孫評：桑葉與盜汗不宜。

陰絡傷則血內溢，為日已久，陰分固傷，陽分亦弱。而身中素有之濕熱，仍未清楚，恐增浮喘。

大熟地伏龍肝 阿膠 白術赤小豆 附子 黃芩炙草當歸 地榆炭 烏侮肉

詒按：此《金匱》黃土湯加味，陰陽并治，而兼清濕熱，立方頗為周到。

鄧評：凡血內溢者，病源甚多。大都見證面黃兼白，浮腫眩悸、肢痠力乏。惟血色淡紅而非深赤，脈象虛濡而不弦實，陽分受傷偏重者，附子始能合用，否則有助火灼陰之弊。

濕熱傷營，腹臌便血，久而不愈，左脈細澀，右芤、寸大尺小；加以浮腫，氣分亦虛，不但不能攝血，而且不能清化濕熱。防喘。

黃土湯草，地、術、附、膠、芩，土。 加大腹皮 桑皮五加皮黨參槐花

原注：原方之妙，附子扶脾之母，黃芩清肝之熱，熟地滋腎之陰，白術培脾之本，阿膠涼血之熱，各臟照顧，非仲景不能作也。

詒按：增入之藥，亦能與病機恰當。

鄧評：既至腫脹，而用此膠、地濁膩之品，惟血不維氣者相宜，如所云氣不攝血，究當責重氣分用藥。

紅白痢變為便血，當時血色尚鮮，后又轉為紫黑，或帶血水，而不了結。暑濕深入營中，氣虛無力以化，降而不升也。

駐車丸連、膠、姜、歸。 加廣木香 黨參 甘草伏龍肝 薺菜花

詒按：此證血分中有留邪，尚宜參用和血之品。

鄧評：立方頗佳。擬再加地榆、烏梅炭以和營血。

再診：血雖漸止，氣猶降而不升。

補中益氣湯去陳皮合駐車丸加赤芍伏龍肝

鄧評：脾氣久陷，豈能遽爾升健。

痔疾、下痢、臟毒，三者皆屬下焦濕熱為患。

地榆散合三奇散芪、防、枳殼。 加廣木香

詒按：立方精到。擬再增銀花、丹皮。

鄧評：單方有桂圓肉包苦參子七粒，數服便愈。吡種癥情，最為相宜，亦湯劑之一助云。

大小便易位而出，名目交腸。驟然氣亂于中，多屬暴病。此癥乃久病，良由瘀血內阻，新血不生，腸胃之氣無所附而失治，故所食之水谷，悉從前陰而出。所謂幽門者，不司泌別清濁，而闢為坦途，比之交腸證，有似是而實非者。此時論治，主以化瘀潤腸，必大腸之故道復通，乃可撥亂者而返之正。

旋覆花 猩絳 蔥管 歸須 首烏 柏子仁薺菜花

另舊紗帽一只炙灰每服一錢五分酒下

原注；紗帽--發漆膠粘而成，其亦取通瘀之意耶。

詒按：論證用藥，均有巧思，特未知效否何如？憶喻西昌《寓意草》中，所載姜宜人交腸病，與此相似；特病原有虛實之異耳，學者當參觀之。

鄧評；所謂病有千變，用藥亦有千變。如此癥豈可執古法治交腸而守五苓一方乎。

此瘀結腸燥，氣失附而迫趨前陰，故糞亦從前陰而出矣。

《愛廬》中僅用明礬一味，腐衣五層包，鹽湯下，日三服，三日九服，取其導痰澀大腸。

孫評：后《愛廬》案是暴得者，乃真交腸，宜與喻氏書三證同參。

發漆膠粘而成之帽，近日未見。惟有棕漆粘成者，或即是此歟。

蟲 病 門

陽絡曾傷，陰氣素虛，更有濕熱郁于營分，日久生蟲，擾亂于上中下三焦，以致咳嗽喉痹，惡聞食臭，起臥不安，肛部不舒，舌質深紅，其苔黃濁。即仲景所謂狐惑病是也。久延不愈，即入勞怯之途。

