第二節 辨析互聯網醫療的基礎術語

一 互聯網醫療、遠程醫療與線上就醫

本書把患者通過互聯網在線問診、咨詢和開藥統稱為“線上就醫”，而與之相對應的一個重要概念為遠程醫療（Telemedicine）。遠程醫療這一概念目前在不同學科中廣泛應用，尚未形成統一的定義。根據世界衛生組織的梳理，遠程醫療包含四個元素：以提供臨床輔助為目的；使用信息通信技術；幫助患者突破地理距離，向外地醫生問診；服務的目標為提升人群健康（World Health Organization，2010）。在服務形式上，遠程醫療可分為同步遠程醫療（Synchronous Telemedicine）和異步遠程醫療（Asynchronous Telemedicine）。前者是指通過即時聊天、電話、視頻會話等方式，為患者提供實時的服務，主要用于急診和精神心理等科室；后者則是指通過加密信息傳輸文本、音頻和圖片，等待醫生進行分析和答復，主要用于皮膚科服務和健康監測等（Elliott and Yopes，2019）。

在中國，由于互聯網經濟的興起和政府的支持，“互聯網醫療”這一概念受到了更為廣泛的關注。孟群等（2016）將互聯網醫療歸納為“以互聯網為載體、以信息技術為手段，與傳統醫療健康服務深度融合而形成的一種新型醫療健康服務業態的總稱”。由此可知，國內所稱的“互聯網醫療”實際上是遠程醫療在中國行業發展背景下的一種應用形式。在現階段，互聯網醫療包括在線問診與健康咨詢、網上預約掛號、醫療檢測結果在線傳輸、電子病歷與電子處方、線上藥品銷售、線上醫療費用結算、線上醫療評價，甚至基于互聯網大數據的居民醫療保險（朱勁松，2016）。

本書使用的是來自好大夫在線平臺的在線問診交易訂單數據。從理論分類來看，該平臺提供的在線問診服務是一種互聯網醫療服務，在國際文獻中被稱為“直接面向消費者的遠程醫療（Direct-to-consumer Telemedicine）”[1]；從現實應用來看，在線問診是近年來中國患者線上就醫的重要實現途徑。因此，平臺的在線問診交易訂單數據能較好地反映患者線上就醫的行為特征。

二 就醫需求

根據經濟學的基本定義，患者就醫需求是指在一定時期內，患者面對可能的各種價格水平，愿意且能夠獲取的醫療服務量。在實證分析中，本研究結合Amaral-Garcia et al.（2019）的分析思路，以患者就醫需求量的變化來反映患者就醫需求的變化。

關于就醫需求，社會學和經濟學提供了基于不同視角的分析框架。社會學家R.M.Andersen最早為研究患者醫療服務使用的影響因素提供了相對完善的框架。Andersen（1968）將患者就醫需求的影響因素歸納為傾向性特征（Predisposing Characteristic）、能力資源（Enabling Resources）和醫療需要（Healthcare Needs）三類。傾向性特征主要包括人口因素、社會結構、健康信念；能力資源主要包括可及的醫療資源、就醫的交通時間與等待時間、醫療保險和個人收入等；醫療需要則主要指個體對自身健康的體驗和判斷，可能是家戶使用醫療服務最重要的影響因素。經濟學家則基于家庭效用最大化的模型分析，研究就醫需求及其影響因素。Acton（1973）、Holtmann（1972）等研究將醫療服務作為一種商品納入效用函數，從而分析政策變量、人口社會學因素對醫療需求產生的影響。Grossman（1972）則從健康人力資本的視角建立模型，分析了年齡、工資率、受教育程度等因素對醫療需求的影響。后續一系列研究對Grossman（1972）進行了修改和拓展，分析了醫療保險、供給變化等多種因素對患者就醫需求可能產生的影響。

患者在互聯網上的就醫需求可能與線下就醫需求有一定共性但也有差異。從共性來看，Andersen模型所涉及的傾向性特征、能力資源和醫療需要不僅可以解釋患者對線下醫療服務的使用，也可用于解釋患者對線上醫療服務的使用；經濟學文獻所討論的人口社會學因素、個體健康狀況、個體經濟因素、醫療保障和供方因素都可能對患者線上就醫需求產生影響。從差異來看，線上就醫的應用范圍和就醫流程不同于線下，因而相關因素對線上和線下醫療服務需求的具體影響方式可能存在差異。這種差異體現在兩個方面。第一，相關因素對患者線上就醫需求的廣延邊際（Extensive Margin）產生影響，即影響到患者是否使用線上就醫。由于此前患者已經習慣于線下就醫，而線上就醫是新興的服務模式，一些影響因素會使得患者從線下就醫轉變到線上就醫。從理論上講，促使患者選擇線上醫療服務的影響因素和促使患者選擇線下醫療服務的影響因素，兩者之間存在一定差異。第二，相關因素對患者線上就醫需求的集約邊際（Intensive Margin）產生影響，即影響到患者線上就醫服務量和對服務提供者的選擇。由于互聯網的特殊性，一些在線下就醫需求中不被重視的因素，可能會在線上就醫需求中起到較大的作用。當患者在互聯網平臺上就醫時，他們的選擇范圍從特定一兩家醫療機構的醫生擴大到全國范圍的醫生，而平臺上已有的評分和用戶反饋也讓患者所掌握的信息更加充分，例如，醫生聲譽、口碑和服務質量等在線下難以被患者了解的供方信息，在平臺上相對容易獲取。

同時，患者線上與線下就醫需求影響因素的異同，也可能取決于線上就醫和線下就醫之間的關系。如果線上就醫與線下就醫呈現較強的替代性，那么兩者影響因素之間的差異可能更大；而如果兩者呈現較強的互補性，則兩者影響因素之間的共性可能更大。目前，關于患者線上就醫與線下就醫之間是替代還是互補關系暫時沒有定論。事實上，線上就醫與線下就醫之間的關系很可能取決于患者使用互聯網服務的具體目的。基于成本效益的評估來看，一些科室的患者使用遠程醫療獲得的服務與線下獲得的服務幾乎是等效的，因而此時線上就醫可以在一定程度上替代線下就醫；但對另一些科室，線上就醫可能只是服務于線下就醫。例如，對于皮膚科、內科的一些患者，其在線上就醫獲得的健康信息和醫學建議可以滿足健康需求，因而線上就醫在此時可以替代線下就醫（Shigekawa et al.，2018）。但是，對于骨外科的患者，其在線上就醫更可能獲得的是線下就醫指導和診后管理，則線上就醫在此時與線下就醫呈現較強的互補性。同時，從整個醫療服務體系來看，線上就醫只是“互聯網+醫療”服務模式的一個組成部分，完整的“互聯網+醫療”服務模式要求互聯網醫療與線下醫療服務相綜合、患者線上就醫與線下就醫相結合（朱勁松，2016）。因此，本書在分析過程中，將會根據具體的場景和設定，來理解線上就醫與線下就醫之間的關系。