(yáng)為原則，通過調(diào)和臟腑最終達(dá)到寧心安神的目的。虛者宜補(bǔ)其不足；實(shí)者宜瀉其有余；虛實(shí)夾雜者，應(yīng)補(bǔ)瀉兼顧，在瀉實(shí)補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上安神定志，如養(yǎng)血安神、鎮(zhèn)驚安神、清心安神，配合心理調(diào)適，消除緊張焦慮，保持精神舒暢。

2.1 心火熾盛證

證候：心煩不寐，躁擾不寧，口干舌燥，小便短赤，口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)有力或細(xì)數(shù)。

病機(jī)：五志過極，心火內(nèi)熾，擾動(dòng)心神，發(fā)為不寐。

治法：清心瀉火，安神定志。

方藥：安神丸加減。

黃連6g，炒酸棗仁12g，黃芩9g，梔子9g，龍齒先煎12g，柏子仁9g，遠(yuǎn)志9g，連翹9g，生地黃9g，當(dāng)歸12g，炙甘草6g。

加減：若胸中懊，胸悶煩惡者，加淡豆豉9g，竹茹6g以宣通胸中郁火；若便秘溲赤者，加大黃后下6g，淡竹葉6g，琥珀粉沖服1.5g引火下行，以安心神。

釋義

●《景岳全書·不寐》曰：“若心虛火盛，煩亂內(nèi)熱而怔忡不寐者，安神丸。”安神丸中朱砂、黃連清心火，除煩熱；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血行血，除虛熱；甘草調(diào)和諸藥。

2.2 肝郁化火證

證候：急躁易怒，不寐多夢(mèng)，甚至徹夜不眠；伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦而數(shù)。

病機(jī)：惱怒傷肝，肝失條達(dá)，氣郁化火，上擾心神則不寐。

治法：疏肝瀉熱，佐以安神。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。

龍膽草6g，黃芩9g，梔子9g，澤瀉9g，車前草9g，當(dāng)歸12g，生地黃9g，茯神9g，龍骨先煎30g，牡蠣先煎30g，柴胡6g，甘草6g。

加減：若胸悶脅脹，善太息者，加香附12g，郁金9g以疏肝解郁；若頭暈?zāi)垦＃^痛欲裂，不寐欲狂，大便秘結(jié)者，可用當(dāng)歸龍薈丸。

釋義

●辨證要點(diǎn)：本證多由情志所傷、憤怒傷肝、肝失條達(dá)、氣郁化火、上擾心神所致，臨床表現(xiàn)以急躁易怒而不寐者，口苦咽干，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦而數(shù)。

●頭暈、耳鳴者，可加天麻9g，鉤藤后下10g，石決明先煎9g以平肝降火。

●中成藥可選用龍膽瀉肝丸，1次3～6g,1日2次；加味逍遙丸，1次6g,1日2次。

●龍膽瀉肝湯出自《蘭室秘藏》，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，龍肝瀉肝湯加減治療不寐療效優(yōu)于西醫(yī)治療組。（證據(jù)級(jí)別Ⅰb）

●一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，柴胡加龍骨牡蠣湯加減（柴胡10g，黃芩10g，茯苓10g，桂枝5g，生龍牡各30g，清半夏10g，生赭石30g，生大黃后下6g，生姜5g，大棗5枚，生白芍15g，生地15g，梔子10g，郁金10g）治療不寐的肝郁化火證與硝西泮對(duì)照組比較，對(duì)改善睡眠有良好的近期和遠(yuǎn)期療效，并可使心煩易怒、頭痛、胸悶脅痛等癥狀得到明顯改善，未見副作用。（證據(jù)級(jí)別Ⅰb）

2.3 痰熱內(nèi)擾證

證候：胸悶，心煩不寐，泛惡噯氣，伴有頭重目眩，口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)：宿食停滯，脾失健運(yùn)，積濕生痰，因痰生熱，痰熱擾心而不寐。

治法：清化痰熱，和中安神。

方藥：黃連溫膽湯加減。

黃連6g，枳實(shí)9g，竹茹6g，法半夏9g，陳皮9g，茯苓12g，梔子9g，遠(yuǎn)志9g，甘草6g。

加減：若心悸動(dòng)甚，驚惕不安者，加珍珠母先煎30g以鎮(zhèn)驚定志；若經(jīng)久不寐或徹夜不寐，大便秘結(jié)者，用礞石滾痰丸以降火瀉熱，逐痰安神；若不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，舌苔膩，脈滑者，用半夏秫米湯以通調(diào)陰陽(yáng)；若宿食積滯較甚，噯腐吞酸，脘腹脹痛者，可加保和丸消導(dǎo)和中以安神。

