第二節(jié) 兒童相干光斷層成像
【概述】
相干光斷層成像（optical coherence tomography，OCT）是一種實時、高分辨率、高速率的活體、非接觸、非侵入的三維斷層成像技術(shù)。OCT是基于低相干光干涉原理，探測生物組織中不同深度的反射或者散射信號，掃描時對生物結(jié)構(gòu)進行三維重建，其分辨率可達幾微米，分辨效果接近組織病理切片水平。
對于兒童眼底疾病的診斷和管理而言，OCT提供了一種精準直觀的方式。由于其非侵入性，檢查過程相對容易進行，甚至在年幼的兒童身上也能實施，這對于解決兒童缺乏主觀能動性和配合性的問題至關(guān)重要。OCT能提供詳盡的層面信息，有助于醫(yī)生更準確地診斷和評估疾病狀態(tài)，從而制訂更個性化的治療方案。
1991年，美國麻省理工學院Huang等首次利用OCT對離體人視網(wǎng)膜和視盤進行了觀察并報道了OCT技術(shù)。該技術(shù)自問世以來，幾經(jīng)革新，經(jīng)歷了時域OCT（time domain，TD-OCT）、頻域OCT（spectral domain OCT，SD-OCT）、掃頻OCT（swept source OCT，SS-OCT）幾次更新迭代。目前，SS-OCT普遍的成像速度為100～200kHz，最高可達400kHz，線掃描長度可在2～26mm之間，三維成像范圍在（3mm × 3mm）～（26mm × 21mm）不等。
【OCT和OCT血管成像性能及作用】
OCT與OCT血管成像（OCT angiography，OCTA）作為全新的眼底視網(wǎng)膜檢查工具，無創(chuàng)、高分辨、高速率，OCTA相對于熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA），不需要注射造影劑，無絕對禁忌證，尤其適合于兒童、孕婦、哺乳期婦女或?qū)υ煊皠┻^敏的患者。兩者聯(lián)合不僅能實現(xiàn)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜形態(tài)學的精密采集（圖1-2-1），還能以快捷、無創(chuàng)的三維分層瀏覽視網(wǎng)膜血管層次，定性、定量分析視盤、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的血管參數(shù)。近年來被迅速且廣泛地應(yīng)用于各級醫(yī)院臨床診療。
圖1-2-1 正常OCT視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜斷層
隨著遺傳基因測序技術(shù)和基因治療領(lǐng)域的飛速進展，兒童眼底疾病——尤其是遺傳性視網(wǎng)膜病變、黃斑病變以及黃斑發(fā)育不良等問題——現(xiàn)已有了潛在的治療方案。這無疑對其臨床診斷設(shè)定了更高的標準，使得OCT成為不可或缺且日益重要的檢查工具。然而，現(xiàn)階段國內(nèi)OCT檢查主要適用于3歲以上、具備良好固視和配合能力的兒童和成人，因為檢查通常需要患者能坐穩(wěn)并具有穩(wěn)定的固視能力，特別是在進行OCTA（optical coherence tomography angiography，相干光層析血管成像術(shù)）時。
根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，對于1歲以下的嬰幼兒，可考慮使用水合氯醛進行鎮(zhèn)靜，然后采用側(cè)臥位進行檢查（圖1-2-2）。盡管這種方法耗時較長，但通常能獲得滿意的成像效果。然而，對于2～3歲的幼兒，由于鎮(zhèn)靜效果可能不盡理想，可能會面臨需要多次鎮(zhèn)靜和成像質(zhì)量不佳的問題，但大多數(shù)情況下仍能獲取有助于診斷和治療的有效圖像。值得一提的是，目前國內(nèi)外已有多個研究團隊正在研發(fā)手持或臥位狀態(tài)下使用的OCT設(shè)備。這些創(chuàng)新有望在不遠的將來為嬰幼兒眼底檢查提供更加廣泛和便捷的應(yīng)用。
圖1-2-2 不同年齡嬰幼兒鎮(zhèn)靜側(cè)臥位OCT檢查
A、B.不同嬰幼兒鎮(zhèn)靜側(cè)臥位OCT檢查（Cirrus HD-OCT 5000）；C、D.適用于兒童檢查的改良下頜托（VG200I）。
【檢查方法】
1.檢查前準備
OCT檢查對瞳孔大小和屈光介質(zhì)透明度有明確要求，最小瞳孔須達到2mm。在檢查前，醫(yī)師需要評估患者這些方面的適應(yīng)性，并根據(jù)眼底病變制訂散瞳方案。一般來說，應(yīng)提前30分鐘使用復方托吡卡胺點眼散瞳，每10分鐘一次，至少3次。
對于需要鎮(zhèn)靜的嬰幼兒，除了要評估全身狀況和排除藥物禁忌或過敏，還須先進行散瞳。家屬需要協(xié)助保持患兒側(cè)臥和頭部穩(wěn)定以確保成像質(zhì)量。對于有特殊風險如易引發(fā)缺血、缺氧或窒息風險的患兒，或有近期手術(shù)史、矯正胎齡小或體重低的早產(chǎn)兒時，必須確保所有急救設(shè)備就緒，必要時請麻醉師床旁監(jiān)護。
