第九節(jié)　兒童視野檢查

【概述】

與成人類似，視野評估在兒童視神經(jīng)疾病、視路疾病、大腦皮層性視損傷、青光眼等疾病中具有至關(guān)重要的作用。視野檢查可以發(fā)現(xiàn)包括偏盲、視野狹窄等在內(nèi)的視野缺損，從而協(xié)助診斷，有助于疾病隨訪和療效觀察。

視野檢查是心理物理學(xué)檢查的一個分支，其結(jié)果受到認(rèn)知水平和患者配合度的直接影響。在兒童群體中，由于他們的理解能力有限、注意力容易分散，并且易受環(huán)境干擾，進(jìn)行可靠的視野檢查具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性。此外，現(xiàn)行的視野檢查依賴于針對成人制定的正常值數(shù)據(jù)庫，尚未建立適用于不同年齡段兒童的正常值范圍。這進(jìn)一步限制了檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。據(jù)2015年Dipesh EP等人的研究，5～6歲兒童Humphrey 24-2視野的平均偏差值日（mean deviation，MD）值約為?3.22 ± 1.16，之后每年增長約0.3，在12歲左右達(dá)到成人水平（?0.58 ± 1.05）。

近年來，一些針對兒童特點設(shè)計的專用視野計，如矢量掃視動態(tài)視野（saccadic vector optokinetic perimetry，SVOP）等，已逐漸出現(xiàn)在市面上。然而，目前臨床應(yīng)用最廣泛的視野計仍然是基于成人需求設(shè)計的。盡管如此，這些設(shè)備在檢查策略和算法方面已經(jīng)進(jìn)行了一系列針對兒童的優(yōu)化嘗試。例如，Humphrey視野計的SITA算法、Octopus視野計的TOP算法，以及Oculus Easyfield視野計的SPARK算法等，都致力于更有效地吸引兒童的注意力、減少檢查所需時間，以提高兒童在視野檢查中的配合度。

【設(shè)備和原理】

目前臨床上常用的視野計主要為各種類型的全自動靜態(tài)視野計（automated static perimetry，ASP）。這類檢查須在矯正屈光狀態(tài)后進(jìn)行，受試者在保持中心注視的狀態(tài)下，用余光觀察光標(biāo)，并通過手中按鈕進(jìn)行記錄。受試者首次檢查前須進(jìn)行學(xué)習(xí)，檢查的配合程度可根據(jù)假陰性/假陽性率進(jìn)行判讀。

【檢查方法】

1.檢查前準(zhǔn)備

受檢者須保持瞳孔自然散大狀態(tài)，避免縮瞳或散瞳。進(jìn)行中心視野（30°或更小）檢測時，須根據(jù)驗光結(jié)果矯正屈光度。周邊視野檢測可不矯正屈光度，因為使用眼鏡反而可能因為眼鏡框架的阻擋影響周邊視野檢查。

檢查前應(yīng)在視野計的背景光下進(jìn)行亮度適應(yīng)，一般需5分鐘，使得受檢者的視網(wǎng)膜能充分適應(yīng)視野計亮度。受檢者在檢查前需要進(jìn)行學(xué)習(xí)，一般兒童檢查需學(xué)習(xí)的時間相較成人更久，需要檢查者更多的耐心與講解。如可能，兒童受試者第一次使用預(yù)檢程序行預(yù)檢查，讓受檢者更好地理解檢查過程獲得其配合。然后再進(jìn)行二次正式檢查。但須注意預(yù)檢查不宜持續(xù)過久，否則正式檢查時兒童注意力可能難以集中。如果出現(xiàn)兒童注意力欠集中的情況，可分次分別完成兩眼檢查。

2.操作規(guī)范

檢查過程中，須注意受檢者要時刻保持清醒、固視，并保持視軸、額頭、矯正鏡片在正確的位置。如出現(xiàn)固視點漂移，須及時提示受檢者注意。另外兒童受檢者常出現(xiàn)頭位的改變，比如轉(zhuǎn)頭、晃動等。可由醫(yī)護(hù)或者家屬幫助受試者固定頭位。如受試者注意力無法集中，應(yīng)適當(dāng)中斷、休息，進(jìn)一步指導(dǎo)。

3.檢查后宣教和注意事項

兒童受試者進(jìn)行視野檢查，常會因配合情況，需要重復(fù)檢測。須和患兒父母解釋說明。

【Easyfield視野結(jié)果報告解讀】

（圖1-9-1）

Easyfield視野結(jié)果報告，主要含以下信息：①患者信息；②可靠性評價指標(biāo)；③閾值圖；④灰度圖；⑤閾值總偏差圖；⑥模式偏差圖；⑦總偏差概率圖；⑧模式偏差概率圖；⑨視功能評估指標(biāo)（圖1-9-1A）。可靠性評價指標(biāo)包括假陽性率（% error，false positive）：患者在沒有光標(biāo)刺激存在時卻表示能看見，記錄為假陽性反應(yīng)；固視丟失率（% losses，fixation check）：檢查過程中，視野計不時在生理盲點中央呈現(xiàn)高刺激強度的光標(biāo)，如果受檢者有反應(yīng)，則記錄一次固視丟失；以及檢查持續(xù)時間（duration）等（圖1-9-1B）。閾值圖反映測量得到的原始數(shù)據(jù)，即每個位點的光敏感度，單位為dB，0dB為最強，100dB為最弱，數(shù)值越大表示光敏感度越佳（圖1-9-1C）。灰度圖根據(jù)閾值圖生成，用不同的色階直觀地表示不同的視敏度（圖1-9-1D）。閾值總偏差圖表示每一個位點的閾值和同年齡組的正常值進(jìn)行比較后的差值，偏差絕對值越大代表差異越大，正值表示該部位閾值高于同年齡組，負(fù)值表示該部位閾值低于同年齡組（圖1-9-1E）。模式偏差圖是由E圖經(jīng)過模式矯正后得出，比如老年人眼瞼下垂、屈光間質(zhì)混濁、瞳孔散大等導(dǎo)致視野敏感度下降的因素，結(jié)果更加可靠（圖1-9-1F）。總偏差概率圖（圖1-9-1G）與E圖對應(yīng)，即A圖中⑦與⑤對應(yīng)，分別表示E圖中對應(yīng)部位的異常在正常人群中出現(xiàn)的概率（P），P值低于5%、2%、1%、0.5%用相應(yīng)的符號標(biāo)記出來，如黑色方框P < 0.5%可以理解為正常人群中只有小于0.5%的人會出現(xiàn)該點所對應(yīng)的值，所以該點異常的可能性很大，通常P < 0.5%才是應(yīng)關(guān)注的。模式偏差概率圖（圖1-9-1H）與F圖對應(yīng)，即A圖中⑧與⑥對應(yīng)，分別表示F圖中對應(yīng)部位的異常在正常人群中出現(xiàn)的概率（P），對于結(jié)果判斷最有意義，其忽略掉正常范圍的變化，使細(xì)小的極有可能被忽視的變化突出出來，一些早期缺損可以較灰度圖更早反映出來。視功能評價指標(biāo)（圖1-9-1I）主要包括：MD（mean deviation）反映由各種因素導(dǎo)致的平均視敏度下降，可以來源于屈光間質(zhì)的混濁，也可以來源于視神經(jīng)受損，正常人在0dB左右；PSD（pattern standard deviation）能夠濾過那些由屈光間質(zhì)混濁引起的視敏度下降。兩者的絕對值分別代表整體和局部視野缺失。

【常見兒童眼底病視野示例】

（圖1-9-2）

參考文獻(xiàn)

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