第四章　宮腹腔鏡在人類輔助生殖技術中的應用

內鏡技術是將帶有冷光源的窺鏡置入人體閉合的腔道，觀察內部器官病理、生理變化，進行診斷和手術處理的一項技術，它實現了通過自然腔道或小切口對盆腹腔器官、子宮腔及子宮頸病變的直視或定位活檢診斷及治療。宮腔鏡的歷史迄今已有100余年，近20年來我國的宮腔鏡和腹腔鏡技術取得了突飛猛進的發展。宮腹腔鏡由于其微創技術的優點，特別是在人類輔助生殖技術領域，得到更為深入的開展及應用。

內鏡可用于對排卵正常的婦女進行盆腹腔及輸卵管因素不孕評估、輸卵管修復和疏通及盆腹腔檢查整理，或進行IVF-ET周期前的選擇和決定。腹腔鏡下的發現對于患者的預后評估至關重要。雙側輸卵管缺如或已切除，大部分輸卵管已經破壞，尤其是遠端者；既往曾行輸卵管再通手術再次閉鎖者；盆腹腔廣泛粘連導致輸卵管功能障礙者；盆腔輸卵管結核者應考慮選擇IVF-ET。如高度懷疑結核者，首先應排除活動性病變，并進行宮腔鏡檢查以評估子宮腔有無被累及，了解黃體期子宮內膜厚度及形態。IVF-ET周期前的宮腔鏡檢查和定位組織活檢也非常重要，因為子宮內膜發育狀況和良好的分泌功能是IVF-ET成功的基礎，同時通過檢查，還可以確定有無子宮內膜病變或異常，并做相應的預處理或矯治手術。

內鏡可以對影響IVF-ET成功的條件和可能因素進行評估和矯治。盆腹腔或輸卵管病變可能是影響IVF-ET成功的因素，因此腹腔鏡檢查和相應的矯治手術具有一定的價值。眾多研究表明，輸卵管積水明顯降低IVF-ET的種植率和妊娠率，并增加早期流產率。輸卵管積水除了干擾B超監測卵泡引起誤診和妨礙穿刺采卵外，更重要的是輸卵管積水影響子宮內膜容受性。隨著IVF超促排卵治療，輸卵管積水逐漸增大，含有微生物、組織碎屑等胚胎毒性物質的輸卵管積水會返流入宮腔，干擾子宮內膜對胚胎的容受性，或直接損害胚胎。一般認為胚胎發育大多停滯于8～16細胞期，因而如能阻止輸卵管積水流入宮腔則有助于改善IVF結局。

輸卵管積水切除術可明顯提高IVF成功率，減少異位妊娠的風險，但可能影響卵巢血液供應而影響卵巢功能，從而干擾類固醇激素的分泌和卵泡發育。輸卵管近端結扎同時行輸卵管壺腹部或傘端造口術，既能避免單純輸卵管結扎閉鎖誘發和加重輸卵管積水，同時又解除了輸卵管妊娠的危險，是目前比較通用的手術方式。但是，在實施手術前要與患者夫婦溝通，權衡利弊，使充分知情同意，根據患者的具體情況決定IVF超促排卵與手術的先后順序及實施的具體措施。其他如卵巢周圍的致密“包殼狀”粘連或卵巢位置的異常可能阻礙超排卵治療時卵泡的生長發育，造成采卵困難，增加周圍臟器的損傷風險或減少獲卵數量，經腹腔鏡分解松弛卵巢周圍粘連后，有利于IVF-ET周期的成功妊娠。嚴重的盆腹腔子宮內膜異位癥，經腹腔鏡盡可能縮減子宮內膜異位病灶，因改善了子宮內膜容受性，也會提高IVF-ET周期的妊娠率。

