大小便門
醫貫【明趙獻可】
大便不通
腎虛后重者，數至圊而不能便，必莖中痛，或大便不能得而小便先行而濇，或欲小便而大便反欲去而痛。獨褚氏《精血論》中云：精已耗而復竭之，則大小便道牽痛，愈痛則愈便，愈便則愈痛。須以補中益氣湯倍升麻送四神丸；又以八味地黃丸料加五味、吳茱萸、補骨脂、肉豆蔻，多服乃效。此等證候，以利藥致損元氣，肢體腫脹而斃者，不可枚舉。腎既主大小便而司開闔，故大小便失職者責之腎。即此推之然，則大便不通者，獨非腎乎？金匱真言論云：北方黑色，入通于腎，開竅于二陰。故腎氣虛，則大小便難，宜以地黃、蓯蓉、車前子、茯苓之屬補其陰，利水道；少佐辛藥，開腠理，致津液而潤其燥。潔古云：臟腑之秘，不可一概治療，有熱秘，有冷秘，有實秘，有虛秘，有風秘，有氣秘，老人與產后及發汗利小便過多，病后氣血未復者，皆能成秘，禁用硝、黃、巴豆、牽牛等藥。世人但知熱秘，不知冷秘。冷秘者，冷氣橫于腸胃，凝陰固結，津液不通，胃氣閉塞，其人腸內氣攻，喜熱惡冷。宜以八味地黃丸料大劑煎之，冷飲即愈；或局方半硫丸，碾生姜調乳香下之；或海藏已寒丸，俱效。海藏云：已寒丸雖熱，得芍藥、茴香潤劑引而下之，陰得陽而化，故大小便自通。如遇春和之陽，冰自消矣。然不若八味丸更妙也。東垣云：腎主五液，津液盛則大便如常，若饑飽勞役，損傷胃氣，及辛熱厚味，而助火邪伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大腸結燥。又有老年氣虛，津液衰少而結者，腎惡燥急食辛以潤之是也。予嘗法體東垣之論，不用東垣之方，如潤腸丸、潤燥湯、通幽散之類俱不用，惟用六味地黃丸料，煎服自愈。如熱秘而又兼氣虛者，以前湯內加參、芪各五錢，立愈。此因氣虛不能推送，陰虛不能濡潤故耳。已上治法，予嘗親試而必驗，且又不犯大黃、桃仁、枳殼等破氣破血之禁，可以久服永無秘結，故表而出之。或問曰：何為不用四物湯？曰：四物湯特能補血耳。此是先天津液不足，故便難。經曰：大腸主津，小腸主液。又曰：腎主五液。津液皆腎水所化，與血何干？故不用四物湯。或又問曰：如干結之甚，硝、黃亦可暫用否？曰：承氣湯用硝、黃，乃為傷寒從表入里，寒變為熱，熱入三陰，恐腎干枯故用硝、黃，以逐去外邪，急救腎水。余獨禁用者，乃是論老人、虛人及病后人，腎水原不足以致干枯，若再用硝、黃等藥以下之，是虛其虛，雖取一時之快，后必愈結。再下之后，日雖鐵石亦不能通矣。倘有患此者，當勸慰之。勿令性急，自取危殆。況老人后門固者壽考之征，自是常事。若以六味八味常服，永保無虞。
小便不通并不禁論
溲溺不通，匪細故也。小腹急痛，狀如覆碗，奔迫難禁，期朝不通，便令人嘔，名曰關格。又日不通而斃矣。今人一見此證，卻用五苓散之外，束手待斃。若鹽熨丹田，螻蛄、田螺罨臍之法，抑末也。若津液偏滲于腸胃，大便泄瀉，而小便不通者，宜五苓分利之。若水停心下，不能下輸膀胱者，亦用五苓滲泄之。若六腑客熱，轉于下焦而不通者，用益元散以清之。若氣迫閉塞，升降不通者，宜升麻以提之，或探吐之。譬如水注之氣，上竅開而下竅通也。
經曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。又曰：三焦者，決瀆之官，水液出焉。可見膀胱但能藏水，必待三焦之氣化，方能出水。有服附子熱藥太過，消盡肺陰，氣所不化，用黃連解毒而通者；有用茯苓、陳皮、甘草湯送下木香、沉香末而通者，此皆氣化之驗也。已上治法，皆有余之證，謂膀胱中原有水，或為熱結，或氣閉有水可通而通之也。至于不通之證，乃虛勞汗多，五內枯燥，脂腴既去，不能生津，膀胱中原無水積而欲通之，如向乞人而求食，已窮而益窮矣。故東垣分在氣在血而治之，以渴與不渴辨之。如渴而小便不利，此屬上焦氣分。水生于金，肺熱則是清化之源絕矣。當于肺之分，助其秋令，水自生焉。如天令至秋，白露降，須用清金之藥，如生脈散之類為當。又有肺虛者，蓋因飲食失節，傷其胃氣，陷于下焦。經所謂脾胃一虛，令人九竅不通。用補中益氣湯，以參、芪甘溫之品先調其胃氣，以升、柴從九原之下而提之，則清升而濁自降矣。清肺者隔二之治也。補脾者，隔三之治也。東垣虛則補母之妙用類如此。此皆滋后天之化源者，如不渴而小便不利，此屬下焦血分。下焦者，腎與膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱閉，塞其下流。經曰：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。若淡滲之藥，乃陽中之陰，非純陰之劑，陽何以化？須用滋腎丸，此氣味俱陰，乃陰中之陰也。東垣先生治一人目睛突出，腹脹如鼓，膝已上堅硬，皮膚欲裂，飲食不下，便秘危急者，精思半夜而得之，投之即愈。此是陰虛陽無以化也。蓋至于真陽真陰虛者，東垣未之論。如有真陰虛者，惟六味地黃丸以補腎水，滋腎丸又所當禁，黃蘗、知母恐其苦寒泄水。又忌淡味滲泄之藥。有真陽虛者，須八味丸。褚氏云：陰已萎而思色以降其精，則精不出而內敗，小便道濇如淋，精已耗而復竭之，則大小便道牽痛，愈痛則愈便，愈便則愈痛。戴氏云：有似淋非淋，便中有如鼻涕之狀，此乃精溺俱出，精塞溺道，故欲出不能而痛，宜大菟絲子丸、鹿茸丸。戴氏亦得褚氏之法也。若至于轉筋，喘急欲死，不問男女孕婦產后，急用八味丸料煎飲，緩則不救。或疑桂附辛熱，不敢輕用，豈知腎氣虛寒水寒冰凍之義，得熱則流通，舍此更有何物能直達膀胱而使雪消春水來耶？
丹溪治一老人，患小便不利，因服分利之藥太過，遂致秘塞，點滴不出。予以其胃氣下陷，用補中益氣湯，一服而通。因先多用利藥，損其腎氣，遂致通后遺尿，一夜不止，急補其腎，然后已。凡醫之治是證者，未有不用泄利之劑，誰能固其腎氣之虛哉？予特表之為世戒。后若有善法丹溪者，已明知其肺虛矣，乃以補中益氣湯送腎氣丸，豈不上下相須，子母相益耶？《靈樞》言手太陰之別名曰列缺，其病虛則欠呿，小便遺數。肺為上焦，通調水道，下輸膀胱，腎又上連肺，故將兩臟，是子母也。母虛子亦虛，自然之理。東垣云：小便遺失，肺金虛也。宜安臥養氣，禁勞役，以黃芪、人參之類大補之；不愈，當責之腎。經曰：膀胱不約為遺溺。仲景云：下焦竭，則遺溺失便。又云：下焦不歸則遺溲。