第二節 DRG的發展簡介

DRG 的國際發展簡介

DRG系統最早由耶魯大學Robert B.Fetter及其團隊于20世紀60年代研發，最初用于監管醫療機構服務質量和利用效率。20世紀70年代末，美國新澤西州將DRG用于支付制度試點改革（DRG prospective payment system，DRG-PPS），并在取得良好成效的基礎上，于1982年被用于美國老年醫療保險和救助體系（medicare&medicaid services）的付費方式中。DRG-PPS實施后，美國老年醫療保險在控制醫療住院費用過快增長方面取得了一定成效。此后，陸續被澳大利亞、歐洲，及亞洲部分地區引入，在世界范圍內廣泛應用。

DRG在國際的推廣和應用，分為兩類：一類是部分國家或地區將研制優化和使用成熟的他國版本引入后進行本土化，轉化為符合本國或地區衛生服務體系需求和特定疾病譜的病組系統，具有代表性的為澳大利亞、德國等；另一類則以DRG的核心思想為基礎，創建綜合考慮醫療結構、過程和結果相關指標的病例組合體系，如英國的衛生資源分組法（healthcare resource groups，HRG）。

DRG 在國內的研發和發展

北京是我國第一個成功開發并系統應用DRG的地區。早在20世紀80年代末，北京市就成立了醫院管理研究所，研究所在全國率先開展以北京10所大型綜合醫院為研究對象的DRG研究，該研究耗時4年多，并收錄形成《DRG在北京地區醫院管理可行性研究論文集》。當時，由于我國住院病案首頁制度尚不完善、信息技術尚不發達，缺少開展DRG分組方案所需的電子化病案數據，因此未能開發出分組系統，但此次的嘗試為未來DRG在我國的發展奠定了重要的工作基礎。

21世紀初，覆蓋我國全民的社會醫療保障制度的建立，從需求角度呼喚科學的付費管理方法出臺。在市政府各有關部門的大力支持下，北京市重啟DRG-PPS研究工作，由北京醫院管理研究所的老一代研究者與中青年專家聯手組成DRG-PPS課題組。課題組細致研究了美國AP-DRG和澳大利亞AR-DRG的分組原理和方法，采用北京市12家大型醫院的70萬份病歷首頁信息，初步開展對DRG分組器的模仿和驗證工作。在此期間，北京市各級各類醫療機構的醫院信息系統快速發展，住院病案首頁報告采集制度也逐步完善。2006年，北京市衛生局聯合北京市人力資源和社會保障局、北京市發展與改革委員會、北京市財政局共同建立了DRG-PPS項目政府聯席會議制度，設置DRGPPS項目推進工作辦公室，負責組織管理北京市DRG-PPS的研究和應用工作。同年，DRG-PPS項目組完成了北京地區病案首頁信息的標準化工作，對病案首頁相關變量進行了標準化定義，根據病例組合“最小數據集”的原則開發了病案首頁的附頁；完成了國際疾病分類編碼 ICD-9和 ICD-10北京臨床版的開發。至此，DRG系統開發所需數據問題得以解決。

2008年底，BJ-DRG分組方案研發成功并被開展應用，中國DRG研究完成了從借鑒國際經驗到本土化的蛻變。2014年，國家衛生計生委醫政醫管局在BJ-DRG基礎上等效建立了CN-DRG，為持續維護CN-DRG分組方案，提高DRG基礎數據質量，加強CN-DRG推廣和應用，2015年，國家衛生計生委醫政醫管局委托北京市公共衛生信息中心承擔國家DRG質控中心職能。國家DRG質控中心開發了省級DRG住院醫療服務績效評價平臺（試用版），并無償提供給協作組各省（區、市）衛生計生委使用，在32個省（自治區、直轄市）開展了DRG經驗交流和業務培訓，為推進DRG在中國的應用與發展打下了堅實的基礎。

隨著DRG在醫療服務管理和醫保付費中應用的逐漸普及，國內相繼出現了不同團隊研發的多個分組系統，包括：原國家衛生計生委財務司委托原國家衛生計生委衛生發展研究中心研發的C-DRG；上海申康醫院發展中心利用市級醫院臨床信息共享項目研發的申康版DRG；國家衛生健康委基層衛生健康司應用于7省18市縣新農合和城鄉居民支付和管理的CR-DRG。

2018年，國家醫療保障局統籌DRG付費改革，于2019年成立了DRG付費國家試點技術指導組。DRG付費國家試點技術指導組在BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG和CR-DRG基礎上形成了CHS-DRG，并將其應用于全國30個試點城市的模型運行和實際付費。

DRG在國內的應用

DRG分組過程是把不同的病例按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則進行分類，所以，DRG的分組過程實際上是病例的“標準化”過程，經過DRG分組后，同一個DRG中的病例具有良好的可比性，可以對不同服務提供者的服務績效進行比較。因此，DRG在國內主要應用于醫療服務績效評價和醫保付費管理兩方面。