第一節　宮腔鏡檢查與不孕癥的診治

宮腔鏡學（hysteroscology）起源于20世紀70年代末期，在我國，宮腔鏡診斷技術自90年代初才開始步入臨床，目前作為一項婦科微創診療技術正不斷地完善及發展。其直觀、精確的優勢使其在多種婦科出血及宮內疾病的診斷和治療中成為首選方法，宮腔鏡及其介導下的手術方式已成為宮腔內良性病變的重要治療手段。既往子宮疾病的診斷主要依賴于子宮輸卵管造影、宮腔探查及超聲檢查，由于上述檢查均為非直觀性檢查，具有一定的局限性。而門診宮腔鏡檢查簡單易行，且無需特殊麻醉，能直接檢視子宮頸管及內口、宮腔內的生理與病理變化，了解雙側輸卵管開口情況，并可定位活檢，比傳統的檢查方法更直觀、準確、可靠，可顯著提高診斷準確性，被譽為現代診斷宮內病變的金標準。

宮腔鏡的診治主要包括：

（1）宮頸管、子宮腔內疾病的診斷；

（2）宮頸管、子宮腔內良性病變的治療；

（3）輸卵管間質部阻塞插管疏通治療；

（4）子宮肌壁疾病的診斷和治療；

（5）與腹腔鏡聯合的微創技術診治婦科疾病。

一、宮腔鏡的術前準備

（一）適應癥

1.子宮異常出血

包括不規則子宮出血、經血過多、經期過長、月經頻繁、停經后出血、圍絕經期出血等。育齡期患者出血需首先排除妊娠相關疾病，如先兆流產、異位妊娠、葡萄胎、絨毛膜癌等。圍絕經期婦女高度懷疑子宮內膜癌者，膨宮壓力不宜過高，檢查時需謹慎。疑有子宮頸管內病變時，如宮頸管息肉、裂傷、炎性肉芽或宮頸管腫瘤等，應避免擴張頸管，先使用細管宮腔鏡檢查宮頸管。宮腔鏡檢查有助于排除宮腔內器質性病變引起的子宮出血，而在直視引導下進行活檢或診斷性刮宮更能明確病灶的性質和部位。

2.不孕癥

宮腔鏡既是診斷不孕癥病因的重要手段，同時也有重要的治療價值，通過宮腔鏡檢查并治療宮頸管和宮腔病變，有利于改善胚胎著床和發育的環境，尤其是對原因不明反復移植失敗的患者。有學者建議在進入IVF-ET治療前全部行宮腔鏡檢查，可明顯提高單個治療周期的臨床妊娠率和著床率，縮短治療周期，節省患者治療費用。

3.復發性流產

宮腔鏡能明確B超所不能發現的隱性子宮內膜息肉、宮腔粘連及宮腔形態異常等，同時可以在宮腔鏡下實施子宮內膜息肉切除、宮腔粘連分離術等。

4.B超或HSG或病理顯示宮腔內異常或可疑者

宮腔鏡檢查以確診或排除及治療。

（二）禁忌證

1.子宮活動性出血，少量出血或特殊指證者除外。

2.發熱、急性或亞急性生殖道感染者。

3.近期（3個月內）有子宮穿孔或子宮手術史者。

4.已經確診的宮頸或子宮惡性腫瘤。

5.生殖道結核，未經適當抗癆治療者。

6.宮腔容積過度狹小及宮頸管狹窄者。

7.嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾患，血液系統疾病、代謝性酸中毒不能耐受手術者。

（三）術前準備

1.宮腔鏡檢查時間

（1）一般在月經干凈3～7天內進行，此時子宮內膜為增生早期，內膜菲薄，厚僅1～2mm，輸卵管插管通液時不會因內膜厚引起輸卵管栓堵的假象。同時，子宮內膜病變易于顯露，不易出血，黏液分泌較少，而且能夠排除患者可能妊娠的風險。