蓋下焦在膀胱上口，主分別清濁溲便，下焦不歸其部，不能約制溲便，故遺溺。大抵天暖衣厚則多汗，天冷衣薄則多溺。多溺者寒也。至于不禁，虛寒之甚，非八味丸不效。古方如菟絲子丸、鹿茸丸、二氣丹，俱可選用。戴氏云：睡著遺尿者，此亦下元冷，小便無禁而然，宜大菟絲子丸，豬胞炙碎煎湯下。凡遺尿皆屬虛，劉河間謂熱甚客于腎部，干于足厥陰之經，廷孔郁結甚，而氣血不能宣通則痿痹，神無所用，故津液滲入膀胱，而溲溺遺失，不能收禁也。即《內經》淫氣遺溺，痹聚在腎，此系熱證，不可不知。考之《薛案》有因勞發熱作渴，小便自遺，或時閉濇，余作肝火血虛，陰挺不能約制。午前，補中益氣湯加山藥、山茱萸；午后，六味丸，月余悉退。
大抵不禁之病，虛火多而實熱少，倘以虛證誤投瀉火，頃刻危殆，慎之。
景岳全書【明張介賓】
癃閉論證
小水不通，是為癃閉，此最危最急證也。水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再攻上焦則為喘，數日不通則奔迫難堪，必致危殆。今人一見此證，但知利水，或用田螺罨臍之法，而不辨其所致之本，無怪其多不治也。
凡癃閉之證，其因有四，最當辨其虛實。有因火邪結聚小腸膀胱者，此以水泉干涸，而氣門熱閉不通也。有因熱居肝腎者，則或以敗精，或以積血，阻塞水道而不通也。若此者，本非無水之證，不過壅閉而然，病因有余，可清可利，或用法以通之，是皆癃閉之輕證也。惟是氣閉之證，則尤為危候。然氣閉之義有二焉：有氣實而閉者，有氣虛而閉者。夫膀胱為藏水之腑，而水之入也，由氣以化水，故有氣斯有水；水之出也，由水以達氣，故有水始有溺。經曰：氣化則能出矣。蓋有化而入而后有化而出；無化而出，必其無化而入。是以出入皆由氣化，此即本經氣化之義，非單以出者言氣化也。然則水中有氣，氣即水也；氣中有水，水即氣也。今凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽否隔，所以氣自氣而氣不化水，水自水而水蓄不行。氣不化水則水腑枯竭者有之，水蓄不行則浸漬腐敗者有之。氣既不能化而欲強為通利，果能行乎？陰中已無陽而再用苦寒之劑，能無甚乎？理本甚明也。至若氣實而閉者，不過肝強氣逆，移礙膀胱，或破其氣，或通其滯，或提其陷，而壅者自無不去。此治實者無難，而治虛者必得其化，為不易也。故凡臨此證，不可不詳辨其虛實。
論治
火在下焦，而膀胱熱閉不通者，必有火證火脈，及溺管疼痛等證。宜大分清飲、抽薪飲、益元散、玉泉散，及菉豆飲之類以利之。若肝腎實火不清，或遺濁、或見血者，大都清去其火，水必自通，前法俱可通用。
氣閉證，當分虛實寒熱而治之。凡氣實者，氣結于小腸、膀胱之間，而壅閉不通，多屬肝強氣逆之證，惟暴怒郁結者多有之。宜以破氣行血為主，如香附、枳殼、烏藥、沉香、茴香之屬，兼四苓散而用之。若氣陷于下，藥力不能驟及者，當即以此藥多服，探吐以提其氣，使氣升則水自降也。有痰氣逆滯不通者，即以二陳湯、六安煎之類探吐之。有熱閉氣逆者，即以大分清飲探吐之。有氣實血虛而閉者，用四物湯探吐之。凡氣實等證，無如吐之為妙。