上篇 談肛說(shuō)腸不尷尬

“久旱逢甘露，金榜題名時(shí)，洞房花燭夜”這人生三大幸事我們都知道，但人身三大幸事是什么，你知道嗎？吃得香、睡得著、排得暢。吃嘛嘛香、著床入眠，這肯定是幸福的標(biāo)志，但這“排得暢”怎么就成了幸事了呢？

早晨起來(lái)如廁，輕松卸掉頭一天產(chǎn)生的垃圾，會(huì)頓覺(jué)上下通透，渾身輕松，然后你會(huì)帶著愉快的心情走出家門，去開始新的一天。可是一旦排不暢，甭說(shuō)吃得香了，或許你會(huì)吃不下，甚至吃進(jìn)去又會(huì)馬上吐出來(lái)，這樣一來(lái)，“睡得著”自然也就不可能。所以這排得暢，不僅是幸事，還是幸事中的幸事。

是否排得暢和我們?nèi)梭w的兩大器官——肛與腸有關(guān)。說(shuō)到這兩個(gè)字，尤其是“肛”，很多人往往難以啟齒，覺(jué)得說(shuō)出來(lái)很尷尬。也許是它們工作崗位的特殊，人們普遍存在歧視思想。有個(gè)成語(yǔ)叫“吮癰舐痔”，說(shuō)的是戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，宋偃王派曹商出使秦國(guó)，曹商能說(shuō)會(huì)道，深得秦惠王的寵信，秦惠王特意賞賜他100輛馬車。回國(guó)后曹商對(duì)莊子炫耀，莊子說(shuō)：“秦王對(duì)給自己吮癰舐痔的人都會(huì)賞賜馬車，越臟的地方給的車越多。”莊子認(rèn)為長(zhǎng)在肛門上的痔和癰是最臟的，所以用吮癰舐痔來(lái)諷刺挖苦曹商。

哎，“英雄”受辱啊，天天為人們的幸福在辛勤工作，不但沒(méi)功，最后還被嘲笑，竟然連名字都沒(méi)人愿叫，這肛腸兄弟倆就真的讓你那么丟面子嗎？如果他倆罷工會(huì)怎樣？

第一章 重拳在握——肛門

它看上去像一只攥緊的拳頭。它重權(quán)在握，管控著人體最重要的出口。所以說(shuō)它用拳來(lái)掌權(quán)，鐵腕執(zhí)政。它，就是肛門。

肛門是門嗎？如果你真的認(rèn)為肛門就像屋門、閘門一樣，那你就錯(cuò)了。肛門之所以被稱作“門”，完全是從其像門一樣具有開合功能上考慮的。事實(shí)上，它既沒(méi)有門板，也沒(méi)有門栓，它更像一只攥緊的拳頭。這只拳頭只有在排便時(shí)才會(huì)短暫松開，其他時(shí)間一刻也不放松，守衛(wèi)著人體最主要的排泄口。所以醫(yī)學(xué)上更多時(shí)候稱其為肛管，而肛門只是肛管的外口。為了減少概念上的混亂，本書在后面提到的肛門和肛管是一個(gè)意思，都是這段管狀組織。

我們?cè)倏纯础案亍边@個(gè)字，左邊是個(gè)“月”，代表是人體的器官，右邊是個(gè)“工”，上邊一橫表示寬大的直腸，下邊一橫表示寬廣的肛門外邊，中間一豎表示閉合的肛管，所以整個(gè)肛門就好比一只有力的手握住啞鈴，啞鈴是中間的工字，而手就是肛門括約肌。

肛門這只鐵拳上端連接直腸，上下長(zhǎng)2.5～4cm。厚厚的手掌（管壁）共有五層結(jié)構(gòu)，從里向外依次是：皮膚層、皮膚下層、內(nèi)括約肌、肛提肌、外括約肌。

皮膚層具有感覺(jué)功能，是肛門的情報(bào)系統(tǒng)，可以辨別到達(dá)此處的腸內(nèi)容物是液體、氣體還是糞便，便意的產(chǎn)生就是源自腸內(nèi)容物對(duì)此處的壓迫刺激。

皮膚下層主要是血管組織，像一層海綿墊，對(duì)肛門的閉合起到密封作用。該層也是痔瘡的發(fā)生部位。

三層肌肉層是構(gòu)成肛管的最主要成分，三者既獨(dú)立又配合，共同完成肛門的控便和排便任務(wù)。正是因?yàn)橛羞@樣三層肌肉系統(tǒng)，所以肛門較真正的拳頭更有力。拳頭攥久了會(huì)累，但肛門不會(huì)。這三層肌肉就是控制肛門的三套系統(tǒng)，自動(dòng)運(yùn)行時(shí)依靠?jī)?nèi)括約肌，人工控制靠外括約肌，而肛提肌則通過(guò)使直腸和肛管彎曲成一定角度來(lái)控制。三系統(tǒng)既分工又相互協(xié)作，共同把守人體的國(guó)門。

下面我們看看這只鐵拳是如何來(lái)執(zhí)政的。

第1節(jié) 自動(dòng)控制

一、靜息不是休息

肛門在絕大部分時(shí)間里都處于自動(dòng)工作狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候不需要我們?nèi)プ鋈魏问拢瑹o(wú)論是排便還是非排便。排便時(shí)肛門擴(kuò)張，非排便時(shí)肛門閉合，這都是自動(dòng)行為，不需要我們?nèi)ト藶楦深A(yù)。

肛門非排便時(shí)又稱“靜息狀態(tài)”，意為靜止休息狀態(tài)。雖然叫靜息，但實(shí)際上肛門并沒(méi)有休息，它自覺(jué)地處于閉合狀態(tài)，只有這樣，才能防止糞便、腸內(nèi)容物甚至是直腸不會(huì)隨便跑出體外。那么是誰(shuí)在靜息時(shí)刻默默承擔(dān)起閉合肛門的重任呢？

肛門內(nèi)括約肌！這是一塊了不起的肌肉，我們先來(lái)認(rèn)識(shí)它。

二、一塊肛門最重要的肌肉

何謂括約肌？括是擴(kuò)張，約是收縮、約束，括約肌就是可張可弛，可松可緊的肌肉，由于它位于肛管的最內(nèi)側(cè)，所以叫內(nèi)括約肌，括是為了排便，約是為了控便。它包裹著肛管的上2/3部分，上下長(zhǎng)約3cm，厚度0.5cm。內(nèi)括約肌不是肛門局部一塊孤立的肌肉，它是直腸壁肌肉的延續(xù)和末端，是整個(gè)腸管中最肥厚的肌肉。它肥厚的下緣平時(shí)距離肛門口約0.5cm，而在排便時(shí)它還會(huì)下降到肛門口，因此內(nèi)括約肌是可以被摸到的。

肛門在95%的時(shí)間里都是由內(nèi)括約肌自動(dòng)掌控，所以它是肛門最重要的肌肉。它之所以有這樣的能力完全在于它的肌肉屬性——平滑肌。

人體肌肉按照有無(wú)橫紋（粗大肌纖維）可分為橫紋肌和無(wú)紋肌兩大類。橫紋肌包括骨骼肌和心肌。無(wú)紋肌又叫平滑肌，存在于消化系統(tǒng)、血管、膀胱、呼吸道和女性的子宮中。內(nèi)括約肌來(lái)自于直腸壁肌肉，所以是平滑肌。

骨骼肌是可以看到和感覺(jué)到的肌肉類型，我們做健身鍛煉練的就是骨骼肌。它受意識(shí)控制，可以隨意收縮和放松。通常情況下骨骼肌做的是短暫?jiǎn)未问湛s，且易疲勞。但在一些特殊情況下也出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)收縮，如患破傷風(fēng)的時(shí)候。下節(jié)將要介紹的肛門外括約肌就是屬于骨骼肌。

