第三節 兒童相干光層析血管成像術
【概述】
OCTA是基于相干光斷層成像技術的擴展應用，是一項基于運動對比度呈現視網膜血管的新技術。它的作用原理是在視網膜同一位置完成快速連續序列B掃描，通過紅細胞運動對比使視網膜和脈絡膜任一層的血管結構可視化。
近些年，OCTA作為一種新型、無創、快捷的血管成像方法，在眼底血管類疾病中具有廣泛應用。相較熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）而言，其無創、快捷、無需造影劑、可自動量化等特點都非常方便患者，尤其是兒童患者的診斷及隨訪。雖然同為血管成像，但在應用上，OCTA與FFA仍有不同側重點：①OCTA可對視網膜血管進行自動分層量化，可分層觀察視網膜淺層、中層、深層毛細血管的形態及脈絡膜血流分析，而FFA多用于顯示視網膜淺層血管和大血管，如急性黃斑旁中心中層視網膜病變（paracentral acute middle maculopathy，PAMM）等局限于視網膜中層及深層毛細血管的疾病，其血管損傷特征是在近些年OCTA廣泛應用后才被逐漸闡述；②OCTA局限于單純的血管形態分析，而FFA由于染料的特性，可觀察到血管滲漏、染色等多種影像特征，用于推斷血管功能，因此在部分疾病，尤其是炎癥性疾病上，FFA尚不可替代；③OCTA分辨率更高，可觀察到更細節的血管形態，但多數局限于后極部。雖然近些年廣域OCTA被研發并逐漸應用于臨床，但是廣域OCTA需要犧牲成像時間進行多部位成像后的圖片拼接，在周邊視網膜的成像也容易出現分層錯誤，因此周邊視網膜的血管疾病，FFA是臨床醫生的第一選擇。既往認為，兒童黃斑發育在4歲之前就已完成。然而筆者近年研究通過對大樣本正常兒童OCTA圖像分析發現，雖然不同年齡組兒童黃斑區無血管區面積基本不變，但是視網膜淺層毛細血管密度和年齡正相關。同時，黃斑無血管區的AI指數（描述形狀規律性的指標）也隨年齡增長而增大，提示在4～12歲兒童中，視網膜血管及黃斑仍持續發育。這些進展不僅豐富了我們對視網膜和黃斑發育的認識，也為OCTA在兒科眼科中的應用開辟了新的路徑（圖1-3-1）。
【設備和原理】
OCTA的技術原理主要是在靜止的眼球里，眼底唯一運動的結構是血管里流動的血細胞。通過在視網膜同一位置完成快速連續序列B掃描，利用信號振幅的去相關等計算方法，實現血流與非血流區域的分辨。這一方法允許對視網膜和脈絡膜的血管結構進行三維可視化和定量化，無須使用造影劑。
OCTA因其高分辨率和精確的層次分析，在諸多視網膜脈絡膜疾病、血管異常，以及青光眼等方面的臨床應用中，已經得到廣泛的認可和應用。然而，需要指出的是，OCTA主要局限于對血管形態的分析，而FFA由于其能觀察到血管滲漏和染色等特性，在某些炎癥性或血管功能性疾病的診斷上仍具有不可替代的作用。這一技術在近年來已被廣泛應用于各級醫院的臨床診斷和治療，特別是在視盤、黃斑、玻璃體視網膜交界以及視網膜脈絡膜疾病或血管異常等方面。
圖1-3-1 正常眼底OCTA
A.視網膜淺層血管；B.視網膜深層血管；C.視網膜無血管層；D.脈絡膜毛細血管層；E.廣域視網膜淺層血管；F.廣域脈絡膜毛細血管。
【檢查方法】
目前國內臨床上的OCT檢查均需要患者坐位且具有良好的內/外固視，尤其OCTA需要更高的固視穩定性。對于嬰幼兒，雖然OCT可嘗試鎮靜后側臥位進行檢查，然而OCTA需要更長的固視時間，鎮靜下檢查多無法獲得滿意的結果。所以該類設備主要適用于3歲以上具有良好固視和配合能力的兒童。
1.檢查前準備
檢查前準備同OCT檢查。示教患者放松坐在設備前，下頜放置在下頜托上，額頭向前緊靠額靠，調整頜托高度，使患者外眥高度位于眼位標志線水平，囑咐患者注視設備鏡頭內部固視光標或外固視光標。