譬之滴水之器，閉其上竅則下竅不通，開其上竅則下竅必利，蓋有升則有降，此理勢之使然也。凡氣虛而小便閉者，必以素多斫喪，或年衰氣竭，方有此證，正以氣有不化，最為危候。然凡病此者，必其有漸，但覺小便短少，或便時費力，便當留心速治。若待其劇，恐無及也。但治此者，亦當辨其臟氣之寒熱。若素無內熱之氣者，是必陽虛無疑。或病未至甚，須當用左歸、右歸、六味、八味等湯丸，或壯水以分清，或益火以化氣，隨宜用之，自可漸杜其原。若病已至甚，則必用八味丸料，或加減金匱腎氣湯大劑煎服，庶可挽回。或疑桂附辛熱，不敢輕用，豈知下元陽氣虧甚，得寒則凝，得熱則行，舍此二者，更有何物可以直達膀胱，而使水因氣化也？若氣虛下陷，升降不利者，宜補中益氣湯主之，或即用此湯探吐之最妙。若素稟陽臟，內熱不堪溫補，而小便閉絕者，此必真陰敗絕，無陰則陽無以化，水虧證也。治宜補陰抑陽，以化陰煎之類主之。或偏于陽亢而水不制火者，東垣滋腎丸亦可，但此即火證之屬耳。大小便俱不通者，必先通其大便，則小便自通矣。宜八正散之類主之。
久服桂枝之屬，以致水虧陽亢，而小便不通者，宜解毒壯水，以化陰煎之類主之；甚者，以黃連解毒湯加分利滋陰等藥亦可。惟菉豆飲為解毒之神劑。其有因久服陽藥，作用過多，火本不盛，單由水虧者，非六味地黃湯大劑滋之不可也。
服分利既多，而小水愈不通者，此必下竭之證。察其水虧者，必須大補真陰；火虛者，必須峻補陽氣。氣達水行，其便自調。不可見其假實，恣意疏通，此與榨干汁泲枯油者何異？致令竭者愈竭，鮮不危矣。
膀胱無水等證，有因泄瀉水歸大腸而小水不通者，此當但治泄瀉，泄瀉止而水自利也。有因大汗多汗，氣從汗泄而小水不利者，此當調治營衛，表氣收而小便自利也。有虛勞亡血傷精，水隨液去，五內枯燥而小水不利者，此當調補真陰，血氣漸充而小水漸利也。凡此數者，皆膀胱無水枯涸之證，不可再加分利。惟泄瀉證亦有可分利者，亦不過十之三耳。諸證皆非有水不通而為癃閉，當于各門求治。
懷妊之婦，每有小便不通者，此以胎氣下陷，溺孔被壓而然，多以氣虛不能舉胎所致。宜八珍湯、補中益氣湯之類主之。
若臨盆之際，胎壓膀胱而小便不通者，宜以手指托起其胎，則小水自出。
遺溺不禁論證
遺溺一證，有自遺者，于睡中而遺失也；有不禁者，以氣門不固，而頻數不能禁也；又有氣脫于上，則下焦不約而遺失不覺者，此虛極之候也。總之，三者皆屬虛證，但有輕重之辨耳。若夢中自遺者，惟幼稚多有之，俟其氣壯而自固，或少加調理可愈，無足疑也。惟水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然。蓋氣為水母，水不能蓄，以氣始能固也。此失守之兆，大非所宜。甚至氣脫而遺，無所知覺，則尤其甚者。此惟非風證及年衰氣弱之人，或大病之后多有之。仲景曰：下焦竭則遺溺失禁。此之謂也。
古方書論小便不禁，有屬熱屬虛之辨。不知不禁乃以小水太利者，皆屬虛寒，何有熱證？若因熱而小水頻數，其證則淋漓點滴，不能禁止，而小水必不利，且或多痛濇，方是熱證，自有淋濁門治法，非遺失也。倘以虛寒誤認為熱，而妄投瀉火之藥，無不殆矣。
論治