第三節(jié)　男性不育癥治療

一、心理治療

不育癥是諸多病因共同作用的結(jié)果，療效也需要適宜的治療環(huán)境。由于我國傳統(tǒng)觀念的影響，男性患者就診時需要極大的勇氣，在面對與自己有關(guān)的檢查結(jié)果時往往承受能力較女性差，例如很多無精子癥患者悲觀絕望甚至自殺。因此，在對男性檢查及治療的同時需適時的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。從治療不育癥開始心理治療即貫穿整個過程。首先，對初次就診的患者要積極了解性生活情況及平素生活習(xí)慣，指導(dǎo)及調(diào)整性生活頻率，對勃起功能障礙及早泄的患者，要鼓勵和支持其性能力，適時將兩種病癥分離就診，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，根據(jù)其意愿從需求強(qiáng)烈的病癥入手治療，通過暗示等方式可達(dá)到最好治療效果。其次，根據(jù)患者生活習(xí)慣及環(huán)境指出不育的可能原因，分析利弊，建議其避免或絕對隔離相關(guān)因素。第三，抑郁、憤怒、絕望等應(yīng)激性心理障礙可嚴(yán)重干擾內(nèi)分泌功能，從而影響男性下丘腦-垂體-睪丸軸功能使睪丸生精功能異常，家庭成員及同事與患者接觸的人員的一言一行均能使患者心理發(fā)生巨大改變，故需告知相關(guān)人員注意減少給患者帶來壓力的行為及指導(dǎo)患者勇于面對壓力。第四，生育是夫婦雙方共同的責(zé)任，需向患者明確無論一方檢查結(jié)果如何另一方在準(zhǔn)備生育前亦必須檢查，根據(jù)WHO多中心臨床研究結(jié)果顯示，約26%的患者夫婦雙方可同時存在生育問題。

不育癥的發(fā)生與生活、工作、環(huán)境、社會、心理等諸多因素有關(guān)，直接影響到患者的心理、婚姻和家庭。根據(jù)目前的研究結(jié)果顯示，部分男性不育患者的病因是可以預(yù)防的，因此，宣傳教育也是男科醫(yī)師的重要工作之一。針對兒童需關(guān)注睪丸發(fā)育及下降情況，疝氣、精索靜脈曲張等影響因素需積極治療。成人需積極預(yù)防性傳播性疾病，避免接觸對睪丸有害的因素如化學(xué)物品、放射線、高溫等，需要進(jìn)行有損睪丸功能的治療時如化療、放療及其他特殊藥物等，在治療前可行精子保存。

二、藥物治療

藥物治療是男性不育癥治療的重要手段之一。目前所使用的藥物有微量元素及抗氧化劑類藥物、輔助生精及改善精子藥物、性激素類藥物等，激素類藥物治療前應(yīng)常規(guī)測定激素水平。通過藥物治療后自然受孕仍是許多醫(yī)師和患者的追求，尤其是當(dāng)病因診斷明確且有有效治療措施時。常用的治療方式有：脈沖式GnRH治療、睪酮反跳治療（Teslosterone re-bound therapy）、其他內(nèi)分泌疾病治療、中醫(yī)治療等等。臨床中使用的藥物如下：

（一）促性腺激素治療

主要藥物為人絨毛膜促性腺激素（HCG）和人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）兩類。適用于：各種促性腺激素分泌不足導(dǎo)致的原發(fā)或繼發(fā)性不育，針對少精及無精子癥患者，部分可見明顯效果。用法HCG2000IU，肌肉注射，2～3次/周，HMG75IU，肌肉注射，2～3次/周，治療3個月為一個周期可行療效評估，當(dāng)精子密度接近正常時停藥。單獨(dú)LH缺乏時HCG治療可提高睪丸內(nèi)和血清睪酮水平，促進(jìn)精子產(chǎn)生。另外還有脈沖式GnRH治療，通過模擬人體GnRH的釋放機(jī)理，用一微量泵按周期將LHRH注入體內(nèi)，以恢復(fù)人體正常的激素周期，治療不育癥。