釋義

●辨證要點(diǎn)：本證多因宿食停滯，脾胃運(yùn)化失常，積濕生痰，因痰生熱，痰熱擾心而不寐，多有心煩口苦、脘悶苔膩。

●黃連溫膽湯來源于《六因條辨》，是由唐代孫思邈《千金要方》中溫膽湯變化而來，具有清熱、化痰、開竅、醒神、活血化瘀之功效。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，黃連溫膽湯治療不寐痰熱擾心證臨床療效優(yōu)于對(duì)照維生素聯(lián)合舒樂安定組。（證據(jù)級(jí)別Ⅰb）

●可選用清火滌痰湯（《醫(yī)醇 義》）：丹參15g，橘紅、膽星、僵蠶各10g，菊花15g，杏仁、麥門冬各10g，茯神12g，柏子仁、貝母各10g，竹瀝半杯，姜汁1滴。若痰食阻滯、胃中不和者，加半夏9g，神曲10g，山楂12g，萊菔子6g以消導(dǎo)和中；若多夢(mèng)易驚易醒、心悸膽怯者，酌加生龍齒先煎10g，夜交藤12g，琥珀9g，柏子仁10g。

●專家經(jīng)驗(yàn)方：柴芩溫膽湯加減（柴胡10g，黃芩10g，清半夏10g，陳皮10g，膽南星6g，竹茹5g，合歡皮30g，炒酸棗仁30g，丹參20g，生龍骨先煎30g，生牡蠣先煎30g，五味子10g，首烏藤30g，珍珠粉沖服0.6g）。胸悶憋氣者加瓜蔞仁以寬胸祛痰；心神不寧者加遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神。（證據(jù)級(jí)別Ⅴ）

●《景岳全書·不寐》曰：“痰飲之邪宜化痰，如溫膽湯、六安煎、導(dǎo)痰湯、滾痰丸之屬是也。”溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，用于膽胃不和，痰熱內(nèi)擾。六安煎化痰止咳，理肺散邪，可用于風(fēng)寒咳嗽及非風(fēng)初感、痰阻氣逆所致的失眠。導(dǎo)痰湯燥濕豁痰，行氣開郁。滾痰丸用于濕熱頑痰為患所致的失眠。（證據(jù)級(jí)別Ⅳ）

2.4 陰虛火旺證

證候：心煩不寐，心悸不安，腰膝酸軟，伴頭暈耳鳴，健忘遺精，口干津少，五心煩熱，舌紅，少苔，脈細(xì)而數(shù)。

病機(jī)：腎陰不足，腎水不能上濟(jì)于心，心火不能下交于腎，虛熱擾神則不寐。

治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。

方藥：黃連阿膠湯加減。

黃連6g，黃芩9g，白芍9g，阿膠烊化6g，龍齒先煎12g，柏子仁9g。

加減：若心煩心悸，夢(mèng)遺失精者，可加肉桂3～6g引火歸原，與黃連共用交通心腎，則心神可安；也可選用天王補(bǔ)心丸以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。

釋義

●辨證要點(diǎn)：本證多因久病或年事已高，腎水虧虛，心腎不交所致，以心悸心煩、頭暈健忘、耳鳴、腰膝酸軟、不寐等為主要表現(xiàn)。

●中成藥：天王補(bǔ)心丸、知柏地黃丸、六味地黃丸。

●《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”該證屬腎水虧于下、心火亢于上的心腎不交。故以大劑量黃連（4兩）與黃芩清心火，阿膠、雞子黃、芍藥滋補(bǔ)腎陰，瀉南補(bǔ)北，上下同治，使水火既濟(jì)，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。實(shí)驗(yàn)研究表明，黃連阿膠湯具有抗焦慮作用。（證據(jù)級(jí)別Ⅳ）

●心腎不交，可選用交泰丸（《醫(yī)方集解》）交通心腎，補(bǔ)腦安神；若以心陰虛為主，可用天王補(bǔ)心丹；若以腎陰虛為主者，可用六味地黃丸加夜交藤、酸棗仁、合歡皮、茯神之類，以安神寧志，補(bǔ)心滋腎。

●專家經(jīng)驗(yàn)方：百合地黃湯化裁方（百合30g，生地黃20g，知母10g，麥冬10g，五味子10g，合歡皮30g，首烏藤30g，炒酸棗仁30g，黃連6g，吳茱萸3g，佛手10g，炒麥芽10g，丹參15g，生龍骨先煎30g，生牡蠣先煎30g）。（證據(jù)級(jí)別Ⅴ）