（2）子宮出血時可能影響手術視野，且增加感染機率，因此先行止血對癥治療，但若是少量子宮出血可酌情考慮，必要時給予抗生素預防感染。

（3）根據情況也可使用藥物配合治療，如丹那唑、GnRH類似物、口服避孕藥等抑制子宮內膜生長，便于宮腔鏡檢查和手術的安排，如擬行插管通液術、子宮縱膈切除術、黏膜下子宮肌瘤切除術、子宮內膜切除術等術前準備。絕經后婦女生殖道萎縮者，在宮腔鏡檢查前可酌情給予小劑量雌激素治療。

（4）如有特殊情況和緊急狀況，酌情進行個體化處理。

2.術前評估

應首先根據宮腔鏡檢查或手術的類型、風險、患者的體能及耐受情況，考慮選擇麻醉的方式、手術的時間、是否存在可能誘發基礎疾病或加重盆腔感染的因素等。

整體評估應包括病史詢問、體格檢查和針對性實驗室輔助檢查，異常者需在術前預處理，如評估結果不適宜手術時，需與患者及其家屬進行充分的溝通以取得理解和配合。

（1）病史

一般健康狀況：有無全身性疾患，特別是心、肺、肝、腎等重要臟器功能是否健全；藥物過敏史，尤其是抗生素、麻醉藥等；有無麻醉或輸血特異反應史；有無糖尿病或其傾向；月經周期及末次月經日期，術前需排除妊娠可能。

（2）體格檢查

血壓、脈搏、體溫和心、肺功能宜在術前充分預測，必要時應請相關科室會診處理。

（3）實驗室檢查

血常規，凝血功能，心電圖檢查，陰道分泌物清潔度、滴蟲、霉菌等檢查是必須的。如有條件者可檢測宮頸分泌物病原體，如衣原體、支原體、淋球菌等。疑有宮頸病變或長期未隨訪者，需做子宮頸刮片、防癌涂片，必要時行顯微陰道鏡檢查，并對可疑病灶做宮頸活檢。糖尿病者，應做空腹血糖測定，含糖膨宮液宜慎用或禁用，或加入胰島素對抗。對可能發生水中毒傾向者，術前需監測心、肺、肝、腎功能，同時進行電解質檢查。

（四）麻醉選擇

1.局部浸潤麻醉

對宮頸管較松弛的經產婦，宮腔鏡檢查或簡易手術可以不使用任何麻醉。精神緊張者，術前30min肌肉注射度冷丁50mg或口服雙氯酚酸鉀片25～50mg或直腸內納入宮術安栓，有一定鎮痛效果。宮頸旁阻滯麻醉或宮頸管黏膜表面麻醉亦有鎮痛和易于擴張宮頸的作用。前者麻醉時，先于位于宮頸12點處注射1%利多卡因液1.5ml檢測有無過敏反應，然后在雙側子宮骶骨韌帶處各注射2ml和子宮頸3、6、9點處各注射1ml；后者麻醉時采用長棉簽浸沾2%利多卡因液后插入宮頸內口水平保留1～2min。

2.全身麻醉

包括氣管插管吸入性麻醉、靜脈麻醉和區域麻醉，如硬膜外麻醉、骶管麻醉等，應根據患者自身狀況和意愿、手術的類型和時間進行選擇。必須強調，麻醉的方式、麻醉前的準備以及整個手術麻醉過程的監護和手術復蘇，應由麻醉科醫生決定并實施。目前，短效全身麻醉藥——1%異丙酚，由于其靜脈麻醉作用起效快、復蘇快、作用安全，不良反應較少，適宜于宮腔鏡檢查或手術的麻醉。具體方法為首次靜脈推注2mg/kg～2.5mg/kg，30s至1min起效，藥效持續時間5～6min，若需延長手術時間，則每5～6min加注藥物一次，每次1%異丙酚2～3ml，停藥后6～10min患者即恢復意識，若過量可有一過性呼吸暫停或呼吸抑制，偶爾發生低血壓。

（五）體位

采取膀胱截石位，清醒的患者雙腿擱置舒適。若患者處于全身麻醉狀態，應注意雙腿與隔腳架間襯有足夠軟墊，以防止過度壓迫引起腿部神經損傷，手臂也需妥善固定，以免發生意外傷害。