（二）睪酮反跳治療

通過給予外源性雄激素來抑制下丘腦—垂體—睪丸軸，后停用雄激素，反跳性促使LH和FSH分泌增加，刺激精子產(chǎn)生。一般需用藥3個月，停藥3～4月后精子密度、活力可出現(xiàn)明顯改善，但其改善是臨時性的需掌握好受孕時機(jī)。用法為：肌注庚酸睪酮200mg，1次/周，口服十一酸睪酮40～80mg，2次/天。

（三）抗雌激素類藥物

常用于治療特發(fā)性不育，尤以血雌激素水平明顯偏高者。該藥物在下丘腦、垂體水平與雌激素受體競爭結(jié)合導(dǎo)致GnRH、FSH、LH分泌增加。主要刺激Leydig細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，促進(jìn)睪丸產(chǎn)生精子。克羅米芬（Clomiphene）是合成的非甾體類雌激素拮抗劑，但具有較明顯的雌激素效應(yīng)，常用25mg/d～50mg/d，口服，療程3月。它莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）雌激素效應(yīng)較克羅米芬弱，常用10mg/d～30mg/d，口服，療程3～6月。

（四）重組人生長激素

通過增強(qiáng)睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能來增加精液量，并刺激釋放胰島素樣生長因子-1（IGF-1），促使生精過程中自分泌/旁分泌功能的產(chǎn)生，增加精子數(shù)量。常用4IU/d，皮下注射，2～3次/周。

（五）多巴胺受體激動劑

血清泌乳素過高時，可予以溴隱亭治療，必要時行MRI檢查以排除垂體腫瘤。用法為2.5mg/d～7.5mg/d，1～3次/天，治療1～3月后復(fù)查。

（六）甲狀腺素

伴有甲狀腺功能減退者，補(bǔ)充甲狀腺素可能改善生育力。

（七）糖皮質(zhì)激素

伴有腎上腺皮質(zhì)增生的患者，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素可減少ACTH和雄激素水平，增加促性腺激素釋放、睪丸內(nèi)甾類物合成和精子生成。

（八）左旋肉堿（Carnitine）

為西藥中較為有效可靠的治療男性不育的藥物，通過排出睪丸附睪中有毒物質(zhì)來改善附睪功能，并向精子活動提供能量來提高精子活力，因此用于男性不育的治療。常用藥物有勃銳精和東維力，劑量：1g/d～2g/d，每日1～2次，口服，療程3～6月。

（九）其他藥物

氨基酸、抗生素、鋅、維生素A、C、E、前列腺素合成酶抑制等均可用于男性不育癥的治療，主要作用為清除精液中過多的氧自由基，為精子增加原材料及能量。

（十）中醫(yī)中藥治療

我國傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥在男性不育癥的治療中有著悠久的歷史，積累了豐富的經(jīng)驗，目前常用的藥物有復(fù)方玄駒膠囊、生精膠囊、五子衍宗丸、麒麟丸、六味地黃丸等中成藥。此外通過臟腑和五行學(xué)說，我國的中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)自身的經(jīng)驗總結(jié)各自產(chǎn)生了一套相對行之有效的治療方式。由于此類治療方法暫無有效的理論支持，大多以經(jīng)驗性治療為主，故有待進(jìn)一步總結(jié)。

三、手術(shù)治療

通過檢查，男性不育癥患者中有一部分為器質(zhì)性病變，無法通過藥物解決，手術(shù)是治療此類病例的有效方式。最常見的有以下幾種手術(shù)：

（一）生殖系統(tǒng)畸形或發(fā)育異常

常見的有隱睪、睪丸下降不良、無睪癥、尿道下裂、尿道瘺等。此類患者自幼即可明確診斷，早期手術(shù)常可獲得較為理想的治療效果。其中隱睪或睪丸下降不全者可行睪丸下降固定術(shù)，由于該病可逐步造成睪丸曲細(xì)精管變形，使睪丸失去造精功能，故手術(shù)時機(jī)最好選擇在2歲前。目前相關(guān)的手術(shù)方式有：開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。無睪癥是相對于其他病癥最嚴(yán)重的一種，在體內(nèi)未見睪丸組織明確診斷，治療以異體睪丸移植為主，可糾正部分患者的內(nèi)分泌異常，并使患者有生育后代的可能性，此類手術(shù)雖無法解決遺傳學(xué)后代問題，但對患者心理支持的治療效果十分顯著。尿道下裂及尿道瘺是男性外生殖器常見的先天性畸形，此類患者因精液出口異常可導(dǎo)致陰道內(nèi)精液量少甚至缺失，引起不育，手術(shù)以尿道外口重建術(shù)為主，使精液能通過正常位置射出，同時可矯正腹側(cè)屈曲畸形，治療時機(jī)宜選在學(xué)齡前。

