評選靜香樓醫案兩卷

此案為尤在涇先生所著。先生名怡，字在涇，自號飼鶴山人，江蘇長洲縣人。邃于醫學，于仲景書尤能鉆研故訓，獨標心得。時吳下以醫名者，如葉氏桂、徐氏大椿、王氏子接，均煊耀一時。先生與之聯鏢接軫，輝映后先，于醫道中可謂能樹一幟者。所著有傷寒論貫珠集、金匱心典、醫學讀書記，均刊行。惟此案未經授梓，其附刻于讀書記后者，僅有三十余條，非全本也。此本為吾邑吳氏所鈔藏，咸豐兵燹后，詒于詹文橋張氏齋頭見之，假歸鈔錄。復就其中選精粹者，得十之五，評錄如左。分上下兩卷。竊念近時醫學荒廢，其簡陋剽襲，毫無心得者，無論已。間有鉆研古籍，不知通變者，動輒以仲景為家法，而咎今人不能用古方，目為庸陋。其實古方今病，往往枘鑿不相入，執而用之，僨事者多矣。及讀先生此案，而不覺憬然有悟也。先生博極群籍，尤服膺仲景之書，所著傷寒論金匱兩注，上溯仲景心傳，獨抒己見。讀其書者，無不知先生之于仲景，不啻升其堂而入其室已。乃觀此案，論病則切理饜心，源流俱沏，絕不泛引古書，用藥則隨證化裁，活潑潑地，從不蹈襲成方。可見食古期乎能化，裁制貴乎因時。彼徒執古書者，不且與王安石之周官，房琯之車戰，其弊適相當哉。是故讀他人之案，有不用古方者，或猶疑其服古未深，未能得力于仲景也。若先生則讀書不可謂不多，用功不可謂不切，其沉酣于仲景之書，尤不可謂其不深，乃其論病之平易近情也如是，立方之妥帖易施也如是。是則此案不第為治病之良規，并可為讀古之心法已。用書之以諦后之讀此案者。光緒二十六年庚子二月下旬江陰后學柳寶詒識。

