第四節 小腸疾病

一、小腸的解剖結構

小腸分為十二指腸、空腸和回腸三部分，十二指腸起自胃幽門，回腸末端連接盲腸，并具有回盲瓣。正常成人小腸全長3～5.5m，但個體差異甚大。十二指腸長25～30cm；空腸與回腸間并無明確的解剖標志，小腸上段2/5為空腸，下段3/5為回腸。十二指腸與空腸交界處由十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）所固定。空腸和回腸全部在腹腔內，活動性甚大，僅通過小腸系膜從左上向右下附著于腹后壁。空腸黏膜有高而密的環狀皺襞，愈向下則皺襞愈低而稀，至回腸遠端常消失，故腸壁由上而下逐漸變薄。另外，腸管也逐漸變細。

空腸和回腸血液供應來自腸系膜上動脈，分出胰十二指腸下動脈、中結腸動脈、右結腸動脈、回結腸動脈和12～16支空腸、回腸動脈；各支相互吻合形成動脈弓，最后分出直支到達腸壁。近端小腸的動脈僅有初級動脈弓，直支較長，故系膜血管稠密，腸系膜的脂肪也較少。愈向遠端則可有3級和4級動脈弓，因而分出的直支較短，且腸系膜脂肪較多。這也有助于從外觀上判斷空腸和回腸。小腸的靜脈分布與動脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門靜脈干。

空腸黏膜下有散在性孤立淋巴小結，至回腸則有許多淋巴集結（Peyer集結）。小腸淋巴管起始于黏膜絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根部的淋巴結，再經腸系膜上動脈周圍淋巴結、腹主動脈前的腹腔淋巴結而至乳糜池。

小腸接受交感和副交感神經支配。來自腹腔神經叢和腸系膜上神經叢的交感神經節后纖維和迷走神經的節前纖維，沿腸系膜血管分布至腸壁。交感神經興奮使小腸蠕動減弱，血管收縮，迷走神經興奮使腸蠕動和腸腺分泌增加。小腸的痛覺由內臟神經的傳入纖維傳導。

二、臨床表現

（1）癥狀。出現腹脹腹痛，嘔吐，停止排氣排便，以及伴隨癥狀。完全性腸梗阻有腹痛、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣排便，簡單記憶為“疼、吐、脹、閉”。不全性腸梗阻患者可能腹部疼痛程度較輕，仍然有排氣及排便，多見于粘連性腸梗阻。①惡心嘔吐，注意嘔吐物性狀。如果進食后即出現嘔吐，且為大量嘔吐，反復發生，提示高位梗阻。低位梗阻或結腸梗阻往往晚期才有嘔吐。②腹痛性質、位置、程度。陣發性疼痛進行性加重或持續性疼痛預示梗阻正進一步加重，可能已經形成絞窄性梗阻。慢性疼痛，不規則疼痛，提示小腸腫瘤、小腸炎或末端回腸炎癥。③排便改變：最后一次排氣、排便的時間。排便習慣以及排便性狀的改變，有無膿血便及黑便。完全性梗阻患者在梗阻遠端腸管仍然有糞便可能排出，不全性腸梗阻仍然有排氣及排便。④有無發熱：注意腹痛和發熱的先后關系。⑤近一段時間有無進食改變及消瘦。注意腫瘤征兆。

（2）家族史。

（3）既往史：注意某些胃腸疾病相關的病史采集，例如胰腺炎、膽囊炎、闌尾周圍膿腫、盆腔炎病史，是否與本次疾病相關等。

（4）既往手術病史，尤其是腹部手術病史。

（5）過敏史與本次手術前、后用藥相關的藥物過敏史。

（6）傳染病史。

三、輔助檢查

（1）化驗檢查血常規、尿常規、便常規、肝功能、腎功能、血糖、離子、肝炎病毒、凝血五項、HIV+TPPA+RPRa。

（2）物理檢查胸部正側位片、心電圖。

（3）化驗檢查CEA, CA19-9對于胰腺腫瘤診斷具有重要意義；CA-125對于卵巢腫瘤有重要意義。

（4）物理檢查立位腹平片、腹部增強CT、超聲檢查。

1）腹部超聲

（1）小腸腫瘤：可發現腹部包塊，注意腹腔有無腹水。

（2）腸扭轉：腹部可發現扭轉腸管。

（3）腸套疊：可在腹部包塊處發現“同心圓”。

（4）立位腹平片：注意有無膈下游離氣體、液氣平面、腹腔鈣化灶等征象。腹部X見階梯狀液氣平面對腸梗阻具有診斷意義。出現膈下游離氣體提示空腔臟器穿孔。

2）腹部CT

可發現梗阻部位，病變近端腸管擴張，遠端空虛；如為腫瘤，可發現腫瘤的位置、大小及周圍淋巴結腫大；是否有腹水。

四、治療

1．非手術治療

持續胃腸減壓、禁食；糾正水與電解質紊亂和酸堿失衡；防止感染和中毒。非手術治療主要用于單純性粘連性腸梗阻和麻痹性腸梗阻，如口服中藥（承氣湯）、針灸、植物油灌腸等。

2．手術治療

經保守治療無效者，有手術指征的采取手術治療。

1）手術指征

（1）由于血液供應受阻而引起腸壞死者，如腸梗阻、絞窄性疝、腸扭轉、腸套疊、腸系膜外傷、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。

（2）嚴重的小腸損傷，不能行單純縫合修補者。

（3）小腸及其系膜的原發性及繼發性腫瘤。

（4）小腸局限性炎癥或狹窄引起腸梗阻者。

（5）小腸畸形，如梅克爾憩室、先天性腸閉鎖或狹窄。

（6）小腸瘺須行腸瘺閉合者。

（7）廣泛腸粘連分離困難或漿膜損傷面過大者。

2）手術方式

（1）粘連松解。適用于粘連性腸梗阻，傳統方法腹部探查型切口，損傷大，術后再發粘連可能性較大。目前多采取腹腔鏡下粘連松解術，有較好的效果，可最大限度地降低粘連。

（2）小腸部分切除、吻合術。對腸梗阻腸壞死、小腸外傷后無法修復、小腸腫瘤采取小腸部分切除吻合術。

（3）腸修補術。對于外傷穿孔、破裂行小腸修補術。

（4）末端回腸造瘺。對于小腸擴張明顯、水腫嚴重、全身情況差，有嚴重基礎病，估計吻合后愈合困難、發生吻合口瘺可能性較大者，采取末端回腸造瘺，待術后3～6個月患者病情好轉再考慮手術還納。

3）手術并發癥及處理

（1）術后出血。引流管有大量血性液體引出，血壓下降，心率加快，口渴，嚴重時出現休克表現。在抗休克治療同時，需行介入或再次手術。

（2）吻合口瘺。術后近期突發腹痛伴有腹膜炎體征，伴發熱。需再次手術探查，將裂開的吻合口行腸造瘺術。

（3）腹腔感染。術后常規給予抗生素預防感染，主張聯合用藥，按照藥物敏感試驗用藥。

（4）粘連性腸梗阻。以往多主張保守治療，現在主張經保守治療無效，經腹腔鏡行粘連松解術，可以最大限度減低、預防術后粘連。