平滑肌能夠長(zhǎng)時(shí)間拉緊和維持張力。這種肌肉不隨意志收縮，意味著神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)控制它們，而無(wú)須人去考慮 。像胃腸道的肌肉每天都在執(zhí)行任務(wù)，但人們一般都不會(huì)察覺(jué)到。內(nèi)括約肌正是這樣一種肌肉，下面看看它到底有哪些特性。

三、肛門內(nèi)括約肌的“屈”

在靜息時(shí)肛門內(nèi)括約肌始終保持在一種輕度的持續(xù)收縮狀態(tài)，這種收縮可以使肛管始終保持著一定的基礎(chǔ)壓力，稱為肛管壓，正常肛管壓是6.0～9.3kPa（千帕）。

內(nèi)括約肌的這種緊張性始終存在，只要不排便，它可以持續(xù)一天、兩天，甚至一周、兩周。所以內(nèi)括約肌又有“肛門勞模”“肛門大力士”“肛門最重要的肌肉”“國(guó)門第一衛(wèi)士”之稱。

內(nèi)括約肌的緊張性是肛門控便的最關(guān)鍵因素，一旦遭到破壞，就會(huì)出現(xiàn)失禁。這種破壞可以是針對(duì)肌肉，也可以是針對(duì)支配肌肉的神經(jīng)。前者常出現(xiàn)在肛周疾病的手術(shù)后，后者較多見(jiàn)于對(duì)脊髓的損傷。曾經(jīng)會(huì)診一位骨科的患者，做脊柱手術(shù)時(shí)，損傷到馬尾神經(jīng)，而控制肛門的神經(jīng)恰恰是馬尾神經(jīng)的分支，結(jié)果內(nèi)括約肌緊張性喪失，肛門洞開，大便失禁。

當(dāng)然，有些人屬于先天因素，根本就沒(méi)有內(nèi)括約肌，就更不要談緊張性了，這些人肛門是敞開的，除了腸道內(nèi)容物會(huì)流出，直腸也會(huì)脫出。緊張性體現(xiàn)在名稱上，就是括約肌的“約”。

四、肛門內(nèi)括約肌的“伸”

內(nèi)括約肌保持正常的伸展性是肛門排便的重要條件，如果伸展性受到制約，不僅會(huì)出現(xiàn)排便困難，還會(huì)引起肛裂、肛門疼痛等病癥。常見(jiàn)于疾病和炎癥的刺激，導(dǎo)致內(nèi)括約肌瘢痕化、纖維化，彈性下降。不合理手術(shù)引起肛管皮膚缺損，導(dǎo)致肛門狹窄，也會(huì)使伸張性下降。

伸展性體現(xiàn)在名稱上，就是括約肌的“括”。

五、肛門內(nèi)括約肌的“敏感”

我們都有吃壞肚子而導(dǎo)致胃痛、腹痛和腹瀉的經(jīng)歷，這主要是因?yàn)楦瘮『筒粷嵤澄锎碳は榔交≈缕浏d攣所致。這就是腸道平滑肌的敏感性，內(nèi)括約肌也同樣如此，它對(duì)一些生物組織產(chǎn)物、化學(xué)、溫度和牽張等刺激有較高的敏感性。比如腸脹氣，屬于牽張刺激，不僅會(huì)產(chǎn)生腹部不適，肛門也會(huì)收縮。肛裂和肛腸手術(shù)導(dǎo)致內(nèi)括約肌外露，受到糞便和腸黏液等的刺激，產(chǎn)生痙攣，這個(gè)時(shí)候就會(huì)產(chǎn)生肛門局部劇烈疼痛。所以，為什么很多人都害怕痔瘡手術(shù)？怕痛！而手術(shù)創(chuàng)面是不會(huì)產(chǎn)生這么恐怖的疼痛，主要是因?yàn)閮?nèi)括約肌痙攣痛，這和肛裂的疼痛原理是一樣的。所以聰明的手術(shù)醫(yī)生不僅會(huì)切痔瘡，還在術(shù)中加上一些防止括約肌痙攣的處理方法，比如內(nèi)括約肌部分切斷松解術(shù)，當(dāng)然手術(shù)一定要掌握好尺度，既達(dá)到松解目的，又不能傷及其閉合功能。內(nèi)括約肌痙攣帶來(lái)的不只是疼痛，還會(huì)造成局部血流障礙，引發(fā)肛裂、痔瘡、肛乳頭瘤等疾病，日久還會(huì)導(dǎo)致肛門狹窄。

內(nèi)括約肌的敏感性不僅表現(xiàn)在收縮方面，也表現(xiàn)在擴(kuò)張上。當(dāng)受到一些化學(xué)物或藥品的刺激它還會(huì)擴(kuò)張，如腎上腺素、硝酸甘油、肉毒素等。利用這一點(diǎn)，可以開發(fā)一些治療肛裂的藥物。

緊張性、伸展性、敏感性都是內(nèi)括約肌的本能反應(yīng)，它們的活動(dòng)不聽從大腦指揮，其指揮中心在脊髓內(nèi)。

肛門自動(dòng)控制系統(tǒng)依靠的主要是內(nèi)括約肌，但成也蕭何敗也蕭何，內(nèi)括約肌雖勞苦功高，但很多肛周疾病都與它有關(guān)系。通過(guò)對(duì)它的了解，可以用其所長(zhǎng)，避其所短，從而為我們的肛門健康尋找到更多的防治手段。

第2節(jié) 人工控制

一、聽話的肛門外括約肌

上節(jié)談到大部分時(shí)候我們的肛門是由內(nèi)括約肌來(lái)自動(dòng)控制的，但有時(shí)候也需要人工來(lái)控制。

我們都有這樣的體驗(yàn)，有時(shí)突然有大便想解，但這時(shí)正好找不到廁所，或是正在工作或?qū)W習(xí)，條件不允許排，你怎么辦？憋著！這個(gè)“憋”就是我們?cè)谌斯た刂聘亻T。當(dāng)然有時(shí)憋得住，有時(shí)憋不住，后面再介紹為什么會(huì)這樣。

憋便是一種主觀意識(shí)行為，前面談到內(nèi)括約肌是不受意識(shí)支配，所以憋便靠的肯定不是內(nèi)括約肌，那是什么肌肉呢？

提肛鍛煉很多人都做過(guò)，簡(jiǎn)便易行，效果顯著，有肛門第一保健操之稱。但你知道提肛鍛煉是在練什么肌肉嗎？其實(shí)這個(gè)動(dòng)作我們都是在和肛門外括約肌打交道。