評選靜香樓醫案上卷

長洲尤 怡在涇著

內傷雜病門

陰虧于下，陽浮于上。服八味丸不效者，以附子走竄不能收納耳。宜加減法

桂都氣丸

詒按：議論精細，可為用藥者開一悟境。

鄧評：附子既已不合，則桂亦恐礙浮陽，何不參介類以潛之。

肝陽盛，肝陰虛，吸引及腎，腎亦傷矣。益肝體，損肝用，滋養腎陰，俾水木相榮，病當自愈。

生地 白芍 小薊 赤芍 當歸 血余 丹皮 阿膠 甘草 茅根

詒按：此必因肝火而見血者，故方藥如此，

鄧評：論病明透。茅根似與肝陽不宜。

左關獨大，下侵入尺。知肝陽亢甚，下吸腎陰，陰愈虧則陽益張矣。滋水清肝，乃正法也

知柏八味丸加天冬 龜板 杞子

詒按：方中似宜再增清肝之品

鄧評：核參方案，此病當有遺精、淋濁之類。

孫評，知，柏、天冬，皆清肝之品，何必再增！

陰不足者，陽必上亢而內燔。欲陽之降，必滋其陰，徒恃清涼無益也。

生地 知母 甘草 黑梔 麥冬 玄參 丹皮 地骨皮

詒按：案語精粹，有名雋氣。

鄧評：治病求本，此之謂歟。

孫評：必陰大傷而熱熾者，但清其熱則陰愈傷。

腎陰不足，肝火乘之，故有筋攣骨痿，耳竅二陰氣出等證。夫肝火宜泄，腎精宜閉，于一方之中，兼通補之法，庶幾合理，然非旦夕所能奏功也。

生地 川楝子 茯苓 阿膠 丹皮 女貞子

詒按：論病深中肯綮，方中可增白芍、牡蠣。

鄧評：此屬痿癥，方從虎潛丸脫胎而來

肝陰不足，肝火偏勝，傷肺則咳，自傷則脅痛；

阿膠 兜鈴 丹參 炙草 歸身 白芍 玉竹 川斛

詒按：既有脅痛見證，似當兼與通絡清肝，宜加丹皮、山梔，青皮、橘絡、旋覆等味。

鄧評，咳由肝火，正于脅痛見出。如此看病，則．目無難題矣。

清金以制木，是亦一法。兼與通絡，尤為盡善。

咯血脅痛，項下有核，脈數惡熱，咽痛便溏。此肝火乘脾之證，反能食者，脾求助于食，而又不能勝之則痞耳。治在制肝益脾

白芍 茯苓 川連 牡蠣 炙草 木瓜 益智 阿膠

詒按：論病明快，方中擬加丹、梔、夏枯草。

鄧評：此必陰虛而抉痰濕，滋燥最難偏任，惟有主用制肝，足以取勝。選藥尚稱平善。或以丹、梔易川連。

孫評：咽痛有虛火上逆，益智恐嫌燥，宜扁豆、山藥之類。

飲食既少，血去過多，陰氣之傷，蓋已甚矣。茲復憂勞驚恐，志火內動，陰氣益傷，致有心煩、體痛、頭疼等證。是當滋養心肝血液，以制浮動之陽者也。

生地 石斛 麥冬 丹皮 玄參 知母 茯苓 甘草

詒按：肝陰既虧，肝火上升，宜再加歸、芍，以滋養之；羚羊，菊，梔，以清泄之。

鄧評：層層推測，則病無遁情矣。

柳師加味較原方切實。若脈非弦大，惟羚羊去之。

肝藏失調，侵脾則腹痛，侮肺則干咳，病從內生，非外感客邪之比。是宜內和藏氣，不當外奪衛氣者也。但脈弱而數，形瘦色槁，上熱下寒，根本已漓，恐難全愈。

歸身 白芍 炙草 茯苓 桂枝 飴糖

詒按：此內補建中法，宜于腹痛，而不宜于干咳。宜加清肝保肺之味，乃為周匝。

鄧評：議病確鑿。方內惟桂枝不妥。參入吳萸炒桑白皮、蜜炙陳皮，較為勝著；烏梅、桔梗，亦可參用。

孫評：此方與葉氏并駕齊驅。清肝保肺，如石斛、麥冬，亦頗相宜。

形盛脈充，兩尺獨虛，下體麻痹，火浮氣急。此根本不固，枝葉雖盛，未足恃也。

熟地 山藥 沙苑 杞子 丹皮 茯苓 桑椹 牛膝

詒按：如此脈證，似可參用腎氣法以溫攝之。

鄧評：能于虛實疑似之間探出真諦，胸中既能了了，筆下自無余蘊。

真陽以腎為宅，以陰為妃，腎虛陰衰，則陽無偶而蕩矣。由是上炎則頭耳口鼻為病，下走則膀胱二陰受傷。白春及秋，屢用滋養清利之劑，欲以養陰，而適以傷陽，不能治下，而反以戕中。內經所謂熱病未已，寒病復起者是也。鄙意擬以腎氣丸，直走少陰，據其窟宅而招之，同聲相應，同氣相求之道也。所慮者，病深氣極，藥入不能制病，而反為病所用，則有增劇耳。

腎氣丸

詒按：立論透切，醫案中僅見之作。

鄧評：要知滋清大過，每有是癥。緣虛陽游行于三焦經絡，非陽火亢盛、上充下斥之比。

此案洵屬可法。非閱歷有得者不能道只字。

反為病所用者，恐其杜、附助陽耳。病至深權，每有此弊。

孫評：議論非名大家，其孰能之。

真陽氣弱，不榮于筋則陰縮，不固于里則精出，不衛于表則汗泄。此三者，每相因而見，其病在三陰之樞，非后世方法可治。古方八味丸，專服久服，當有驗也。

八味丸

詒按：見識老到，議論明確，此為可法可傳之作。

鄧評：《金匱》桂枝龍牡湯，似與此癥適合，記出以資博雅。

胃寒背冷，食入則倦，喜溫惡清。以背為陽位，胃為陽土，土寒則食不運，陽傷則氣不振也。治宜溫養陽氣。

人參 桂枝 益智仁 厚樸 炮姜 茯苓 炙草 白術

詒按：此溫中和氣，平正通達之方。

鄧評：一派虛寒，溫養奚疑。

中氣虛寒，得冷則瀉，而又火升齒衄。古人所謂胸中聚集之殘火，腹內積久之沉寒也。此當溫補中氣，俾土厚則火自斂。

四君子湯加益智仁 干姜

詒按：議病立方，均本喻氏。近時黃坤載亦有此法。

鄧評：辨真假之關鍵處，學者最宜留意。若屬夫腎者，又須八味丸治之。干姜宜易炮姜。

類 中 門

類中偏左，于法為逆，猶幸病勢尚輕，可以緩圖取效。原方補少通多，最為合理。惟是陽脈則緩，陰脈則急，所以指節能屈不能伸，此亦病之關鍵處，刁；可忽也。經云：肝苦急，宜食甘以緩之。于前方中增進陰藥之甘潤者一二，更為完備。