2.操作規范
調整目標屈光度數，掃描頭對準患者瞳孔中心，然后逐漸推進，直至顯示屏上出現清晰的眼底圖像，調節眼底圖像至最清晰（包括邊緣）。
對焦方式可選擇自動對焦或手動對焦調節，虹膜對焦、瞳孔位置、眼底圖像對焦以及OCT影像居中。如果掃描框覆蓋的眼底范圍與臨床所需檢查的部位不一致，可以通過調整將所需要檢查的部位放置到掃描框內。
確保掃描的視網膜光帶清晰，位居顯示屏觀察窗的中間位置，信號強度高，亮度均勻。根據患者眼底病灶位置和范圍，選擇合理的掃描模式進行掃描，必要時檢查者需要與主診醫生確認患者的可疑診斷以確定掃描模式，從而保證相對精準而全面地獲得有助于疾病診療的病灶參數和指標（圖1-3-2）。
圖1-3-2 常見OCTA報告呈現模式
報告上方為患者個人信息、拍攝模式、圖片信號強度、眼別等基本信息，下方根據不同病種的不同觀察需要，選擇重點層次的en face/B scan模式圖進行展示，本例中依次呈現了淺層血管復合體、深層血管復合體、視網膜無血管層、脈絡膜毛細血管層、視網膜層Angio、視網膜層-結構投射圖6種en face模式圖及2張B scan（有無血流信號展示）模式圖。
部分OCTA設備擁有自動眼球跟蹤功能，以幫助減少OCTA特定的移動性偽影。開啟此功能時患者在掃描期間可正常眨眼，然而，值得注意的是，如果患者的固視穩定性不佳，開啟自動眼球跟蹤功能可能導致掃描時間明顯延長。這可能不僅影響流程效率，還可能增加患者的不適。因此，在實際的臨床應用中，檢查者需要根據患者的具體狀況（如固視能力、掃描區域的重要性等）權衡是否開啟此功能。
3.檢查后宣教和注意事項
散瞳后患者會存在視近模糊，予以解釋安撫。兒童受試者進行OCTA檢查，常會因配合情況，需要重復檢測。須和患兒父母解釋說明。
【常見兒童眼底病OCTA示例】
（圖1-3-3）
圖1-3-3 不同疾病的OCTA影像
A.正常黃斑中心凹無血管區（foveal avascular zone，FAZ）；B.黃斑中心凹見異常血管穿過；C.黃斑發育不良（眼白化病）：黃斑部無FAZ，無黃斑結構形成；D.脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）；E.家族性滲出性玻璃體視網膜病變：OCTA見視網膜血管走行僵直、血管分支增多，可見顳側周邊存在無血管區；F.黃斑前膜：OCTA淺層血管復合體en face圖可見黃斑拱環破壞，黃斑中心凹周邊血管受前膜牽拉走行異常，中心凹結構消失；G.睫狀視網膜動脈阻塞：OCTA視網膜層en face圖見視盤顳側橫橢圓形約2PD大小的視網膜毛細血管信號減低區（星號示），B scan圖見對應區域內層視網膜萎縮變薄（箭頭示），無血流信號；H.Leber遺傳性視神經病變：OCTA放射狀毛細血管網en face圖見視盤顳側毛細血管網密度較上、下、鼻側顯著降低，B scan圖見視盤顳側神經纖維層變薄；I.兒童CNV：上圖為患者首診時脈絡膜新生血管的OCTA圖像，B scan圖見病灶豐富的血流信號及病灶周邊視網膜水腫，en face圖見新生血管呈毛線團狀；下圖為患眼經玻璃體腔抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療后的復查OCTA圖像，B scan圖較治療前血流信號減少、病灶周圍視網膜水腫消退，en face圖見新生血管團中細小血管分支退化，僅殘留成熟度高的大血管，提示病灶活動性降低。
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