第五節 腹外疝疾病

一、腹外疝（hernia）概要

定義及分類：體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝（hernia）。疝多發生于腹部，以腹外疝為多見。腹外疝是由腹腔內的臟器或組織連同腹膜壁層，經腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出而致。腹內疝是由臟器或組織進入腹腔內的間隙囊內而形成，如網膜孔疝。

二、病因及發病機制

病因腹壁強度降低和腹內壓力增高是腹外疝發生的兩個主要原因。

（1）腹壁強度降低。引起腹壁強度降低的潛在因素很多，最常見的因素有：①某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環等處；②腹白線因發育不全也可成為腹壁的薄弱點；③手術切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強度降低的原因。最新進展：生物學研究發現，腹股溝疝病人體內腱膜中膠原代謝紊亂，其主要氨基酸成分之一的羥脯氨酸含量減少，腹直肌前鞘中的成纖維細胞增生異常，超微結構中含有不規則的微纖維，因而影響腹壁的強度。另外發現，吸煙的直病病人血漿中促彈性組織離解活性顯著高于正常人。

（2）腹內壓力增高。慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難（如包莖、良性前列腺增生、膀胱結石）、搬運重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經常啼哭等是引起腹內壓力增高的常見原因。正常人雖時有腹內壓增高情況，但如腹壁強度正常，則不致發生疝。

三、病理解剖

疝的組成。典型的腹外疝由疝囊、疝內容物和疝外被蓋等組成（圖3-6）。

四、臨床類型

有易復性、難復性、嵌頓性、絞窄性等類型。

（1）易復性疝（reducible hernia）：疝內容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復性疝。

（2）難復性疝（irreducible hernia）：疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔內，但并不引起嚴重癥狀者，稱難復性疝。這種疝的內容物多數是大網膜。此外，有些病程長、腹壁缺損大的巨大疝，因內容物較多，腹壁已完全喪失抵擋內容物突出的作用，也常難以回納。另有少數病程較長的疝，因內容物不斷進入疝囊時產生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，尤其是骼窩區后腹膜與后腹壁結合得極為松弛，更易被推移，以至盲腸（包括闌尾）、乙狀結腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分。這種疝稱滑動性疝（圖3-7、圖3-8、圖3-9）。

五、腹股溝管解剖

1．腹股溝區的解剖層次

由淺而深，有以下各層：

（1）皮膚、皮下組織和淺筋膜。

（2）腹外斜肌。其在骼前上棘與臍之間連線以下移行為腱膜，即腹外斜肌腱膜。該腱膜下緣在骼前上棘至恥骨結節之間向后、向上轉折并增厚形成腹股溝韌帶。韌帶內側端一小部分纖維又向后、向下轉折而形成腔隙韌帶，又稱陷窩韌帶（Gimbernat韌帶），它填充著腹股溝韌帶和恥骨梳之間的交角，其邊緣呈弧形，為股環的內側緣。腔隙韌帶向外側延續的部分附著于恥骨梳，為恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）。腹外斜肌鍵膜纖維在恥骨結節上外方形成一三角形的裂隙，即腹股溝管淺環（外環或皮下環）。腱膜深面與腹內斜肌之間有骼腹下神經及骼腹股溝神經通過，在施行疝手術時應避免其損傷。

（3）腹內斜肌和腹橫肌。腹內斜肌在此區起自腹股溝韌帶的外側1/2。肌纖維向內下走行，其下緣呈弓狀越過精索前方、上方，在精索內后側止于恥骨結節。腹橫肌在此區起自腹股溝韌帶外側1/3，其下緣也呈弓狀越過精索上方，在精索內后側與腹內斜肌融合而形成腹股溝鐮（或稱聯合腱），也止于恥骨結節。

（4）腹橫筋膜。位于腹橫肌深面。其下面部分的外側1/2附著于腹股溝韌帶，內側1/2附著于恥骨梳韌帶。腹橫筋膜與包裹腹橫肌和腹內斜肌的筋膜在弓狀下緣融合，形成弓狀腱膜結構，稱為腹橫肌腱膜弓（Transversus Abdominis Aponeurotic Arch）；腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后的游離緣處加厚形成骼恥束，在腹腔鏡疝修補術中特別重視。在腹股溝中點上方2cm、腹壁下動脈外側處，男性精索和女性子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而造成一個卵圓形裂隙，即為腹股溝管深環（內環或腹環）。

（5）腹膜外脂肪和腹膜壁層。從上述解剖層次可見，在腹股溝內側1/2部分，腹壁強度較為薄弱，因為該部位在腹內斜肌和腹橫機的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間有一空隙，這就是腹外疝好發于腹股溝區的重要原因。

2．腹股溝管解剖

腹股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內上方，大體相當于腹內斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙。成年人腹股溝管的長度為4～5cm。腹股溝管的內口即深環，外口即淺環。