外括約肌位于肛管的最外側(cè)，由下向上分三個(gè)部分，分別是：

1．皮下部，位于肛緣皮下，環(huán)繞肛門口一圈。在行外痔切除手術(shù)時(shí)可以見(jiàn)到此肌肉。

2．淺部，位于肛管兩側(cè)，呈前后向梭形分布，前端固定在會(huì)陰，后端固定在尾骨尖。

3．深部，位置最高，環(huán)繞提肛肌下。

外括約肌是骨骼肌，受意識(shí)支配，其主要功能是控便和協(xié)助排便。

二、外括約肌的控便作用

外括約肌控便作用主要在兩種情況下發(fā)揮，一是憋便時(shí)；二是排便結(jié)束時(shí)。

便意的產(chǎn)生說(shuō)明已經(jīng)有一定量的糞便到達(dá)直腸，刺激直腸壁，申請(qǐng)開門出關(guān)，這個(gè)時(shí)候本能的反應(yīng)是內(nèi)括約肌準(zhǔn)備擴(kuò)張開門，這一過(guò)程都是自動(dòng)行為。但開不開門最終決定權(quán)不在內(nèi)括約肌，而在受意識(shí)支配的外括約肌。我們經(jīng)過(guò)判斷，條件允許就不去干預(yù)，任由內(nèi)括約肌擴(kuò)張，開門放行。但如果條件不允許，就指揮外括約肌收縮，給內(nèi)括約肌壓力，讓它打消這個(gè)念頭。一般情況下，內(nèi)括約肌會(huì)很聽話，放棄擴(kuò)張，回到靜息狀態(tài)。但此時(shí)如果直腸的糞便很多，或是腹瀉，直腸會(huì)不斷收縮，催促內(nèi)括約肌松弛，這個(gè)時(shí)候我們就知道什么叫胳膊擰不過(guò)大腿，內(nèi)括約肌要擴(kuò)張，外括約肌通過(guò)收縮不讓，通過(guò)幾個(gè)回合的較量，最終敗下陣來(lái)的一定是外括約肌，因?yàn)樗枪趋兰。瑫?huì)疲勞，而內(nèi)括約肌不會(huì)。這個(gè)時(shí)候，如果你還沒(méi)有找到廁所，尷尬的事情就發(fā)生了。

因此，外括約肌控便作用是有限的、有條件的。在內(nèi)括約肌正常情況下，它是通過(guò)壓迫內(nèi)括約肌，阻止其擴(kuò)張來(lái)實(shí)現(xiàn)的。這個(gè)時(shí)候?qū)ν饫s肌來(lái)說(shuō)不需要多強(qiáng)的力量，只需給內(nèi)括約肌一個(gè)信號(hào)就可以。但是對(duì)內(nèi)括約肌缺損者來(lái)說(shuō)，外括約肌就只能靠自己的力量，機(jī)械性關(guān)閉肛門來(lái)對(duì)抗直腸的收縮。這個(gè)時(shí)候問(wèn)題來(lái)了，外括約肌是骨骼肌，容易疲勞，一般只能持續(xù)收縮約55秒，超過(guò)這個(gè)時(shí)間就會(huì)失去作用。由于是機(jī)械作用，肌肉力量的大小會(huì)影響到控制的效果。所以對(duì)于一個(gè)內(nèi)括約肌正常的人來(lái)說(shuō)，提肛鍛煉對(duì)肛門的控便作用幫助不大，但如果是內(nèi)括約肌缺損，通過(guò)鍛煉外括約肌，還是可以提高控便功能。

排便過(guò)程中內(nèi)括約肌擴(kuò)張，這是不自主行為，結(jié)束排便，肛門閉合，內(nèi)括約肌又會(huì)回到靜息狀態(tài)。但內(nèi)括約肌不會(huì)自動(dòng)關(guān)閉，需要一個(gè)外力，這時(shí)候外括約肌就開始發(fā)揮作用，主動(dòng)收縮，內(nèi)括約肌產(chǎn)生聯(lián)動(dòng)作用也跟隨收縮，使肛門關(guān)閉。所以說(shuō)，終止排便首先靠的是外括約肌。

三、外括約肌的排便作用

有些剛手術(shù)后的患者感覺(jué)大便排不盡，覺(jué)得使不上勁。這是怎么回事？排便時(shí)候我們使的是什么勁？

我們可以回想一下，排便過(guò)程中是不是多次收縮肛門，這一動(dòng)作肯定是外括約肌在收縮，但不是為了關(guān)閉肛門，而是在排空肛管，為下一輪排便做準(zhǔn)備，所以是在協(xié)助排便。外括約肌圍繞著肛管上、中、下共有三部分肌肉，這種結(jié)構(gòu)一方面在行使應(yīng)急控便時(shí)力量更強(qiáng)，同時(shí)在協(xié)助排便時(shí)產(chǎn)生絞索樣作用使肛管排空更徹底。所以排便時(shí)我們使勁的對(duì)象是肛門外括約肌。

手術(shù)時(shí)為了防止術(shù)后疼痛，一般都會(huì)在肛門皮下和創(chuàng)口注射長(zhǎng)效止痛藥，而外括約肌緊貼皮下，長(zhǎng)效麻藥在止痛的同時(shí)也使外括約肌產(chǎn)生麻醉作用，這就是我們?yōu)槭裁锤杏X(jué)有勁使不上的原因。不過(guò)出現(xiàn)這種情況也不要擔(dān)心，長(zhǎng)效麻醉對(duì)神經(jīng)的阻滯時(shí)間一般不超過(guò)兩周，過(guò)了這個(gè)時(shí)間就會(huì)慢慢自動(dòng)恢復(fù)。

需要指出的是，外括約肌實(shí)際上有兩種肌纖維，以上作用主要是肌纖維I，肌纖維II有類似于內(nèi)括約肌樣作用，參與靜息時(shí)的肛門閉合管理，主要位于深部。所以在行手術(shù)時(shí)要盡量保護(hù)這一部位的外括約肌不被切斷。

第3節(jié) 角度控制

一根水管拉直時(shí)通水量最大，車輛在經(jīng)過(guò)一條道路的拐彎時(shí)速度會(huì)降低，說(shuō)明什么問(wèn)題？角度會(huì)產(chǎn)生障礙。人體在進(jìn)化過(guò)程中認(rèn)為肛門這個(gè)最重要的出口光靠括約肌來(lái)控便還不夠，在肛門和直腸的連接處制造了個(gè)角度來(lái)輔助括約肌聯(lián)合控便，這個(gè)角叫肛管直腸角，角度制造者是肛提肌。

在腹腔的下面是什么？腹膜。腹膜的下面是什么？盆腔。盆腔的下面是什么？盆底。盆底是由肌肉來(lái)封閉的，但盆底并不是完全閉合的，男性有兩個(gè)裂孔，女性有三個(gè)，分別讓直腸、尿道和陰道通過(guò)，而直腸裂孔周圍的肌肉就是肛提肌。直腸穿越這個(gè)裂孔后與肛門相接，而肛提肌也順勢(shì)下行，進(jìn)入內(nèi)外括約肌之間，與直腸壁的一層肌肉匯合，形成聯(lián)合縱肌。

不要小看這個(gè)聯(lián)合縱肌，它的作用一點(diǎn)不比括約肌差。它的主體肌纖維雖位于內(nèi)外括約肌之間，但它的觸覺(jué)很廣，肌纖維到處延伸，廣泛分布，不僅將內(nèi)外括約肌捆綁在一起，還固定肛緣皮膚、肛管皮膚、直腸下端黏膜下血管。痔瘡脫垂就是因?yàn)檫@個(gè)肌肉出了問(wèn)題。

肛提肌由三塊肌肉組成，其中最重要一塊叫恥骨直腸肌，這塊肌肉就像一根“U”形繩索套在直腸和肛門的連接處，肌肉的固定點(diǎn)與小腹下部的恥骨聯(lián)合，所以這塊肌肉收縮，是向前拉提。直腸本來(lái)是向前下方向行進(jìn)的，但繞過(guò)恥骨直腸肌后就突然拐向后下方，過(guò)渡到肛管，形成一個(gè)向后方的夾角——肛管直腸角。

有了肛管直腸角，肛門通向直腸就不是一根直筒，好像在門口放了扇屏風(fēng)，這為肛門的閉合又設(shè)置了一道保險(xiǎn)。

恥骨直腸肌是骨骼肌，在直腸下端的后側(cè)可以摸到，受意識(shí)支配，我們?cè)谔岣睾褪湛s肛門的時(shí)候，這塊肌肉就會(huì)收縮。因此肛管直腸角不是固定不變的，恥骨直腸肌收縮，它會(huì)變小，反之則變大。靜息狀態(tài)下肛直角大約處于一個(gè)90°的直角，而排便時(shí)可以增大到137°。