川連三分 犀角蘭分 烏梅五分 人中白一錢百部一錢 丹皮一錢半 甘草三分

詒按：讀《金匱》狐惑病一節，此證之原委乃明。

鄧評：《金匱》狐惑病有蝕于上部則聲嗄，蝕于下部則咽干，與蝕于肛者之不同。此證則上中下三焦被擾，故見象如是，方亦從《金匱》擴充而來。

脘腹作疼，滿腹苦熱，初起得食則痛，繼而不食亦痛。此肝胃不和，濕熱生蟲之狀。

烏梅丸加青皮 白芍金鈴子

詒按：初起得食即痛，得無兼有食積否。

鄧評：得食則痛，固是蛔動一癥；惟有食積者亦能如此；肝氣橫郁于中宮者亦能如此。

再診：服前方，脘腹之痛而苦熱者，時作時止，止則右脅下必有一塊攻筑。是屬蛔未安也。

旋覆花湯合金鈴子散 加杏仁 雷丸榧子

治按：蛔未安者，似宜仍用烏梅丸。此則固右脅攻筑，故用金鈴子散以泄肝耳。

鄧評：服前方不效，而脅下一塊攻筑，豈非開氣之不平乎。

柳師評語道破。否則何用旋覆花湯以通肝絡乎。

孫評：旋覆花湯因右脅而用；金鈴子散左脅是專長。

濕熱挾風，生蟲作癢，有似攻注之形，無處不至。難治之證也。 獺肝一錢磨開水沖服 鄧評：惟其作癢，故謂有蟲。 再診：攻注有形，而不攻注時無跡。濕熱風蟲，踞于痰中所致。

推氣散枳殼，桂心、姜黃、草。加白芥子 橘紅 羌活獺肝 竹油

另醫通沉香化氣丸大黃、黃芩、沉香、六曲、辰砂、術、竹油，姜汁。

詒按：獺肝治蟲，法本《千金》。惟案中所云攻注有形，無處不到，究竟或在肢體，或在腹里，均未敘明，無從揣測也。

鄧評：此方重理濕熱風痰，或系疑其非蟲乎。至云濕熱風蟲踞于痰中，亦是影響之談。

孫評：湯丸與蟲均不貼切。

人之涎下者，何氣使然？日：胃中有熱則蟲動，蟲動則胃緩，胃緩則廉泉開，故涎下。 黃連丸連、萸、木香、訶子、龍骨．合烏梅丸詒按：方案俱高簡穩實。鄧評：用一段經文作案，自是高古。既是胃熱蟲動，又何取訶子、龍骨以攝涎？

評選環溪草堂醫案三卷

環溪草堂醫案三卷，梁溪王旭皋先生所著也。先生名泰林，字旭皋，世為無錫人。嘉道間有以瘍醫馳名江浙者，日高錦亭先生，著有外科心得集、景岳方歌括等書行世，即旭皋先生之舅氏也。高先生歿后，先生傳其業。其始先以瘍醫行，逮后求治者日益多，寢及內科，無不應手奏效，于是遂專以內科行。門下士習業者，每年以十數計。先生讀書，上自軒岐，下迄國朝諸家，無不精心貫串。于古書則研求故訓，于后人書則必分別疑似。所著有西溪書屋夜話錄、醫方歌括串解、及環溪草堂醫案諸書，均未梓行。其醫案為門弟子隨時鈔錄，未經分別去取，不免繁復者多。余所得見者，蓋有五六本，詳略互異。因屬及門諸子刪其繁亂，重為鈔輯。最后得王家橋顧君蓮卿本，系先生晚年之作。又得方君耕霞新刊本，案甚繁富，頗有方案足取而為他本所未載者，一并補錄，簡其精粹，分為三卷。間有未盡之意，隨加按語以闡明之，閱一年而竣事。先生居錫城，去余家不百里，余弱冠時猶及見之。吾鄉有疑難證，無不求治于先生者，先生必沉思渺慮，疏方與之，厥后或效或否，或有無力再往者，先生必訪悉之，令其再診，以竟厥功。故其所存方案，無不光堅響切，無模糊影響之談。蓋較近賢之專以靈變取巧者，不啻上下床之別矣。先生博極群書，所用諸法，如治小兒喘嗽之藥棗，從葛可久之白鳳丹化出；治上熱下寒之八味丸，用紫雪為衣，從喻西昌外廓之論悟出。若此之類，不勝枚舉，是皆因古法而變化出之。彼胸無古書者，每讀之而猝難領會。余于此等處，均為一一指出，學者茍能即是而得讀書用古之法焉，則庶乎不負先生之苦心也夫。光緒二十六年重陽日江陰柳寶詒謹識

