第一章　人類輔助生殖技術(shù)患者的選擇

隨著人類生存環(huán)境的演變，不孕不育已成為危害健康的第三大類疾病，不僅損害夫婦雙方的身心健康，而且造成家庭婚姻關(guān)系的破裂并嚴(yán)重影響社會(huì)的安定，也是一個(gè)尤為重要的社會(huì)問題，因此對(duì)不孕不育進(jìn)行積極的治療和病因的深入研究，幫助夫婦雙方實(shí)現(xiàn)生育的美好愿望有著極其重要的社會(huì)意義，同時(shí)與優(yōu)生優(yōu)育密切關(guān)聯(lián)的不孕治療也是我國計(jì)劃生育基本國策的重要組成部分。因其病因相對(duì)復(fù)雜，既可能有器質(zhì)性病變，也可能是功能性障礙，更有心理和社會(huì)因素的原因，所以其治療方法亦有不同，目前人類輔助生殖技術(shù)已成為其主要治療手段之一。究竟哪些患者適宜于人類輔助生殖技術(shù)的方式助孕呢？

人類輔助生殖技術(shù)方式的選擇是醫(yī)生根據(jù)患者夫婦雙方病情的需要，充分考慮患者的意愿，認(rèn)真與患者溝通技術(shù)的利與弊后，醫(yī)患雙方共同作出的選擇。根據(jù)患者的具體病情，有以下幾種選擇方式：人工授精、體外受精-胚胎移植、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷、配子及胚胎冷凍技術(shù)等。

第一節(jié)　人工授精

人工授精（artificial insemination，AI）是將精子通過非性交方式置入女性生殖道內(nèi)，使其受孕的一種技術(shù)。包括使用丈夫精液人工授精（artificial insemination with husband’s sperm，AIH）和用供精者精液人工授精（artificial insemination by donor，AID）兩種。

一、適應(yīng)癥

（一）AIH適應(yīng)癥

1.男性因少精、弱精、精液液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育；

2.宮頸因素不育；

3.生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育；

4.免疫性不育；

5.原因不明不育。

（二）AID適應(yīng)癥

1.不可逆的無精子癥、嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥患者；

2.輸精管復(fù)通失敗；

3.射精障礙；

4.適應(yīng)癥1～3中，除不可逆的無精子癥之外，其他需行AID技術(shù)的患者，醫(yī)務(wù)人員必須向其交代清楚：通過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（Intracytoplasmic sperm injection，ICSI）技術(shù)也可能使其有自己血親關(guān)系的后代，如果患者本人仍堅(jiān)持放棄通過ICSI技術(shù)助孕的權(quán)益，則必須與其簽署知情同意書后，方可采用AID技術(shù)助孕；

5.男方或家族有不宜生育的嚴(yán)重的遺傳性疾病；

6.母兒血型不合不能得到存活新生兒。

二、禁忌癥

（一）AIH禁忌癥

1.男女一方患有生殖系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病；

2.一方患有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神心理疾患；

3.一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；

4.一方有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好。

（二）AID禁忌癥

1.女方患有生殖系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病；

2.女方患有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神心理疾患；

3.女方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；

4.女方有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好。

為選擇適應(yīng)癥排除禁忌癥，術(shù)前需對(duì)患者夫婦雙方進(jìn)行必要的健康檢查。施行人工授精的婦女必須有排卵功能，至少一側(cè)輸卵管通暢。人工授精的精子必須經(jīng)過洗滌分離處理，行宮頸內(nèi)人工授精，其前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)不得低于20×106；行宮腔內(nèi)人工授精，其前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)不得低于10×106。因此，要提高人工授精的成功率，除了要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)外，篩選高質(zhì)量的丈夫或供精者精液也是一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。人工授精可以在自然周期或藥物促排卵周期下進(jìn)行，但禁止以多胎為目的的應(yīng)用促排卵藥物。常用的促排卵藥物包括枸櫞酸克氯米芬、來曲唑、促性腺激素、溴隱亭，其中枸櫞酸克氯米芬適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平的無排卵患者，對(duì)于性腺功能低下者無效；來曲唑多用于有卵巢過度刺激傾向或病史的患者，其可誘導(dǎo)單卵泡的發(fā)育；促性腺激素適用于低促性腺激素性閉經(jīng)，以及用克氯米芬誘導(dǎo)排卵失敗的患者；溴隱亭適用于無排卵伴高泌乳素血癥患者。

目前，對(duì)于人工授精的次數(shù)衛(wèi)生部176號(hào)文件并沒有給出相應(yīng)的規(guī)定，增加人工授精的次數(shù)是否有助于提高妊娠率也無定論。有學(xué)者報(bào)道雙次授精者妊娠率顯著高于單次，可能是一個(gè)周期內(nèi)有兩個(gè)以上的成熟卵泡在不同時(shí)間先后排卵，從而增加了卵子的“受精窗口”時(shí)間，行雙次授精可以利用這種延長的受精時(shí)間而增加受精機(jī)會(huì)。也有學(xué)者研究顯示，雙次授精并沒有表現(xiàn)出比單次授精更高的成功率，認(rèn)為單次授精也有同樣滿意的妊娠結(jié)局。

總之，嚴(yán)格掌握AI的適應(yīng)癥是提高宮腔內(nèi)人工授精成功率的前提，精液的質(zhì)量是影響其妊娠率的重要因素。