從肛門控便需要來(lái)講，肛直角的存在無(wú)疑是有利的，教科書警告我們手術(shù)時(shí)一定不能全部切斷恥骨直腸肌，否則極有可能造成肛門失禁，因?yàn)槠茐牧烁刂苯恰５刂苯钱a(chǎn)生的這個(gè)障礙要適可而止，不要忘了，肛門的主要功能是排便。如果排便時(shí)恥骨直腸肌不能充分松弛，肛直角不能變大，就會(huì)出現(xiàn)出口梗阻，導(dǎo)致排便困難。有種病叫出口梗阻性便秘，其中最主要原因就是盆底肌遲緩，恥骨直腸肌肥厚或痙攣造成排便時(shí)肛直角過(guò)小。知道了原因，對(duì)這樣的便秘我們就可以采取恥骨直腸肌松解術(shù)來(lái)治療。

盆底除了肛提肌外還包括尿道括約肌和陰道括約肌，整個(gè)盆底肌肉包括外括約肌的神經(jīng)都來(lái)自于骶神經(jīng)，所以整個(gè)盆底肌的步調(diào)是一致的，我們做個(gè)提肛動(dòng)作，實(shí)際上整個(gè)盆底肌肉都在收縮。有些患者做肛腸手術(shù)后，小便不通，手術(shù)在肛門，為何小便受影響？就是因?yàn)槭中g(shù)造成我們的肛門括約肌不自主收縮，由于支配的神經(jīng)相同，結(jié)果尿道括約肌也收縮，造成小便不通或不暢。這個(gè)時(shí)候如果我們不想導(dǎo)尿，可以去試著排大便，肛門一放松，盆底肌也都放松，小便自然會(huì)通暢。

制造角度來(lái)達(dá)到控便目的如今在一些肛腸手術(shù)中被運(yùn)用。低位直腸癌保肛術(shù)，以往的術(shù)式雖然肛門保住了，但由于破壞了肛直角，術(shù)后失禁現(xiàn)象嚴(yán)重。目前臨床上可通過(guò)手術(shù)人工制造出肛直角，從而大大降低了失禁的發(fā)生。

測(cè)量肛直角最簡(jiǎn)單的方法是做個(gè)指診，精確測(cè)量可以做個(gè)排糞造影。

第4節(jié) 襯墊控制

人體是直立的，肛門又開口向下，腸道里不僅有糞便，還有液體、氣體，這些內(nèi)容物為何不會(huì)因重力的作用而流出體外？前面談到，肛門的控便有內(nèi)外括約肌，還有肛直角，但僅有這些還不夠，因?yàn)樗鼈兌际侵塾诖蟮姆矫妫脒_(dá)到密閉效果，應(yīng)該還要著眼于細(xì)微的閉合因素。

水龍頭和水管的連接處都要放置一個(gè)橡膠墊，這個(gè)橡膠墊被稱為密封墊。在人體肛門和直腸的連接處也有這么一圈“密封墊”，它突向腸腔，當(dāng)肛門閉合時(shí)起到密閉肛門的作用，人體的這個(gè)“密封墊”我們叫它“肛墊”。

“肛墊”一詞的提出來(lái)自一個(gè)外國(guó)學(xué)者。1975年，Thomson選擇42例無(wú)任何癥狀的“正常人”進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些人的直腸下端都出現(xiàn)3～4處類似海綿體樣的隆起。經(jīng)過(guò)認(rèn)真思考后，他認(rèn)為這些軟組織不是痔瘡，也不是無(wú)緣無(wú)故長(zhǎng)出來(lái)的，相反，它們對(duì)肛門閉合有襯墊樣輔助作用，是個(gè)生理結(jié)構(gòu)。因此，他給起了名字叫“肛墊”，英文是“cushions”或“pades”，意為“護(hù)墊”“墊肩”“緩沖器”。這一觀點(diǎn)于1983年在德國(guó)召開的第九屆國(guó)際痔科專題研討會(huì)上獲得確認(rèn)，國(guó)內(nèi)目前也普遍接受了這一觀點(diǎn)。

肛墊對(duì)肛門的閉合到底起到多大的作用呢？前面提到，肛門閉合時(shí)肛管是有一定壓力的，我們稱這種壓力為肛管靜息壓，靜息壓是衡量肛門功能的最重要指標(biāo)。肛墊對(duì)全部靜息壓的貢獻(xiàn)值可以占到15%，其他分別是內(nèi)括約肌60%，外括約肌25%。

肛墊位于肛管齒線（肛門直腸交界線，形同鋸齒，故得名）上直腸下端約1.5cm區(qū)域內(nèi)。肛墊的組成有血管、固定組織、神經(jīng)和淋巴管等，下面逐一介紹。

一、肛墊血管

血管是肛墊的最主要成分，肛墊的大小取決于這些血管的充盈擴(kuò)張程度。在人體的其他部位組織中，動(dòng)-靜脈是通過(guò)毛細(xì)血管過(guò)渡的，富含營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)脈血在毛細(xì)血管中與組織進(jìn)行充分交換，留下營(yíng)養(yǎng)，帶走廢物，然后變成靜脈血回收處理。但是肛墊內(nèi)的大部分動(dòng)-靜脈并非通過(guò)毛細(xì)血管過(guò)渡，而是出現(xiàn)了動(dòng)-靜直接吻合現(xiàn)象，直接吻合的血管叫竇狀血管，由于動(dòng)靜脈之間巨大的壓力差，使得竇狀血管異常膨大，表現(xiàn)出血管瘤樣改變。竇狀血管的發(fā)現(xiàn)可以很好解釋過(guò)去臨床上的一些疑問(wèn)。

后面將要談到肛墊和痔瘡的關(guān)系，兩者是一不是二，因此肛墊血管也是痔血管。以往認(rèn)為痔是靜脈曲張形成的，既然這樣，痔瘡出血應(yīng)該是靜脈血。可實(shí)際上痔出血多是噴射而出，血色鮮紅，是動(dòng)脈血，通過(guò)血?dú)夥治鲆泊_實(shí)如此，這不好解釋。有了竇狀血管，這就不成問(wèn)題了。痔瘡出血既不是靜脈，也不是動(dòng)脈，而是竇狀血管出血。竇狀血管就好比一根火線和一根地線之間出現(xiàn)了短路一樣，這種短路即使不會(huì)導(dǎo)致馬上跳閘，也肯定是潛在的隱患。

竇狀血管和毛細(xì)血管是肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈之間存在的兩種通路，竇狀血管通路開放，肛墊表現(xiàn)出充血膨大，毛細(xì)血管通路開放則肛墊變小。每種通路都有由括約肌組成的小開關(guān)，一條開，另一條則關(guān)，大部分時(shí)候人體會(huì)根據(jù)自身的需要自動(dòng)調(diào)節(jié)，目的是保持肛管內(nèi)正常的壓力，維持肛門正常的閉合功能。但當(dāng)出現(xiàn)一些特殊情況的時(shí)候，這種自動(dòng)調(diào)節(jié)會(huì)失靈，竇狀血管過(guò)度開放，肛墊膨大不可復(fù)原，就會(huì)出現(xiàn)出血、脫垂等痔瘡的表現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候，肛墊就變成了痔。酒精和辣椒素會(huì)開放竇狀血管，久蹲廁所，肛門長(zhǎng)時(shí)間松弛，也可以使竇狀血管通路開放，這些都是痔瘡的發(fā)病原因。