腹股溝管的四壁：前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側1/3部分尚有腹內斜肌覆蓋；后壁為腹橫筋膜和腹膜，其內側1/3尚有腹股溝鐮；上壁為腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶（圖3-10）和腔隙韌帶。女性腹股溝管內有子宮圓韌帶通過，男性則有精索通過。

六、臨床表現和診斷

1．腹股溝斜疝

腹股溝斜疝的基本臨床表現是腹股溝區有一突出的腫塊。

易復性斜疝除腹股溝區有腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現，多呈帶蒂柄的梨形，并可降至陰囊或大陰唇。用手按腫塊并囑病人咳嗽，可有膨脹性沖擊感。如病人平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送，腫塊可向腹腔回納而消失。回納后，以手指通過陰囊皮膚伸入淺環，可感淺環擴大、腹壁軟弱；此時如囑病人咳嗽，指尖有沖擊感。用手指緊壓腹股溝管深環，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現；但一旦移去手指，則可見疝塊由外上向內下鼓出。

難復性斜疝在臨床表現方面除脹痛稍重外，其主要特點是疝塊不能完全回納。

滑動性斜疝疝塊除了不能完全回納外，尚有消化不良和便秘等癥狀。滑動性疝多見于右側，左右發病率之比約為1∶6。滑動疝雖不多見，但滑入疝囊的盲腸或乙狀結腸可能在病修補手術時被誤認為疝囊的一部分而被切開，應特別注意。

嵌頓性疝通常發生在斜疝，強力勞動或排便等腹內壓驟增是其主要原因。臨床上表現為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能。

疝塊回納。腫塊緊張發硬，且有明顯觸痛。嵌頓內容物如為大網膜，局部疼痛常較輕微；如為腸拌，不但局部疼痛明顯，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、停止排便排氣、腹脹等機械性腸梗阻的臨床表現。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較少；多數病人的癥狀逐步加重。如不及時處理，將會發展成為絞窄性疝。腸管壁疝（Richter疝）嵌頓時，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現，容易被忽略。

絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重。但在腸拌壞死穿孔時，疼痛可因病塊壓力驟降而暫時有所緩解。絞窄時間較長者，由于疝內容物發生感染，侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥。嚴重者可發生膿毒癥。

2．腹股溝直疝

常見于年老體弱者，其主要臨床表現是當病人直立時，在腹股溝內側端、恥骨結節上外方出現一半球形腫塊，并不伴有疼痛或其他癥狀。直疝囊頸寬大，疝內容物又直接從后向前頂出，故平臥后疝塊多能自行消失，不需用手推送復位。直疝絕不進入陰囊，極少發生嵌頓。疝內容物常為小腸或大網膜。膀胱有時可進人疝囊，成為滑動性直疝，此時膀胱即成為疝囊的一部分，手術時應予以注意。

七、輔助檢查

（1）化驗檢查血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血糖、離子、肝炎病毒、凝血、HIV。

（2）胸部正側位片、心電圖。

（3）腹股溝區彩超可提示。

八、常見腹外疝的鑒別

1．斜疝與直疝的區別（表3-1）

2．應鑒別的相關疾病

睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液、交通性鞘膜積液、睪丸下降不全、骼窩部寒性膿腫。

九、治療

1．非手術治療

（1）嬰兒部分有自愈可能，1周歲內的嬰兒可暫不手術。

（2）對于年老體弱或伴其他嚴重疾病、不宜手術者，可配用疝帶。

（3）嵌頓性病手法復位法：嵌頓性病原則上應緊急手術，以防止腸管壞死。

2．手術治療

1）手術指征

（1）適應證。①診斷明確的腹股溝疝，均應手術治療；②病伴有脹痛不適或不能回復等癥狀者，影響生活，應盡早擇期手術；③有嵌頓或絞窄的并發癥患者應立刻緊急手術治療。

（2）禁忌證。①老年患者，全身情況不佳，特別是有心血管病、腎病、前列腺肥大或癌癥者；②患者有顯著的腹內壓增高情況而尚未獲得適當治療，如腹水、肥胖、慢性腸梗阻、哮喘、咳嗽等；③患者有較急的全身病，如結核或痢疾等；④局部皮膚有感染者。

2）手術方法（斜疝）

（1）單純疝囊高位結扎術扎術。

（2）修補術。①加強腹股溝前壁的方法：佛格遜（Ferguson）法。②加強腹股溝后壁的方法：a．巴西尼（Bassini）法：此法應用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者；b．赫爾斯坦（Halsted）法。c．麥克凡（McVay）法：此法適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人巨大疝、老年疝和復發性斜疝。

（3）疝成形術。

（4）無張力疝修補術。

3）手術并發癥（腹股溝疝修補術）

大部分并發癥需二次手術處理。

（1）一般腹股溝疝修補術后常見并發癥：出血；術后頑固性疼痛；術后疝復發。

（2）無張力疝修補術。網片皺縮、網塞游走、補片感染、補片下復發。