評選環溪草堂醫案上卷 無錫王泰林旭高著

內傷雜病門

病將一載，肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振。惟肝逆，故胸脘阻塞而攻沖；惟中虛，故營衛不和而寒熱。凡大便溏、飲食少、右脈細、左脈弦，是其證也；四君子合逍遙、加左金，是其治也。

黨參 冬術 陳皮 茯苓 歸身 神曲 白芍 柴胡鹽水炒 香附鹽水炒 川連吳萸炒 谷芽 玫瑰花

詒按：案語爽朗，方亦的當。擬再加沉香、郁金。

鄧評：論證明晰，用藥不紊。惟寒熱而便溏，脈細弦者，總宜兼溫理脾胃營衛，如桂枝、煨姜、大棗之類；肝逆攻沖，金鈴子亦在需用。方內川連或可刪去。

再診：陽虛惡寒，陰虛發熱，脾虛則便溏而乏力，木旺則脘痞而氣塞。前方補中泄木，肝氣已平，合以蓋火生土、氣皿雙補。

黨參 冬術 蓯蓉 鹿角霜 杞子 木香 菟絲子 歸身 白芍 陳皮

茯苓 杜仲 砂仁 玫瑰花 詒按：肝氣平后，續用培補，是一定層次。惟既有寒熱見證，似可參用桂技建中之意以和之。

鄧評：觀及此診，可謂先得我心者矣。

三焦相火，挾肝陽而上升，每日侵晨，則氣自臍左而上沖，心胸痞塞，自覺胸中熱，舌尖辣，面色紅，過午則氣漸下降，至夜則安，而火降則下或遺泄。此皆無形之火為患也。推其原始，由乎陰虛；今則相火妄行，蒸煉胃液成痰，所以吐痰粘膩灰黑，而咽嗌胃管之間，常覺不流利也。法當清相火、導虛陽，而下歸窟宅，更佐以化痰鉦逆。病來已久，難期速效。