不僅是肛門，人體許多其他孔道，如尿道口、宮頸、陰道口、咽和鼻、淚管等，其黏膜下層均有類似肛墊的組織學(xué)表現(xiàn)。

二、肛墊固定

肛墊每天都會(huì)受到糞便的向下擠壓和沖擊，其功能的正常發(fā)揮有賴于兩點(diǎn)：不變大、不移位。上節(jié)已經(jīng)介紹了肛墊大小的決定因素和影響因素，下面就談?wù)劯貕|的固定問(wèn)題。

固定肛墊的肌纖維主要有兩個(gè)來(lái)源，一是肛墊基底部的內(nèi)括約肌，二是聯(lián)合縱肌。肌肉屬性主要是平滑肌，除此以外尚有少量彈性纖維和結(jié)締組織。這些固定組織形成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)，纏繞在肛墊血管上，構(gòu)成一個(gè)支持性框架，將肛墊固定于內(nèi)括約肌之上，防止肛墊向下滑脫。

Treitz最先闡述肛墊固定組織的臨床意義，后來(lái)人們把這一固定肛墊的肌肉稱為Treitz肌。

Treitz肌厚1～3mm，隨年齡的增長(zhǎng)而增厚，20歲以后即趨穩(wěn)定。年輕人的肌纖維排列細(xì)密，相互平行，結(jié)構(gòu)精細(xì)，彈性纖維較多。至30歲以后肌肉開始退化，出現(xiàn)斷裂、扭曲和疏松，彈性纖維減少。至老年則發(fā)生退行變，使肛墊有突出肛管腔的趨勢(shì)。如果Treitz肌斷裂，在排便時(shí)，肛墊即可出現(xiàn)從原來(lái)固定于內(nèi)括約肌的位置下移的狀況，這也就是痔瘡的脫垂。促使肛墊下移的因素很多，除先天性Treitz肌發(fā)育不良的遺傳因素外，如便秘、腹瀉、排便習(xí)慣不良和括約肌動(dòng)力失常等，均可增大下推肛墊的垂直壓力，使Treitz肌過(guò)度伸展、斷裂，導(dǎo)致肛墊下移。

Treitz肌有部分肌纖維來(lái)自肛提肌，因此，我們做提肛鍛煉對(duì)肛墊的固定有一定意義。

三、肛墊神經(jīng)

有個(gè)肛腸科老醫(yī)生講了段經(jīng)歷，說(shuō)自己一輩子都是在看患者，結(jié)果有一天被一患者“看”了一眼，嚇了一大跳。原來(lái)這個(gè)患者把一個(gè)鋼球塞進(jìn)了肛門，自己弄不出來(lái)就來(lái)看醫(yī)生，老醫(yī)生給他檢查時(shí)，這個(gè)鋼球正好卡在肛門口，看上去像個(gè)大眼珠。他說(shuō)：“誰(shuí)說(shuō)肛門有眼無(wú)珠？”

這雖然是個(gè)笑話，肛門也確實(shí)有眼無(wú)珠，但它能“看見(jiàn)”東西卻是真的，當(dāng)然不是看人，它能“看得見(jiàn)”腸道內(nèi)容物！

在肛墊表面和內(nèi)部分布著豐富的肛門感覺(jué)神經(jīng)，這些感覺(jué)神經(jīng)就是肛門的眼睛。有沒(méi)有糞便，是什么樣的便，它全能“看見(jiàn)”。它就好比肛門的情報(bào)中心，當(dāng)腸道內(nèi)容物運(yùn)行到直腸后，這個(gè)情報(bào)中心首先知道它們來(lái)了（這就是便意），其次對(duì)它們進(jìn)行識(shí)別，比如是糞便啊，還是液體、氣體？然后將這一情況向大腦中樞匯報(bào)，腦中樞根據(jù)具體情況決定是放行還是勸退。

肛墊神經(jīng)不僅是肛門的眼睛，同時(shí)也是排便的導(dǎo)火索。曾經(jīng)有個(gè)患者告訴我，她有便秘的毛病，但她不吃藥，也不使用開塞露，而是每次在便前往肛門內(nèi)放根蘿卜條，大便很快就能排出。蘿卜條有一定硬度，對(duì)局部有一定壓迫作用，同時(shí)也不會(huì)刺傷局部。她巧妙借助一個(gè)外物來(lái)刺激肛墊神經(jīng)這個(gè)排便導(dǎo)火索來(lái)達(dá)到排便目的。當(dāng)然也有一些人是直接把手指放進(jìn)肛門去按壓肛墊來(lái)刺激排便，就像喝醉酒把手指放進(jìn)咽喉按壓來(lái)催吐解酒一樣。

肛墊神經(jīng)擅長(zhǎng)的是對(duì)溫度、牽拉的覺(jué)知，但對(duì)針刺等銳性刺激不敏感，定位性也差。比如做內(nèi)痔手術(shù)的時(shí)候，由于要牽拉痔瘡，所以會(huì)感覺(jué)肛門墜脹，有強(qiáng)烈排便感。但要是用針去扎，則感覺(jué)不到明顯疼痛。如果我們把手指伸進(jìn)肛門去檢查直腸的情況，刺激某一點(diǎn)，患者指不出具體位置。所以說(shuō)這只肛腸之眼也有“缺陷”。

肛墊神經(jīng)一旦被破壞，不能辨別腸內(nèi)容物性質(zhì)，分不清“好人”“壞人”，它們就會(huì)蒙混過(guò)關(guān)，出現(xiàn)肛門失禁。或者這些神經(jīng)感覺(jué)不敏感了，便意閾值提高，排便導(dǎo)火索不能輕易點(diǎn)燃，就會(huì)出現(xiàn)排便困難。

所以肛墊對(duì)肛門的價(jià)值不僅體現(xiàn)在它的襯墊作用，也體現(xiàn)在它的感覺(jué)能力上。

肛墊的提出可以合理解釋為什么會(huì)“十人九痔”，因?yàn)檫@里所謂的“痔”有一大部分是指肛墊。

第5節(jié) 手心手背兩張皮

了解完肛門這只拳頭的“權(quán)力”部門后，我們需要把目光從里邊撤出來(lái)，聚焦手心手背兩張皮。手心就是肛門里的皮膚，而手背就是肛緣皮膚。

一、手心——肛管皮膚

肛管皮膚是肛管最內(nèi)側(cè)一層皮膚，上接直腸黏膜，下連肛緣皮膚，上下長(zhǎng)約3cm，是連接體內(nèi)外的過(guò)渡區(qū)域，其特點(diǎn)有：

（一）堅(jiān)固

肛管皮膚白里透紅，光光滑滑不長(zhǎng)毛發(fā)，甚至連汗腺和皮脂腺都沒(méi)有，看上去非常像是一張害羞的臉，但就是這張臉卻異常堅(jiān)固，有很強(qiáng)的抗腐耐磨性。這塊皮膚的位置是肛管最窄的地方，糞便天天從這里經(jīng)過(guò)，天天要在這塊皮膚上摩擦。腸道的黏液：酸性的、堿性的，每天還會(huì)流下來(lái)侵蝕這里。在這樣“惡劣”的環(huán)境下不具備足夠的堅(jiān)固性確實(shí)不行。

（二）彈性好

肛門閉合時(shí)要完全密閉，而排便時(shí)要能充分開放。肛管皮膚緊貼內(nèi)括約肌表面，它必須要和內(nèi)括約肌具有同樣的延展性，否則只有兩種結(jié)局，大便排不出，或它被撕裂。所以肛管皮膚必須具備良好的彈性才能保證肛門功能的正常發(fā)揮。