人參 茯苓 半夏 白術 炙草 橋紅 麥冬 竹瀝 姜汁

詒按：此六君加麥冬、竹瀝，姜汁也。

鄧評：左半屬陰血，病機較深，故為逆。

指節屈不能伸，病在厥陰肝經，是陰脈則急之義。若治痿取陽明，即陽脈則緩者矣。

再診：加當歸

脈虛而澀，左半手足麻痹，食不知味。此氣血不能運行周體，乃類中之漸也。

桂枝 茯苓 歸身 半夏 炙草 黃芪 天麻 首烏

詒按：滋養疏化，虛實兼到。

鄧評：此從金匱血痹例治。

內風本皆陽氣之化，然非有余也，乃二氣不主交合之故。今形寒跗冷，似宜補陽為是。但景岳云：陽失陰而離者，非補陰無以攝既散之元陽。此證有升無降，舌絳牽掣，瘩不出聲，足蹵不堪行動。當與河間肝腎氣厥同例，參用丹溪虎潛法。

熟地 萸肉 牛膝 鎖陽 虎骨 龜板

詒按：持論明通，立方筒當。

鄧評：此少陰不至則為痔厥，下虛上實之候也。堪為妄用附、桂，動輒謂引火歸源者告。虎骨易蓯蓉，較與舌絳無礙，

孫評；此等句今不得而見之矣

再診：地黃飲子去附子，加鹿鞭子，煎膠打丸。

鄧評：方內溫潤益陽之品足矣，何必再加此味。

熱風中絡。口歪、舌蹇、咽痛。治以清滋。

羚羊角 玄參 鉤藤 甘菊 甘草 石菖蒲 生地 竹瀝

再診：生地 阿膠 麥冬 知母 貝母 甘菊 甘草 玄參

三診：咽喉干痛。滋清不愈，宜從降導。

腎氣丸 淡鹽湯送下

詒按：先清之，繼滋之，終用引火下行之法。步伐井然，凌躐急功者，可取法焉。

鄧評：統閱三方，第一方偏于清火，第二方專重滋陰，第三方復參溫導。雖似有步伐，究未能認真病源，歸于一律。

方書每以左癱屬血虛，右瘓屬氣虛。據述頻年已來，齒疼舌赤，常有精濁。納谷如昔，卒然右偏，肢痿舌強，口喁語蹇，脈浮數動。此乃肝腎兩虛，水不涵木，肝風暴動，神必昏迷。河間所謂肝腎氣厥，舌瘩不語，足痱無力之證。伹腎屬坎水，真陽內藏，宜溫以攝納；而肝藏相火內寄，又宜涼以清之。溫腎之方，參入涼肝，是為復方之用。