黃柏鹽水炒一錢二分桂心三分 砂仁炒三分 蛤殼一兩 甘草三分知母鹽水炒一錢二分 川連鹽水炒四分 茯苓三錢玄精石三錢長流水煎

詒按：此方取交濟、封髓之法，用意極為精到。惟病因肝腎不攝，虛陽浮逆，擬再加牡蠣、龜板以攝下，旋覆、竹茹以清上，似于病情更為周匝。

鄧評：推論病源，不外乎是，制方亦極精切不泛。脈雖未見，而關尺想必弦大且數。

孫評：牡蠣似須必加，白芍亦為要藥。黃柏、砂仁名封髓，川連、內桂多交濟，人參、枳實名補瀉法，川連、干姜名瀉心法。此皆法之巧者也。

痰之標在肺胃，痰之本在脾腎，腎虛則水泛，脾虛則濕聚，二者均釀痰之本也。經日：脾惡濕，腎惡燥。脾腎兩虛，法當滋燥兼行；而痰戀肺胃，又宜標本同治。

熟地 茅術芝麻炒 陳皮 川貝 茯苓 半夏 紫菀

詒按：案語斟酌病機，切實不泛，用藥亦絲絲入筘。用黑地黃法以兩補脾腎，合二陳以和胃，菀貝以利肺。藥品無多，而層層都到，非有簡煉工夫，不能作此。

鄧評：治一病而標本虛實悉到，且無浮泛牽拘之弊。

孫評：川貝易杏仁何如？

凡臟邪，惟虛則受之，而實則不受；惟實者能傳，而虛則不傳。仲景云：肝病實脾，治肝邪之盛也；內經云；肝病緩中，治肝體之虛也。此證肝氣有余，肝血不足，法宜兩顧為得。

歸身 白芍 沙苑 杞子 冬術 茯神 青皮 陳皮 香附 金鈴子 砂仁

詒按：議論確鑿，非胸中有古書者不能道；方亦精到。方中歸、芍、杞、苑，所以養肝血；青、陳、香、鈴，所以疏肝氣。藥品看似平常，用意恰已周到。

鄧評：此段議論，引用未能的當。方尚平穩，惟香燥泄氣之品太多。凡肝體既虧，肝用自旺，廿潤柔肝，是所以補肝體即所以平肝用也。

孫評：開口即從至情實理立論。

腎水不足，君火上炎，相火下熾。心中如燔，舌光如柿，陽事易舉，陰精易泄。擬清君火以制相火，益腎陰以制肝陽。所慮酷熱炎蒸，恐藥力無權，將亢陽為害，而增劇耳。

川連鹽水炒 黃芩 黃柏 阿膠 生地 甘草 雞子黃

另大黃三錢 研末將雞子一個 破頭納大黃三分 蒸熟每日服一個。

鄧評：此方為陽亢而致陰虧者設。惟阿膠似宜易龜板較勝。

此種丹方亦足取法。

孫評：制相火、益腎陰，須藉成寒，前人明訓；第宜擇介類以潛之，庶為貼切。方中加煅牡蠣何如？

再診t投苦咸寒堅陰降火，以制亢陽，心中之燔灼，與舌色之光紅，俱減三分之一。然上午之身熱如燎者未退；幸納食頗增，苦寒可進。再望轉機為妙。

川黃連 阿膠 生地 玄精石 黃芩 甘草 玄參 蛤殼雞子黃

鄧評：上午身熱，即偏于陽盛之征。若由乎陰虛者，則熱必作于暮夜矣。

三診：舌干紅，知饑善納。水虧陽亢，土燥于中，咸苦堅陰之劑，雖衰其燔亢之勢，而未能盡除其焰。時當炎暑，濕熱與相火蒸騰。擬復入清中固下祛濕之法，仍不出咸苦之例。

洋參石膏知母 甘草麥冬 川連 阿膠 生地蛤殼黃柏豬膽汁丸每朝服三錢

詒按：君相交燔，腎陰被灼，所謂一水不能勝二火，此證是也。僅與壯水，猶難勝任，必得苦以泄之，成以制之，而火乃退；更得苦以堅之，成以滋之，而陰乃復。

鄧評：此證每多挾濕熱，不徒為時令所致。

孫評；苦泄是大黃、川連，苦堅是黃芩、黃柏，成制是玄精石、玄參，咸滋是阿膠，牡蠣。

營陰虛，則氣火易升；肝木橫，則脾土受侮。腹滿頭暈，肝脾之病；耳鳴喉燥，虛火之愆。陰虛生內熱，腎虛故腰痛。擬補陰潛陽、扶土抑木法。

生地砂仁炒四兩茯苓烘三兩山藥炒三兩 萸肉酒炒三兩丹皮酒炒二兩 澤瀉炒三兩 龜板炙三兩 沙苑鹽水炒三兩 黨參炒三兩 杜仲鹽水炒三兩歸身酒炒三兩白芍炒二兩 石決明煅四兩

上藥為末，煉蜜打和為丸，曬干，泛上后藥：

香附三兩分三分一分鹽水炒，一分醋炒、一分蜜水炒 陳皮鹽水炒七錢 沉香三錢 神曲一兩

上藥為末，用橘葉湯泛上前丸為衣。

詒按：以補藥為丸，而以和氣之藥末，泛上為衣，與喻嘉言藥用外廓之意相合。雖無精義可取，而心思靈巧，可備一格。

鄧評：藥用外廓，固一巧法。然證見腹滿，陰柔之品，終慮礙脾。愚擬一方于下，以備同學采擇：

川連、益智、廣皮、茯苓、制香附、白蒺藜、歸身、白芍、首烏、木瓜。

孫評：喻西昌外廓之法，用姜附猛烈，用參苓為衣，過胃入下，始露威靈，其法本巧；今則以呆滯為心，而以流動為衣，仿其意而變通之，真善讀書者也。

夜涼晝熱，熱在上午，此東垣所謂勞倦傷脾之證也。上午熱，屬氣虛，用補中益氣湯，補氣升。

補中益氣湯 加神曲 茯苓

詒按：論證立方，如開門見山，心目俱朗。