（三）感覺(jué)敏銳

肛管皮膚有類似肛墊的感覺(jué)功能，這種感覺(jué)對(duì)閉合肛門非常重要。糞便的到來(lái)，如果肛管皮膚的感覺(jué)功能失靈，括約肌不去控制，大便就會(huì)不知不覺(jué)地流出體外。

（四）珍貴

肛管皮膚有三性：不可再生性、不可替代性、不可或缺性。一旦損傷，就不可再生，少了、缺了，就再也不可復(fù)原。一旦損傷，無(wú)可替代，只能靠瘢痕和腸黏膜來(lái)彌補(bǔ)，但腸黏膜易出血，而瘢痕彈性差，影響通便。肛管皮膚缺了不但肛門開合功能受限，緊貼皮下的內(nèi)括約肌也會(huì)失去保護(hù)，這時(shí)它就會(huì)“脾氣”大發(fā)，痙攣、疼痛、肛裂等病癥隨之出現(xiàn)。所以說(shuō)肛管皮膚比金子還珍貴，一點(diǎn)都不為過(guò)。

（五）易損傷

由于肛管皮膚所處的位置特殊，每天都會(huì)和糞便產(chǎn)生摩擦，雖然它的堅(jiān)固性和彈性都很好，但如果糞便過(guò)于堅(jiān)硬，它還是會(huì)受傷。便血的兩個(gè)最常見(jiàn)原因，一是內(nèi)痔，二是肛管裂傷出血。肛管裂傷如果日久不愈，就會(huì)發(fā)展成肛裂。

肛管皮膚除了在工作中被糞便傷害外，還經(jīng)常被醫(yī)生傷害，在治療痔瘡的過(guò)程中方法或操作不當(dāng)會(huì)傷及肛管皮膚。以前有種涂藥療法，由于藥物有很強(qiáng)的腐蝕性，經(jīng)常是爛了痔瘡，也爛了局部的皮膚。以往很多外科醫(yī)生使用環(huán)切法，把內(nèi)痔和肛管皮膚全部切除，將肛緣皮膚和腸黏膜對(duì)接吻合，肛管皮膚全部被傷。現(xiàn)在臨床使用的HCPT，在切除痔瘡的同時(shí)，也會(huì)使周圍和深部組織被灼傷。即使方法得當(dāng)，如果沒(méi)有肛管皮膚的保護(hù)意識(shí)或不知道保護(hù)方法，也會(huì)導(dǎo)致其受損。當(dāng)然有些環(huán)狀混合痔，為了使痔瘡治療徹底，肛管皮膚也會(huì)出現(xiàn)較重程度的損傷。

肛管皮膚珍貴，千萬(wàn)不能因?yàn)榉椒▎?wèn)題、技術(shù)問(wèn)題，或意識(shí)不到，使其無(wú)謂受傷，即使是治療需要，也要盡可能去保護(hù)。

二、手背——肛緣皮膚

與“手心”常表現(xiàn)出的一副害羞模樣不同的是手背皮厚，胡子拉碴，褶子多，有時(shí)像個(gè)非洲人。肛緣皮膚一方面具有體表皮膚的所有特性，同時(shí)還有其特殊性。

（一）多毛發(fā)與腺體

肛管皮膚不像北國(guó)冬季的冰雪世界，一馬平川，寸草不生，而更像南方的濕地，雜草叢生。這里分布著較多的汗腺、皮脂腺，生長(zhǎng)著毛發(fā)。這種特點(diǎn)主要是為了保護(hù)肛緣皮膚。

（二）多皺褶

排便時(shí)，肛緣皮膚也要隨著肛門開合。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的皮膚彈性也會(huì)逐漸下降，這時(shí)候，當(dāng)肛門閉合時(shí)，肛緣皮膚就會(huì)出現(xiàn)一些皺褶。皺褶的出現(xiàn)，是年齡的標(biāo)志，也是為了能適應(yīng)肛門的開合功能。如果你不清楚這點(diǎn)，認(rèn)為局部隆起的都是痔瘡而去將其切除得干干凈凈，這時(shí)肛門的擴(kuò)張功能就會(huì)受限，影響排便，或易被撕裂。

（三）多靜脈叢

肛門直腸局部分布著兩大靜脈叢，直腸靜脈叢分布在直腸下端，肛門靜脈叢分布在肛緣皮下。這些靜脈叢回收經(jīng)過(guò)代謝后的靜脈血，但如果擴(kuò)張膨大，就成了痔。直腸靜脈叢形成的是內(nèi)痔，而肛門靜脈叢形成的是外痔。所以肛緣皮膚常常和外痔混為一體，手術(shù)時(shí)要注意保護(hù)。

（四）易污染

首先是被糞便污染，這里天天接觸糞便，如果排便次數(shù)多，或稀便，就更易被污染。其次是被腸黏液污染，腸道有炎癥，黏液多，或肛門關(guān)閉不全，腸黏液就會(huì)流出污染這里的皮膚。第三是被局部分泌物污染，這里分布大量的腺體，腺體的分泌物過(guò)多，和局部的細(xì)菌結(jié)合就會(huì)污染皮膚。第四是被肛瘺、痔瘡等肛周疾病的分泌物污染。肛瘺會(huì)反復(fù)流出膿液，Ⅱ度以上的痔瘡也會(huì)流出分泌物，它們都會(huì)刺激肛緣皮膚。第五是肛周皺褶多，多毛發(fā)，客觀上也給污染創(chuàng)造了條件。

污染的后果，首先是皮膚炎癥、濕疹、瘙癢。久而久之會(huì)色素沉著、皮膚皮革樣變，或皸裂、疼痛、出血。其次是炎癥累及皮下的靜脈叢，導(dǎo)致靜脈壁炎癥，血管彈性下降，痔瘡發(fā)生。污染過(guò)重，會(huì)直接形成局部皮下的膿腫。

因此，對(duì)待手背這張皮，也需要精心呵護(hù)，否則它會(huì)讓你不得安寧。

第6節(jié) 肛門的軟肋

肛門這只鐵拳看似無(wú)懈可擊，但實(shí)際上它也有軟肋，常常受到腸道細(xì)菌的攻擊，受細(xì)菌攻擊后，輕則損傷肛門括約肌，重則危及性命。下面我們來(lái)看看這只鐵拳的“指間縫隙”（軟肋）在哪兒呢？

一、細(xì)菌入侵的四個(gè)漏洞

蒼蠅不叮無(wú)縫的蛋，雞蛋殼看似堅(jiān)硬，但它仍有被蒼蠅蚊子叮咬的縫隙。肛門也一樣，常常會(huì)受到細(xì)菌的攻擊，但肛門的漏洞到底在哪呢？

（一）肛竇

肛門接觸腸內(nèi)容物的最內(nèi)側(cè)組織，上1/3是直腸黏膜，下2/3是肛管皮膚，但無(wú)論是腸黏膜還是肛管皮膚都不會(huì)輕易被細(xì)菌突破，問(wèn)題主要出在直腸黏膜和肛管皮膚的交界處——齒線。

齒線位于肛門內(nèi)部約3cm處，用一肛門鏡就可以看到，它的形狀像鋸齒，所以叫齒狀線，簡(jiǎn)稱齒線。齒線一方面是肛門內(nèi)部一條非常重要的標(biāo)志線，同時(shí)也是細(xì)菌入侵肛門的突破口。

直腸的形狀看上去像個(gè)腰鼓，中間大，兩頭小，下接肛管。直腸在從寬大的中部（壺腹部）向閉合的肛管過(guò)渡的過(guò)程中，直腸壁黏膜形成向腸腔突起的6～10條黏膜隆起柱，醫(yī)學(xué)上叫“直腸柱”。每?jī)蓚€(gè)直腸柱下端之間有半月形瓣膜相連。直腸柱和這瓣膜一起圍成一個(gè)個(gè)小隱窩，這種小隱窩就是肛竇，或稱肛隱窩。