（二）梗阻性無精子癥

包括輸精管道先天缺如或不發(fā)育、輸精管醫(yī)源性損傷、炎癥性梗阻、射精管口先天性狹窄等。目前無精子癥是造成男性不育的常見原因之一，據(jù)研究其中梗阻性無精子癥約占56%。此類患者具有生育自己遺傳學(xué)后代的能力，故需積極治療。常見的治療方式有：輸精管道再通術(shù)、附睪睪丸取精后行ICSI等。輸精管道再通術(shù)包括：輸精管吻合術(shù)、輸精管—附睪吻合術(shù)、射精管造口術(shù)等，部分醫(yī)院利用顯微外科治療梗阻性無精子癥，該法較常規(guī)手術(shù)有更高的復(fù)通率。此外，幼兒時期因行腹股溝及陰囊區(qū)手術(shù)導(dǎo)致輸精管缺失的患者，往往后期治療輸精管因缺失長度過大而不可重建。單側(cè)輸精管異常者必要時可將該側(cè)睪丸與對側(cè)輸精管吻合，以使產(chǎn)生的精子可以排出。附睪睪丸取精后行ICSI一般適用于睪丸內(nèi)梗阻、輸精管再通失敗、輔助生殖技術(shù)取精失敗的患者，常用方法有睪丸細(xì)針抽吸精子（Testicular sperm aspiration，TESA）、經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)（percutaneous epididymal sperm aspiration，PE-SA）、顯微外科附睪精子抽吸術(shù)（microscopic epididymal sperm aspiration，MESA）等獲取精子。目前由于ICSI成功率的顯著提高及快速高效的妊娠率，直接獲取精子助孕治療已成為不孕夫婦首選的治療方式。

（三）精索靜脈曲張

精索靜脈曲張導(dǎo)致的男性不育，目前常采用精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)、栓塞術(shù)及顯微外科結(jié)扎術(shù)等方式治療，部分患者有望恢復(fù)生育力。

（四）器質(zhì)性性功能障礙

包括勃起功能障礙和逆行射精。可通過陰莖內(nèi)動靜脈結(jié)扎術(shù)、假體植入術(shù)等促使患者陰莖勃起，引發(fā)射精。對逆行射精的患者行膀胱頸Y-V成型術(shù)，部分可恢復(fù)正常的精液排出通道，糾正逆行射精。

四、人類輔助生殖技術(shù)

ART是指通過醫(yī)學(xué)方式使不育癥患者受孕，包括人工授精、體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)。其中人工授精、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射術(shù)是主要針對男性因素造成的不育癥。人類精子庫與精子超低溫保存技術(shù)是輔助生殖技術(shù)的重要組成部分，通過該技術(shù)可使因男性因素造成的絕對不育或染色體基因異常的患者夫婦生育后代。由于人類生殖倫理因素及我國的計劃生育政策，實現(xiàn)輔助生育必須符合相關(guān)政策法規(guī)。

（一）人類精子庫與精子超低溫保存

人類精子庫是國家成立的專門針對男性因素不育的患者夫婦，使其獲得自己的后代。它通過超低溫冷凍保存技術(shù)，使精子在-196℃低溫中保存，用于治療不育癥，預(yù)防遺傳病和提供生殖保險。