2.5 心脾兩虛證

證候：多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈?zāi)垦＃橛兴闹氲。嫔偃A，舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。

病機(jī)：心脾虧虛，血不養(yǎng)心，神不守舍則不寐，可因久病或外傷、產(chǎn)后失血過多導(dǎo)致。

治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神。

方藥：歸脾湯或養(yǎng)心湯加減。

黃芪15g，龍眼肉6g，黨參12g，白術(shù)12g，當(dāng)歸12g，茯神12g，炒酸棗仁15g，遠(yuǎn)志9g，肉桂6g，川芎9g，生姜6g，大棗9g，炙甘草6g。

加減：若心血不足者，可加白芍12g，阿膠烊化6g以養(yǎng)心血。如不寐較重者，酌加五味子6g，柏子仁9g以助養(yǎng)心安神；或加合歡花12g，夜交藤30g，龍骨先煎30g，牡蠣先煎30g以鎮(zhèn)心安神。如兼脘悶納呆，苔滑膩者，加法半夏9g，陳皮12g，茯苓12g，厚樸9g以健脾理氣化痰。

釋義

●辨證要點(diǎn)：本證多由于思慮過度，或平素氣血不足，氣血不能上達(dá)，腦海失養(yǎng)所致，以心悸健忘、面色少華、肢倦神疲等為主要表現(xiàn)。

●中成藥：烏靈膠囊。口服方法：1次3粒，1日3次。（證據(jù)級(jí)別Ⅲb）柏子養(yǎng)心丸，1次6g，每日2～3次。（證據(jù)級(jí)別Ⅰb）

●歸脾湯出自《濟(jì)生方》。一項(xiàng)應(yīng)用歸脾湯治療心脾兩虛證不寐的臨床研究表明，歸脾湯在改善睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應(yīng)用、日間功能障礙七個(gè)方面的評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（采用谷維素和艾司唑侖），毒副作用少，復(fù)發(fā)率低。（證據(jù)級(jí)別Ⅰb）

●《景岳全書·不寐》曰：“若思慮勞倦傷心脾，以致氣虛精陷，而為怔忡、驚悸、不寐者，宜壽脾煎或歸脾湯。”壽脾煎以歸脾湯去黃芪、茯苓、木香、生姜、大棗，加山藥、干姜、蓮子肉組成，相比較更重視溫陽(yáng)與養(yǎng)心安神，可用于脾胃虛寒所致者。（證據(jù)級(jí)別Ⅳ）

2.6 心膽氣虛證

證候：不寐多夢(mèng)，易于驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，氣短倦怠，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈弦細(xì)。

病機(jī)：心膽氣虛，心虛則心神不安，膽虛則善驚易恐。

治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

方藥：安神定志丸。

人參單煎6g，龍齒先煎30g，茯苓12g，茯神9g，石菖蒲9g，遠(yuǎn)志10g，琥珀粉沖服3g。

加減：若血虛陽(yáng)浮，虛煩不寐者，宜用酸棗仁湯以養(yǎng)血安神，清熱除煩；證情較重者，二方可以合用。

釋義

●辨證要點(diǎn)：本證多由暴受驚恐，情緒緊張，或體弱心膽素虛所致，臨床以入睡后易驚醒、遇事善驚、氣短倦怠為主要表現(xiàn)。

●安神定志丸出自清代程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·卷四》。曰：“有驚恐不安臥者，其人夢(mèng)中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之。”原方為丸劑，辰砂為衣。若氣短自汗者，加黨參10g，五味子10g以補(bǔ)氣養(yǎng)陰；若心悸較甚者，加生牡蠣先煎30g以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神之力。（證據(jù)級(jí)別Ⅲb）

●酸棗仁湯見于張仲景《傷寒論》。曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”有研究應(yīng)用代謝組平臺(tái)技術(shù)發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯可能通過免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)氨基酸和脂肪酸代謝，增加睡眠活動(dòng)和5-羥色胺受體親和力，由此推斷可能通過5-羥色胺的激活發(fā)揮治療效應(yīng)。

●臨床上針對(duì)頑固性不寐可選用血府逐瘀湯進(jìn)行治療。除根據(jù)患者脈沉弦或細(xì)澀進(jìn)行判斷之外，還可根據(jù)以下兩個(gè)條件進(jìn)行判斷：一是按照王清任所說的“百方治之無效者”或“門前不應(yīng)者”；二是不寐病程時(shí)間長(zhǎng)，遵循“久病必瘀”“久病入絡(luò)”進(jìn)行治療。（證據(jù)級(jí)別Ⅳ）