地黃飲子去桂附 加天冬 阿膠

詒按：即古法而化裁之。參詳脈證，斟酌盡善。

鄧評：以各證推之，雖偏中于右，而精水亦自虧也。此即臨證之活潑處。

肝陽旺者，溫腎不用桂、附；腎氣虛者，涼肝只以天冬，斯為斟酌盡善之法。

孫評：案語分析爽快。惟葉氏開此一解，振千古之聾贖。

寒熱后，邪走手少陰之絡，猝然不語，肩背牽引不舒。宜辛以通之。

菖蒲 遠志 甘草 木通 當歸 丹皮 丹參 茯苓

詒按：方法輕靈，恰合余邪入絡治法。

鄧評：此癥必有痰火竄閉絡脈，再加鉤鉤、姜汁，竹瀝，于痰火一層，稍為著力。

孫評：似宜兼用萬氏牛黃清心丸。

脈濡，按之則弦，右肩及手指麻木，兩腿酸癢，難以名狀。此脾飲肝風，相合為病，乃類中之漸，不可不慎。

首烏 天麻 刺蒺藜 羚羊角 炙草 茯苓 半夏 白芍 丹皮 廣皮 姜汁和竹瀝泛丸

詒按：以二陳、姜汁、竹瀝除痰飲，以丹、芍、羚、蒺，首烏、天麻治肝風，兩層俱到。就見證論，歸身、牛膝、橘絡，亦可加入。

鄧評：脈濡屬濕，弦則為風，風與濕合，放麻木酸癢，所謂飲者正由濕化也。羚羊宜與桂枝并用始妥，即木瓜，薏仁亦可參入。

孫評：牛膝、橘絡，既可導之下行，又能通絡，心思靈通。惟肢麻腿癢，是痰流入絡，筋為痰滯，宜加桑枝、絲瓜絡，通之為要。

痿 痹 門

脈虛而數，兩膝先軟后腫，不能屈伸。此濕熱乘陰氣之虛而下注，久則成鶴膝風矣。

生地 牛膝 茯苓 木瓜 丹皮 薏仁 山藥 萸肉 澤瀉 萆薢

詒按：正虛著邪，故補散宜并用；濕而兼熱，故滋燥不可偏。此以六味治陰虛，增入牛膝、木瓜、薏仁、茸蘚以除濕熱，所謂虛實兼顧也。

鄧評：此確屬陰虛濕熱，竟能由痹成痿。

立方殊妥善。再加廣皮或生姜，則著痹之邪較克流行。

孫評：柳氏指點分明，可為讀書者開一便徑，于初學大有補益也

內 風 門

肢麻頭運，此肝病也。便溏食減，脾亦病矣。宜節勞養氣，毋致風動為佳。

羚羊角 白術 刺蒺藜 茯苓 炙草 天麻 白芍 廣皮

詒按：肝脾兩治，方法周到。

鄧評：方論俱朗朗，無片云纖翳。惟羚羊尚恐礙脾陽，入牡蠣較妥。

孫評；可增木瓜、牡蠣之類，既可于肝熄風，又能止溏不滯。

眩運嘔惡胸滿，小便短而數，口中干。水虧于下，風動于上，飲積于中，病非一端也。

羚羊角 細生地 鉤鉤 天麻 茯苓 廣皮 半夏 竹茹

詒按：病非一端，方欲打成一片，非熟于制方之義者不能。擬再增生牡蠣。

鄧評：即陰虛挾痰飲之候。

治嘔惡不用川連，殆忌以水虧飲積故耶，抑肝陽已經化風耶

孫評：病來三端，打成一片，是最難之事。嘔惡胸滿，可加川楝子、枳實，或左金丸。

再診：前方去生地 加麥冬

鄧評：麥冬較生地為勝。

三診：人參 茯苓 麥冬羚羊角 天麻 半夏 炙草 石斛 廣皮

肝陰不足，則火動生風；脾失健運，則液聚成痰。調理肝脾，當漸愈也。

半夏 茯苓 廣皮 鉤鉤 生地 竹瀝 麻仁汁

詒按：案屬通論。方中宜加用白芍，方能顧到肝經。

鄧評：茍非過于陰虧者，宜將生地易首烏，鉤鉤易木瓜，既能柔息肝陽，卻無妨中之害；即方內之竹瀝、麻仁，總不利于脾病，想用之者，亦出于不得已耳。

再診：和養中氣。

人參 陳皮 生谷芽 石斛 茯苓 木瓜，

鄧評：想已胃疲食少，故其轉方如此。

肝陽化風，逆行脾胃之分；胃液成痰，流走肝膽之絡。右腿麻痹，胸膈痞悶，所有來也。而風火性皆上行，故又有火升氣逆鼻衄等證。此得之饑飽勞郁，積久而成，非一朝一夕之故：也。治法清肝之火，健脾之氣，亦非旦夕可圖也。

羚羊角 廣皮 天麻 甘草 枳實 半夏 茯苓 白術 麥冬

詒按：持論明通，立方周匝，看似平淡無奇，實非老手不辦。亦當加入白芍。

鄧評：尚無痰走肝膽見證

此肝風挾痰上逆之證，肢冷自汗，有似陽脫，實非脫也。目與唇口牽引，時復歌笑。治宜先卻邪氣，而后養正。

羚羊角 白茯苓 竹茹 郁金 半夏 甘草 鉤鉤 橘紅

詒按：治法的當。時復歌笑，是心臟受邪之象。菖蒲、遠志，膽星、清心牛黃丸之類，均可選入。

鄧評：想必舌絳脈盛，是以不顧厥汗而直任羚羊。似可參入生脈，兼治其虛。柳師亦在應加之例。

肝屆風木，性喜沖逆，其變動為振搖強直，其治法宜柔木熄風。

細生地 鉤鉤 歸身 茯苓 阿膠 天麻 羚羊角 山藥 柏予仁 刺蒺藜

詒按：此方可加木瓜、白芍。

鄧評：至理名言。

脾失運而痰生，肝不柔而風動，眩運食少，所由來也。

白術 天麻 首烏 廣皮 半夏 羚羊角 茯苓 鉤鉤

詒按：案語簡煉，方亦純凈。