肛竇開口向上，平時(shí)開放，排便時(shí)關(guān)閉。肛竇內(nèi)分布著肛腺的開口，肛腺分泌肛腺液，潤(rùn)滑和保護(hù)肛管。如果某種因素導(dǎo)致排便時(shí)肛竇不能關(guān)閉，或干硬的糞便劃傷肛竇，糞便和細(xì)菌就會(huì)進(jìn)入竇內(nèi)，堵塞肛腺開口，致其分泌受阻，發(fā)生肛腺感染，然后沿肛腺外的淋巴管向外擴(kuò)散，引發(fā)膿腫和肛瘺等疾病。

90%的肛周膿腫和肛瘺都是通過(guò)這種途徑感染發(fā)病的，因此這部分疾病的內(nèi)口都在齒線處。所以說(shuō)肛門最大的軟肋在肛竇。

當(dāng)然，齒線存在的意義絕對(duì)不是為細(xì)菌入侵肛門提供入口，它是肛門內(nèi)的一條最重要的標(biāo)志線：是黏膜和皮膚、內(nèi)痔和外痔、植物神經(jīng)和體神經(jīng)的分界線。齒線上下的靜脈和淋巴回流方向都不同。齒線上直腸靜脈叢首先是向肝臟回流，所以直腸癌首先是向肝轉(zhuǎn)移。齒線下的肛門靜脈叢首先是向肺回流，所以肛門癌一般是先向肺臟轉(zhuǎn)移。此外，齒線還是肛門感覺(jué)中心之一，手術(shù)時(shí)不能過(guò)度破壞。

（二）肛緣皮膚

肛緣皮膚有三多，毛發(fā)多、皺褶多、腺體多，所以特別容易藏污納垢，如果不注意清潔衛(wèi)生，很容易引起皮下感染，導(dǎo)致皮下膿腫。細(xì)菌通過(guò)這一入口入侵肛門，一般都不會(huì)太深，也不會(huì)太廣。

（三）肛管皮膚

前面提到肛管皮膚有很強(qiáng)的堅(jiān)固性，如果沒(méi)有裂傷和破損，一般不會(huì)被病菌侵襲。細(xì)菌通過(guò)這一途徑入侵肛門多是發(fā)生在有肛裂的患者身上，主要是皮下肛瘺，前后側(cè)位較多見(jiàn)。

（四）血行途徑

鄰近組織器官發(fā)生化膿性感染，當(dāng)身體的抵抗力下降，導(dǎo)致病菌會(huì)通過(guò)血液途徑進(jìn)入肛門周圍引發(fā)感染。這種途徑臨床較罕見(jiàn)，其特點(diǎn)是病灶沒(méi)有內(nèi)口。

二、化膿成瘺的八大間隙

細(xì)菌通過(guò)以上四個(gè)途徑進(jìn)入肛門內(nèi)部后，還要尋找落腳點(diǎn)，尋找“好欺負(fù)”的攻擊目標(biāo)，這些目標(biāo)就是肛門直腸周圍的間隙。所謂間隙就是空間和縫隙，這些地方填充的都是脂肪，被細(xì)菌感染后會(huì)很快成膿，日久遷延，就會(huì)成瘺。肛門和直腸周圍主要有八個(gè)這樣的間隙，每個(gè)間隙發(fā)病后的特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后和治療方法都有所不同，需要我們?nèi)ヒ灰涣私狻?/p>

（一）肛周皮下間隙

肛周皮下間隙分布在肛緣皮下，前后左右都有，但發(fā)病以后側(cè)和兩側(cè)居多，屬于最表淺的間隙。感染途徑是肛竇和肛緣皮膚。病灶多局限，很少向周圍蔓延。內(nèi)口在病灶相對(duì)應(yīng)的齒線位置。手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。

（二）會(huì)陰筋膜下間隙

會(huì)陰筋膜下間隙位于肛門前側(cè)，女性較小，男性范圍廣，一直延伸到陰囊根部。這一部位的間隙分深淺兩層。淺層和肛周皮下間隙相通。感染途徑是肛門前側(cè)齒線處的肛竇和裂傷的肛管皮膚，所以內(nèi)口一般也位于此處。發(fā)病后如果沒(méi)有得到及時(shí)治療，往往會(huì)向陰囊蔓延。

（三）肛管后間隙

肛管后間隙位于肛門后側(cè)，分深淺兩層，淺層和肛周皮下間隙相通。深層通向兩側(cè)坐骨直腸窩間隙。感染途徑是齒線處后側(cè)肛竇和肛門后側(cè)裂口。內(nèi)口多在后正中齒線位置。發(fā)病后易向兩側(cè)蔓延。

（四）坐骨直腸窩間隙

坐骨直腸窩間隙是肛周最大的間隙，左右各一個(gè)，并通過(guò)肛管后深間隙相通。感染途徑基本是肛竇，內(nèi)口位置有兩種可能：一是和病灶相對(duì)應(yīng)位置，二是后正中位置，具體如何判斷將在后面相關(guān)章節(jié)介紹。這兩個(gè)間隙感染后癥狀非常嚴(yán)重，會(huì)向?qū)?cè)蔓延，形成馬蹄或半馬蹄形膿腫。絕大部分復(fù)雜肛瘺都是來(lái)源于這一部位的膿腫。

（五）括約肌間間隙

括約肌間間隙是指內(nèi)外括約肌之間，嚴(yán)格講這一部位沒(méi)有明顯間隙，但這里卻是眾多肛周感染的原發(fā)部位。前面談到肛竇是細(xì)菌入侵肛門的最主要入口，但真正進(jìn)入肛門內(nèi)部依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺體位于括約肌之間。細(xì)菌往往是先在這里感染，然后再向其他各個(gè)間隙擴(kuò)散蔓延。其內(nèi)口沒(méi)有確定部位，但以后正中齒線位為多，蔓延方向也不定。

（六）直腸黏膜下間隙

直腸黏膜下間隙直腸下端黏膜下，前后左右都有，屬于高位間隙，細(xì)菌入侵途徑是肛竇，病灶多局限，也很少向周圍蔓延，內(nèi)口和病灶在同一位置。

（七）直腸后間隙

直腸后間隙位于直腸后側(cè)，是所有間隙中位置最高的。細(xì)菌感染途徑是肛竇，內(nèi)口在后正中齒線處，發(fā)病后有可能向兩側(cè)骨盆直腸間隙蔓延，形成高位馬蹄膿腫和肛瘺，臨床治療難度大。

（八）骨盆直腸窩間隙

骨盆直腸窩間隙位于直腸下端的兩側(cè)，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面對(duì)應(yīng)的坐骨直腸間隙，屬于高位間隙。感染途徑是肛竇，內(nèi)口多位于后正中齒線，發(fā)病后有可能借道直腸后間隙向?qū)?cè)蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直腸間隙。

第7節(jié) 中醫(yī)論肛門

中醫(yī)稱肛門為魄門，“魄”有兩個(gè)含義，一同“粕”，意為排泄糟粕之門。二為“魂魄”，意為精神之門。肛門排泄糟粕沒(méi)有問(wèn)題，為何與魂魄還有關(guān)系？原來(lái)大腸和肺是表里關(guān)系，肺主魄，肛門是大腸之下口，所以又被稱為魄門。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有句名言：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”這句話有兩層含義：第一，肛門不是獨(dú)立存在的，與五臟都有關(guān)系，是五臟的使者，更進(jìn)一步講，肛門為腎之所主、肺之所用、心之所使、肝之所達(dá)、脾之所通；第二，肛門排泄糞便，糞便不可久留此處。