2008年，北京市以BJ-DRG為基礎開發了一套住院醫療服務績效評價指標體系，包括能力、效率和醫療安全3個維度，用于北京市二級及以上公立醫院績效評價。2010年，北京市衛生局在全國醫管工作會議上介紹了應用BJ-DRG評價醫院的經驗，受到衛生部領導及全國同行的廣泛關注。從2011年9月開始，衛生部醫管司在6大城市先后組織培訓，推廣北京市DRG的管理經驗，聽眾覆蓋全國32個省（區、市）的800多家三級甲等醫院，同年，北京開始采用這套評價指標體系開展北京地區的臨床重點專科評價。

2015年，國家衛生計生委按照全國臨床重點專科中期評估和審核驗收的目標醫院要求，應用CN-DRG分組方案對全國各省（區、市）90家醫院上報的2010年和2013年住院病案首頁信息進行了分組和績效分析，從醫療服務能力、醫療服務效率、醫療安全三個維度對14個臨床重點專科醫院的發展現狀進行評價。

2016年起，國家衛生計生委采用醫院質量監測系統（hospital quality monitoring system，HQMS）中700余家醫療機構的住院病案首頁數據，基于CN-DRG的醫療服務績效分析評價方法，對各醫院的診療服務范圍、收治病例的技術難度、醫療服務效率、醫療服務安全和質量等方面進行了評價，每年的評價結果均收錄于《國家醫療服務與質量安全報告》并出版。

2019年，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）和國家衛生健康委《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》（國衛辦醫發〔2019〕23號），均將DRG評價指標體系中“低風險組病例死亡率”，針對績效評價部分的考核指標使用病例組合指數（case mix index，CMI）進行了調整。

在醫療付費管理方面，2011年，北京市人力資源和社會保障局在全國率先啟動了DRG付費試點工作，試點覆蓋6家三級綜合醫院，涉及BJ-DRG的108個DRG組病種組的本市參保人員，按照2010年北京市三級綜合醫院診治同一病種分組醫保患者的次均費用按月預付。2013年，北京市衛生局在平谷區啟動了新農合綜合付費方式改革試點，收到了良好的效果，實現了醫院收入不減、患者負擔減輕、醫保基金可控的多方共贏的目標。同年，云南省楚雄州祿豐縣開展了“農村版”DRG預付費試點。2015年，云南省玉溪市以第三人民醫院為試點，以CN-DRG為基礎，也開展了DRG付費方式改革，并完善了相應的監管制度和考核制度，取消了總額控制和次均控制。

2017年6月，廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市、福建省三明市，以及福建省醫科大學附屬協和醫院、福州市第一醫院和廈門市第一醫院，一共3個城市的公立醫院和3個省市級醫院宣布同步開展以國家衛計委衛生發展研究中心的C-DRG收付費系統為基礎的試點工作。

2017年，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）要求推進疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，探索建立DRG付費體系。2018年12月，國家醫療保障局辦公室下發《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（醫保辦發〔2018〕23號），要求各省積極推動和參與DRG付費國家試點工作，推薦1～2個城市作為國家試點候選城市。2019年6月，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合印發《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保辦發〔2019〕34號）確定30個城市作為DRG付費國家試點城市，并明確按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。試點三年期間，國家醫保局成立了DRG技術指導組，在BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG和CR-DRG基礎上形成CHSDRG，并發布了相關技術規范和分組方案；與中華醫學會聯合開展了ADRG臨床論證工作；完成了試點城市DRG試點的評估工作。

除以上兩方面，在我國，DRG還被應用于醫院評審、醫院精細化管理等工作，云南、湖北等省份先后引入基于CN-DRG的評價指標，將其用于本省的醫院等級評審、醫院日常監管。原廣東省衛生計生委以CN-DRG為基礎，加強了病案編碼人員培訓、住院病案首頁直報要求和數據質控，并將醫院質量安全指標和DRG相關指標結合，開展基于數據的精細化管理。

2014年，北京市醫管局運用DRG績效評價指標進行22家市屬醫院的績效考核，除住院績效評價指標體系的指標外，還創新地將DRG組有效占比、住院病案質量作為考核指標納入，考核結果與醫院院長考核結果掛鉤。

2021年10月，國家衛生健康委印發《三級醫院評審標準（2020版）》（國衛醫發〔2020〕26號），評審標準共3個部分101節，設置448條標準和監測指標，在第二部分“醫療服務能力與質量安全監測數據部分”中，將DRG評價作為“醫療服務能力”評價的重要內容，評價指標包括DRG組數、CMI、DRG時間指數、DRG費用指數，將低風險組患者住院死亡率作為“醫療質量指標”之一。

（陳　吟、付婷輝、郭默寧）