（六）器械消毒

宮腔鏡及其手術器械的消毒，可采用以下辦法：

（1）器械消毒液（5%新潔爾滅400ml，亞硝酸鈉100g加蒸餾水至2000ml）浸泡30min；

（2）10%甲醛液浸泡15min，使用前再以無菌生理鹽水沖洗；

（3）2%戊二醛液浸泡15～30min，目前多推薦此法。

在充分術前準備后，除了診斷檢查外，還可同時進行一系列治療，如宮腔內粘連分離術、子宮縱膈切除術、黏膜下肌瘤切除術、電或激光子宮內膜切除術、宮腔鏡輔助下子宮熱球內膜凝固剝離術等。

二、宮腔鏡在不孕癥診治中的應用

宮腔鏡包括全景式宮腔鏡、接觸式宮腔鏡、顯微宮腔鏡和可彎曲宮腔鏡等，都有其優點和弊端。宮腔鏡檢查的主要目的在于發現宮腔內病變，如子宮內膜息肉、子宮縱膈、宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤等，同時進行對癥治療，或者隨后進一步治療。隨著宮腔鏡手術的廣泛應用和手術經驗的積累，目前宮腔鏡手術具有微創、安全、易學、預后好、并發癥少的優點。

宮腔鏡的優勢在于能在直視下觀察子宮頸管、子宮內口、子宮腔、子宮底側壁以及內膜薄厚、雙側輸卵管開口等詳細情況，準確、快速發現不孕癥的宮內原因，其診斷的敏感性、特異性分別為94.2%和88.8%，檢查結果與組織活檢病理完全一致。然而，宮腔鏡也有其自身局限性。對于子宮先天發育異常者，單靠宮腔鏡仍無法明確診斷，需聯合腹腔鏡作進一步確診。此外宮腔鏡對輸卵管近端、子宮內膜表面等情況雖可直視，但無法清楚了解輸卵管遠端狀況，因此仍無法完全替代HSG，若與HSG互補則更具準確性。

（一）輸卵管阻塞

輸卵管阻塞是導致女性不孕的最常見原因，約占不孕癥的1/3。輸卵管近端阻塞占輸卵管阻塞性不孕的25%。輸卵管近端阻塞的病因目前尚不明確。但已發現約1/3由于痙攣或分泌物固化形成“管型”阻塞，1/3由于輕度腔內粘連，僅1/3為真正瘢痕性閉塞。經各種直視和非直視輸卵管通液治療約有2/3的假性輸卵管近端阻塞有望治愈，使72%～92%的患者避免了不必要的手術。宮腔鏡能進一步排除輸卵管痙攣、彎曲折疊、內膜碎屑阻擋和雙側輸卵管管徑差異大而導致的通液時輸卵管梗阻的“假象”。腹腔鏡下通液雖然是評價輸卵管病理狀態的金標準，但患者不易接受。而宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液術具有操作簡便、經濟、安全、診斷率及復通率高等特點。具體方法：在宮腔鏡檢查時，使用壓力延長管插入一側輸卵管開口處，推注美蘭液，觀察有無美蘭液返流以及推注時有無阻力，從而進一步判斷輸卵管的通暢情況。但是這種檢查也只能代表輸卵管的通液情況，并不能判斷輸卵管的功能。

（二）子宮內膜息肉

目前子宮內膜息肉影響生育的機制有以下幾種可能：精子輸送受阻，胚胎種植障礙，內膜炎性改變使宮腔內的環境異常等。較小的息肉即使高清晰度的B超也可能不易發現，而宮腔鏡則能清晰識別。與單純性刮宮相比，宮腔鏡取出的息肉組織比較完整，對于子宮內膜的損傷也小。