2.操作規(guī)范
根據(jù)患者眼底病變的位置和范圍，選擇適當?shù)腛CT掃描模式。如有疑問，檢查者應(yīng)與主診醫(yī)生溝通以明確可疑診斷，確保掃描結(jié)果精準而全面，有助于進一步診療決策。
3.檢查后宣教和注意事項
散瞳后，患者會出現(xiàn)近視模糊，須對此進行解釋并安撫患者。對于經(jīng)鎮(zhèn)靜檢查的嬰幼兒，檢查結(jié)束后必須留院觀察，直至完全清醒和經(jīng)過評估后方可離院。與家長明確溝通好各項注意事項。
【不同年齡段正常OCT檢查及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜斷層成像示例】
黃斑區(qū)的成熟一般在出生后約4個月完成。值得注意的是，新生兒的黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)與成人存在顯著差異。具體來說，黃斑的中心區(qū)域常常會有不同程度的內(nèi)層細胞殘留，而外層的光感受器細胞層則尚未完全發(fā)育。因此，在不同年齡段的兒童群體中，OCT檢查顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的分層數(shù)量和反射性各有不同（圖1-2-3）。了解此規(guī)律有助于醫(yī)生更準確地解讀檢查結(jié)果，從而更有效地進行診斷和治療。
圖1-2-3 不同年齡黃斑區(qū)OCT視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜斷層成像
A.正常成人黃斑區(qū)OCT視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜斷層成像對照圖，可見中心凹處無內(nèi)層視網(wǎng)膜，外核層增寬，外界膜、橢圓體帶、外節(jié)、嵌合體帶反射光滑清晰；B.男童，足月新生兒，42周+5，OCT示左眼黃斑中心凹處內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層、外叢狀層反射，外核層較薄，尚未見外界膜、橢圓體帶、嵌合體帶反射；C.男童，2月齡，OCT示右眼黃斑中心凹處內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層、外叢狀層反射，外核層較薄，外界膜、橢圓體帶、外節(jié)至嵌合體帶反射均不可見；D.男童，4月齡，OCT示左眼黃斑中心凹處內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層、外叢狀層反射，外核層增寬，外界膜、橢圓體帶、外節(jié)反射可見，嵌合體帶欠清晰；E.男童，8月齡，OCT示左眼黃斑中心凹處內(nèi)層視網(wǎng)膜消失，見外核層增寬，外界膜、橢圓體帶、外節(jié)、嵌合體帶反射清晰，與成人相似；F.男童，3歲，OCT示左眼黃斑微結(jié)構(gòu)與成人一致。
【常見兒童黃斑病變的OCT影像示例】
（圖1-2-4）
圖1-2-4 兒童不同黃斑疾病OCT影像表現(xiàn)
A.男童，8歲，左眼繼發(fā)性黃斑前膜；OCT示左眼黃斑前增殖膜呈高反射，牽拉中心凹結(jié)構(gòu)變淺、變平；B.女童，8歲，左眼黃斑裂孔，OCT示左眼黃斑區(qū)全層缺損，孔周視網(wǎng)膜層間可見囊腔，視網(wǎng)膜前可見高反射致密增殖膜；C.男童，6歲，雙眼先天性視網(wǎng)膜劈裂癥；OCT示左眼以內(nèi)核層為主的視網(wǎng)膜層間劈裂，累及外核層；D.男童，8歲，雙眼Stargardt病，OCT示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外層萎縮變薄，伴色素增殖；E.男童，11歲，左眼視網(wǎng)膜與視網(wǎng)膜色素上皮聯(lián)合錯構(gòu)瘤（combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium，CHRRPE），OCT示左眼視網(wǎng)膜厚度增加、結(jié)構(gòu)紊亂伴視網(wǎng)膜色素上皮細胞增殖；F.女童，9歲，右眼視錐細胞營養(yǎng)不良，OCT示右眼黃斑中心凹處節(jié)細胞層、內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層（黃斑發(fā)育不良）、外叢狀層殘留，外界膜、橢圓體帶、外節(jié)結(jié)構(gòu)模糊；G.男童，2歲，白化病患者，OCT示左眼后極部視網(wǎng)膜未見黃斑結(jié)構(gòu)形成；H.男童，1月齡，右眼黃斑中心凹出血，OCT示右眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血，呈均勻中反射。
參考文獻
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