一、肛門與心的關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為，心藏神，為五臟六腑之大主。中醫(yī)所謂的“心”，其實(shí)主要是指大腦。《素問(wèn)·靈蘭秘典》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通。”心是君主，人體的五臟六腑都是在它的管轄之下。心神正常則肛門啟閉有序，排便有時(shí)有節(jié)。心神不明，則肛門啟閉無(wú)序，大便失禁，無(wú)時(shí)無(wú)節(jié)。比如邪熱內(nèi)陷心包就會(huì)出現(xiàn)大便秘結(jié)。精神緊張也會(huì)出現(xiàn)便秘或腹瀉，而神志昏迷時(shí)則會(huì)出現(xiàn)大便失禁。

反過(guò)來(lái)，肛門功能異常，又會(huì)反作用于心。如久瀉不止，耗傷心氣，可見(jiàn)神疲心悸，面色無(wú)華。若便秘日久，清陽(yáng)不升，濁陰不降，上擾心神，可出現(xiàn)心神不安，煩躁失眠。臨床用通腑法來(lái)治療中風(fēng)神昏之癥取得滿意療效，就是利用這一原理。

肛門有種神秘疾病，患者肛門出現(xiàn)疼、墜、燒灼感、蟲爬感等等很多稀奇古怪的不適癥狀，開始只是局部，日久出現(xiàn)煩躁易怒甚至精神抑郁。局部檢查看不出任何問(wèn)題，以往把它診斷為肛竇炎或肛門神經(jīng)官能癥，我給起的名字是“肛門神經(jīng)病”。這個(gè)病由于原因不明，沒(méi)有有效的治療手段，很多患者痛苦不堪。其實(shí)這是“魄門亦為五臟使”的一個(gè)典型的臨床例證，目前從心論治已取得重要進(jìn)展，將在后面相關(guān)章節(jié)論述。

二、肛門與肺的關(guān)系

肺與大腸相表里，肛門為大腸之末端，所以這兩個(gè)器官之間的關(guān)系更為密切。肺主氣，這個(gè)氣對(duì)大腸的作用是促進(jìn)蠕動(dòng)，承擔(dān)正常的傳輸任務(wù)。唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義》里指出：“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳道。”如果氣虛，推動(dòng)無(wú)力，就會(huì)大便澀滯不暢，中醫(yī)稱為氣秘。對(duì)肛門的作用是穩(wěn)固和收攝，如果氣虛，就會(huì)大便失禁。此外，肺還主宣發(fā)，可以將水谷精微輸布全身包括大腸，如果宣發(fā)功能受損，液體不能潤(rùn)澤糞便，就會(huì)大便干燥，出現(xiàn)便秘。肺的宣發(fā)作用就如同天降甘霖潤(rùn)澤萬(wàn)物一樣。如果肺有痰熱，就會(huì)下移大腸，使傳導(dǎo)失職而引起瀉利。所以大腸的問(wèn)題可從肺論治。或補(bǔ)肺以通便，或宣肺以導(dǎo)下，或清肺以止瀉。唐容川在《血證論》里指出：“大腸與肺相表里，故病多治肺以治之。”

反之，如果腸燥便秘，肛門不能輸瀉濁氣，影響肺的肅降，可發(fā)生咳喘胸滿。利用這一理論，臨床經(jīng)常用通腑法來(lái)治療各種肺系急癥。此外，如果肛門久瀉，也可耗傷肺氣，出現(xiàn)氣短乏力，語(yǔ)聲低微，這個(gè)時(shí)候止瀉就可以補(bǔ)氣。

三、肛門與脾的關(guān)系

脾有三方面作用與肛門有關(guān)。首先，脾為后天之本，氣血生化之源，氣血若虛，肛門失養(yǎng)，閉合不全，排便無(wú)力。其次，脾氣主升，若清氣不升，則濁氣不降，導(dǎo)致排便困難。脾氣虛弱還會(huì)腹瀉便溏，甚至脫肛、便血。第三，脾主運(yùn)化，包括對(duì)液體、氣體和固體的運(yùn)化。若脾虛，運(yùn)化失職，如果是液體，腸道不能泌清別濁，就會(huì)出現(xiàn)腹瀉。如果是氣體，則會(huì)腹脹腹痛，脘悶暖氣，食欲減退，甚則嘔吐。如果是固體，則會(huì)出現(xiàn)便秘。

故對(duì)大腸和肛門病變可從脾胃論治，或補(bǔ)脾潤(rùn)腸以通便，或健脾行水以止瀉，或健脾以止血，或補(bǔ)脾升提以防脫。

由于肛門為六腑之下極，以通暢下降為順，其氣通降，六腑之氣隨之而暢。對(duì)脾而言，肛門通暢，才有助于脾氣之升達(dá)。反之，若大腸腑氣不通，則脾胃功能紊亂，氣機(jī)升降失調(diào)。所以，對(duì)脾胃病也可從大腸論治。

四、肛門與肝的關(guān)系

肝主疏瀉，調(diào)暢氣機(jī)。氣機(jī)是人體臟腑功能的總稱，氣機(jī)調(diào)暢指臟腑功能正常有序，而氣機(jī)的主管是肝。只有肝的這項(xiàng)功能正常，肛門才能啟閉自如。如果肝失疏瀉，氣機(jī)逆亂，則腹脹滿悶，大便澀滯難下，甚至頭暈、煩躁、易怒。誠(chéng)如唐容川《血證論》指出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。”所以，治便秘可用疏肝理氣法。

反之，若腹瀉無(wú)度，肝腎陰傷，肝主筋，筋脈失養(yǎng)，可出現(xiàn)痙攣抽搐。所以治肝病可用通腑法，比如重型肝炎。

故《醫(yī)學(xué)入門》指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主。”

五、肛門與腎的關(guān)系

腎為先天之本，開竅于二陰，司二便。大小便二陰的開闔與腎的氣化功能有關(guān)。腎精旺盛，是保證肛門功能正常的必要條件。若腎陰不足，無(wú)水舟停，則肛門閉塞而便秘。若腎陽(yáng)虛，則可導(dǎo)致泄瀉。若腎氣不足，失于固攝，則頑固腹瀉、直腸脫垂、肛門失禁。故補(bǔ)腎氣可以調(diào)大便，滋腎陰也可以治便秘，補(bǔ)腎陽(yáng)以止瀉，固腎氣以止瀉防脫。

反過(guò)來(lái)，若久秘不解，可傷及腎，出現(xiàn)腰痛，動(dòng)作不便。久瀉亦必傷腎。利用這一原理，治腎功能衰竭也可用大黃下通肛門來(lái)治療。

“魄門亦為五臟使”也為我們通過(guò)察二便了解內(nèi)臟情況提供理論基礎(chǔ)。《素問(wèn)·五臟別論》說(shuō)：“凡治病，必察其下”，言察大便是否正常可以辨別疾病虛實(shí)，判斷病人預(yù)后吉兇。如昏厥證，其二便失禁者，為臟氣衰敗的“脫證”，預(yù)后多不良。肛門啟閉正常與否，不僅反映臟腑的功能狀態(tài)，同時(shí)還可以反過(guò)來(lái)影響臟腑功能的發(fā)揮。因此臨床治療中，對(duì)于因臟腑之病引起的大便泄瀉或便秘，固然應(yīng)治臟腑之病，以求其本。但在因大便失調(diào)而直接影響臟腑功能恢復(fù)的情況下，則應(yīng)急先調(diào)治其大便，以治其標(biāo)。《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》指出：“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本。”