（三）宮腔粘連

宮腔粘連既是不孕的原因，也是反復自然流產的原因。宮腔粘連的妊娠結局與其分類密切相關，同時也與宮腔鏡術后是否再次粘連有關。鏡檢時必須首先明確病變的部位和程度，確定分離粘連的界面。宮腔輕度粘連者可在直視下應用微剪刀剪斷粘連，或使用活檢鉗的開合撕剝分離宮腔內粘連，使宮腔恢復正常形狀。對于重度粘連甚至宮腔閉鎖者，宮腔鏡聯合B超檢查有利于宮腔鏡通過粘連狹窄的部位，了解宮頸和宮體的彎曲度和方向，應于宮頸內口水平開始順序剪開各層粘連，最后達宮底和宮角，盡可能使整個子宮腔恢復正常大小和形態，雙側輸卵管開口能清晰顯示，混雜于宮腔內的大塊粘連帶應盡可能取出。粘連嚴重一次不能完全分離者或患者身體狀況不允許時，應考慮再次手術。手術操作時，應避免形成假道，否則會給日后的處理和再次手術帶來相當的難度。

宮腔粘連分離術后預防再次粘連十分關鍵。根據粘連的部位，選擇相應大小的宮內節育器或定型硅膠放置于宮腔是有效的預防措施。不銹鋼單環最常用，對伴有頸管內口粘連者，可選擇縱壁較長的T型和V型環。術后用足量和有效的抗生素治療，不僅可減少子宮腔內粘連的復發，而且可預防生殖道上行感染或隱匿性盆腔炎的復發。常用藥物有環丙沙星、氧氟沙星、慶大霉素、甲硝唑、羅紅霉素和多西環素等。

放置節育器后給予大劑量雌—孕激素序貫周期治療有助于內膜修復和增生。此外，宮腔鏡粘連分離術后一個月應復查，可以及時分離再次粘連，否則會形成致密的粘連。術后復查和隨訪至關重要。原則上粘連越嚴重放置節育器時間越長，停用人工周期一月后再做宮腔鏡復查，以決定是否繼續放置節育器。

（四）子宮縱膈

大多數子宮縱膈者并無生育障礙，偶爾在B超或HSG檢查時、流產或分娩時發現。僅有20%～25%的子宮縱膈婦女會出現生育障礙，主要是孕3～6個月時復發性流產，且胚胎發育無異常。對于原因不明的原發性不孕合并子宮縱膈畸形的患者，在行IVF-ET前需謹慎考慮做子宮縱膈矯正術，術前應與患者及其家屬詳細咨詢。對于曾有復發性流產史的患者更重要的是排除其他可能引起孕早期、孕中期反復流產的原因。

宮腔鏡下子宮縱膈切除的手術方法為在直視下剪開縱膈部位。由于縱膈部位少有肌肉組織且血管稀少，切開時很少出血。需注意縱膈組織不需切除，因為切開的縱膈會退縮入宮壁肌層內，而縱膈兩側內膜組織僅需4～5周就會很快蔓延覆蓋，子宮壁完整無疤痕，故妊娠后除非具有產科指證并非絕對需剖腹產。對于完全性宮頸宮腔縱膈，應注意保留宮頸部分縱膈組織，于宮頸內口水平剪開子宮縱膈達宮底，如切斷子宮縱膈的宮頸部分可能導致宮頸機能不全。

（五）輸卵管插管疏通術

宮腔鏡直視下輸卵管疏通術可分為輸卵管口插管加壓注液術、輸卵管間質部或輸卵管腔內插管疏通術，應根據不同病情采取相應的術式。徐曉玲認為HSG和彩超診斷為輸卵管梗阻患者應首選宮腔鏡下輸卵管插管通液術，并于術后進行注藥鞏固，98例患者中無1例發生穿孔并發癥，再通率為64.7%，術后妊娠率為36.7%。有報道輸卵管梗阻導致繼發性不孕258例患者行宮腔鏡下輸卵管口插管疏通術，治療前雙側梗阻78例，一側梗阻94例，通而不暢86例，術后顯示雙側通暢72例，一側通暢54例，通而不暢106例，術后雙側通暢及一側通暢率分別為27.9%和20.9%，提示該方法對輸卵管的疏通效果較為理想。但是輸卵管疏通術本身具有一定的局限性，僅對于輸卵管假性梗阻效果理想，對于輸卵管粘連造成的梗阻及輸卵管遠端的梗阻效果不佳，因此并不能改善輸卵管的輸送功能。