根據(jù)精子的不同用途，可分為供精凍存和自體精子凍存。供精是將所保存的精子用于患有不育癥的其他患者夫婦，使其獲得社會學(xué)子女，此類患者包括絕對無精子癥及染色體嚴(yán)重異常的患者等。組織捐精的單位進(jìn)行精液凍存時，應(yīng)嚴(yán)格按照國家制定的人類精子庫技術(shù)規(guī)范進(jìn)行，按國家要求建立計算機(jī)管理系統(tǒng)，對供精進(jìn)行嚴(yán)格管理。供精只能提供給國家衛(wèi)生部及各省自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的輔助生殖技術(shù)單位使用，并對妊娠結(jié)果進(jìn)行隨訪，保證每一捐精者的精子不能使5名以上的婦女受孕。自體精子凍存即是指常說的生殖保險，它是預(yù)防環(huán)境接觸、惡性疾病及遺傳病所導(dǎo)致的不能生育或增高后代遺傳異常機(jī)率的有效方式。如接觸核輻射、放射線、自身免疫性疾病或腫瘤需化療、放療或手術(shù)治療者，可行精子冷凍保存，防止因放射線及藥物造成的睪丸生精功能異常及精子DNA損傷造成的不育及高遺傳風(fēng)險率。目前在臨床治療過程中，對長期分居、不射精、極度少精癥和無精子癥患者也可通過不同的方式收集患者精子保存，以提高患者自身的生育力減少創(chuàng)傷性操作，使其有生育自己遺傳學(xué)后代的機(jī)會。目前國內(nèi)成立的精子庫已有十家，可不同程度的滿足不育癥患者夫婦。

（二）人工授精

人工授精是指通過監(jiān)測女方排卵情況，在其排卵前后將男方手淫獲取的精子處理后注入女方的體內(nèi)、增加精子和卵子結(jié)合機(jī)率，促使妊娠的一種治療措施。根據(jù)不同的精子來源分為：夫精人工授精（Artificial insemination of husband，AIH）和供精人工授精（Artificial in-semination of donor，AID）。由于受孕幾率的不同目前常將精子注入女方宮腔，即IUI，該操作簡單成本低廉，可于基層醫(yī)院推廣。

（三）體外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術(shù)

在治療不育癥的過程中，以IVF-ET為代表的輔助生殖技術(shù)是一劃時代的標(biāo)志，該技術(shù)建立在遺傳學(xué)、細(xì)胞學(xué)、胚胎學(xué)、顯微技術(shù)及環(huán)境毒理學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)之上。包括體外受精-胚胎移植、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射、植入前遺傳學(xué)診斷、未成熟卵體外培養(yǎng)、囊胚培養(yǎng)、輔助孵化、供精供卵、配子合子的凍存與復(fù)蘇等技術(shù)。該類技術(shù)的出現(xiàn)使部分既往無法醫(yī)治的患者有了生育的機(jī)會，使絕對不育的范圍大幅度縮小。

IVF-ET即第一代試管嬰兒，主要特點為將夫婦雙方的配子均取于體外，在實驗室的條件下使其受精。這一技術(shù)主要是通過避開輸卵管環(huán)境使患者受孕，主要針對女方因素造成的不育，男方若精液質(zhì)量不足以在輸卵管受精部分也適用于該類技術(shù)。治療主要包括5個過程：降調(diào)節(jié)、促排卵、采卵取精、受精和胚胎移植。男性在此過程中需提供符合標(biāo)準(zhǔn)的精子質(zhì)量，且需給予女方大量的心理支持，使其能夠順利結(jié)束治療過程。

ICSI即第二代試管嬰兒，主要特點為在第一代試管嬰兒采卵技術(shù)的基礎(chǔ)上通過顯微注射技術(shù)將一個精子注入到一個卵母細(xì)胞內(nèi)。該技術(shù)主要針對男性極度的精液異常患者及精卵不結(jié)合患者。由于ICSI治療的患者具有較高的遺傳風(fēng)險，且是人為將精子注入卵子，促使受精，故在行ICSI前夫婦雙方必須排除遺傳性疾病，必要時進(jìn)行遺傳咨詢。

PGD是在第一第二代試管嬰兒基礎(chǔ)之上針對有遺傳學(xué)異常的患者進(jìn)行的治療，主要特點為從已形成的胚胎或其周圍組織通過顯微技術(shù)獲取少量細(xì)胞，用于遺傳學(xué)診斷，測定其核型及基因排除致異常后將此胚胎進(jìn)行移植或凍存。該技術(shù)主要用于防止遺傳性疾病的發(fā)生。由于該技術(shù)的安全性及對胚胎的影響尚不完全確定，故該技術(shù)的使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)后嚴(yán)密隨訪。

其他相關(guān)衍生技術(shù)是對以上幾種主要技術(shù)的補(bǔ)充，共同形成一個完整的體系，使不育癥患者在行輔助生育過程中最大限度的獲得自己的后代。通過這些技術(shù)可使無法生育的患者生育，可簡化治療程序，極大的減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。