三、常見并發癥及其防治

宮腔鏡手術并發癥的發生幾率與患者的機體狀況和手術操作者的經驗密切相關。為了將并發癥降低到最低限度，手術者應能對并發癥及時診斷和正確處理。如果患者術前準備充分，器械、設備功能健全良好，術者經驗豐富且謹慎、規范操作，絕大多數宮腔鏡手術的并發癥即可避免和預防。

（一）損傷

術中可發生宮頸裂傷、子宮穿孔等，與一般宮腔手術相同。術時應探清子宮方位、大小，操作中應仔細、輕柔，宮腔鏡插入宮頸管后即在膨宮狀態直視下推進入宮頸內口。對于可疑腫瘤、結核、哺乳期或絕經期后婦女易造成穿孔者，操作時尤需謹慎。

（二）出血

一般宮腔鏡檢查后可有少量出血，多在一周內干凈，極少發生嚴重出血。如有出血時間較長者，應告知患者及時復診預防感染。

（三）感染

術前應詳細詢問病史，排除急慢性盆腔炎，結核等可能，盆腔檢查時尤其注意有無子宮、附件增厚及壓痛，通過實驗室檢查排除活動期炎癥，嚴格掌握適應癥和禁忌證，術時和術后酌情使用抗生素預防治療。

（四）心腦綜合征

等同于人工流產綜合征。由于擴張宮頸和膨脹宮腔導致迷走神經張力升高，臨床表現為頭暈、胸悶、出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀，應及時注射阿托品。必要時吸氧對癥處理，暫停手術，待情況好轉、脈搏恢復后再繼續操作。

（五）液體過度負荷（膨宮液過度吸收）綜合征

液體過度負荷綜合征亦稱過度水化綜合征，是由于大量、快速的低黏度無電解質膨宮液經宮壁開放的血管或血竇和腹膜吸收進入體循環所致，發生率雖低，但癥狀嚴重者甚至死亡。目前宮腔鏡檢查膨宮介質以5%葡萄糖或生理鹽水為主，電手術以1.5%甘氨酸為膨宮液。5%葡萄糖大量進入血循環，亦可引起液體過度負荷、高血糖癥和低鈉血癥，但實驗室指標通常于術后0.5～2h內恢復正常，且多無明顯臨床癥狀，因此較甘氨酸液安全。對于出現水中毒和低鈉血癥的患者，輕者24～48h內可出現局部水腫和多尿，較重者出現血壓升高、心率減慢、肺水腫、虛脫、煩躁不安、抽搐發作等神經癥狀。因此術前應評估患者心、肺、肝功能，術時維持最低有效膨宮壓力（通常為13.3～16.0KPa，即100mmHg～120mmHg），同時盡量縮短手術時間，估計膨宮液的出入差。一般1500～2000ml為人體吸收極限量，如出入液差超出上述范圍或疑有早期靜脈淤血征象時，應終止手術，必要時監測血細胞比容、電解質、外周血氧飽和度、血壓、心電圖，甚至中心靜脈壓等。同時應請相關專家會診，一旦診斷成立，應積極處理，給予吸氧、利尿和輔助呼吸，糾正電解質紊亂，必要時靜滴高滲鹽水（3%氯化鈉注射液）和補充鉀鹽等。

綜上所述，近年內鏡技術的發展取得了長足的進步，并逐步呈現取代一些傳統開放性手術的趨勢，在人類輔助生殖技術領域，應用尤為廣泛。隨著宮腔鏡技術的完善及器械的不斷改進，其安全性和有效性將會極大提高，相信其在不孕癥的病因及人類輔助生殖技術助孕治療中有著更為廣闊的應用前景。